S 2. — LE POLYADÉNOME EN NAPPE

À peu près aussi rare que le polyadénome brünnérien est dans l'estomac le polyadénome en nappe. C’est à Ménétrier ({) surtout qu'il doit d’être connu malgré la mention qu’en avaient fait avant lui Andral et Cruveilher.

Ici la lésion se distingue par son aspect macroscopique et par ses dimensions; la surface muqueuse de l'estomac est largement infiltrée par le processus adénomateux ; des plaques continues longues et larges de 10 à 12 centimètres, jsont en relief notable faisant quelquefois une telle saillie dans la cavité stomacale, que celle-ci est notablement diminuée de capacité. La muqueuse est rouge, irritée, enflammée; quant à l'aspect morphologique du néoplasme, 1l alt lantôt par la juxtaposition d’une série de lames foliacées parallèles en crêtes ou sillons, la partie appelée feuillet de lestomac des ruminants; lantôt, par ses bosselures mamelonnées larges, limitées par des scissures sinueuses peu profondes, il fait songer aux circonvolutions de l’encéphale. Dans les deux cas, un examen plus minutieux montre que chacune de ces saillies volumineuses est constituée par une infinité de saillies minuscules fortement serrées les unes à côté desautres.

Ces plaques si étendues en largeur n’ont pas en pro-

(1) Ménétrier, Les polyadénomes, rapports avec le cancer de l'estomas. Arch, de physiol., 1888, page 44. Cf. ses obs. IV et V.

fondeur une extension considérable; si elles sont plus

épaisses que la muqueuse saine qui les environne, c’est uniquement aux dépens de leur couche superficielle et non par pénétration dans l'épaisseur de la paroi. La musculeuse stomacale en reste séparée par une sous-murqueuse lâche non modifiée, qui permet la mobilité réciproque des deux zones. Elle-même n’est point atteinte, non plus que la séreuse. L'étude anatomo -pathologique du polyadénome en nappe nous présente des lésions bien différentes de celles que nous avons vues pour le polyadénome brünnérien. Pour le détail de cette étude, nous renvoyons au chapitre ultérieur consacré à l'anatomie pathologique du polyadénome polypeux ; en effet, ce sont les mêmes lésions essentielles. Les éléments néoplasiques, au lieu de se grouper par pelits nodules, se sont seulement accolés les uns aux autres sur une surface considérable sans laisser d'espace de muqueuse saine. Nous retiendrons seulement 1ei les points suivants : l'élément du polyadénome en nappe est la couche glandulaire hypertrophiée avec multiplication des culs-de sac ; ces éléments restent localisés dans la portion de muqueuse qui est sus-jacente à la muscularis mucosæ, ils ne prennent pas l'aspect de glandes en grappes: au contraire ils s’étirent en longs tubes droits rigides, de même aspect d’un bout à l’autre, et qui ont de cinq à six fois leur longueur normale. — Nous ne reviendrons pas ici sur les obscurités de la pathogénie, les cas cités par Ménétrier comportaient des lésions de gastrite chronique qu'il faut peut-être mettre en cause. Mêmes incertitudes pour l'influence clinique de ces Lumeurs : « notre malade n'avait présenté aucun symptôme indiquant un trouble quelconque des fonctions de l'estomac »....; « à Pautopsie on s'attendait à trouver une cirrhose hépatique classi-

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que; mais contre loule attente ces lésions principales portaient sur l'appareil digestif » (1).— Inutile, dans ces conditions, de dire que la thérapeutique n’a rien À voir au polyadénome en nappe. L'évolution ultérieure du polyadénome en nappe n’est pas connue, il ne paraît pas que rien dans sa structure puisse faire penser à une dégénérescence cancéreuse, il ne présente aucune tendance à l'ulcération et cette complication redoutable du polyadé-

nome brünnérien — la perforation de lestomac, — est

inconnue dans le polyadénome en nappe. / S 3. — L’ADÉNOME POLYPEUX ISOLÉ

La répartition des éléments adénomateux, au lieu de se faire 2n surface, donnant le polyadénome en nappe, peut se faire en volume et constituer une masse généralement arrondie saillant dans l'intérieur de la cavité stomacale, plus ou moins pédiculée. Cette masse polypeuse sera en général unique, isolée de toute autre manifestation néoplasique de même genre.'Il résulte de ces conditions morphologiques des conséquences suffisantes pour que nous donnions à l’adénome polypeux isolé une individualité distincte de celle du polyadénome polypeux mulüple. « Le véritable polype glandulaire se présente sous l'aspect d'une tumeur volumineuse, solitaire, pédiculée. I semble résulter d’un bourgeonnement excessif de la couche glandulaire... La tumeur s'insère sur la muqueuse par un pédicule en général assez large, soit près des orifices de l'estomac, soit sur toute autre région de l'or-

(1) Ménétrier, loco cilato, passim.

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gane,;, de plus, elle présente une certaine mobilité... on les désigne en général sous le nom d'adéno-papiltonte "(Li

Son volume peut atteindre 5 centimètres sur 3 (Cornil),

célui d’une tête de fœtus à terme {Chaput) ; un des polypes

conservé au musée Dupuytren avait 10 centimètres de long ; il avait partiellement traversé le pylore, dans lequel il s'était étranglé.

La tumeur présente à sa surface des papilles filformes en saillie, — cen'estpas un caractère constant, — et la pièce enlevée par Chaput présentait une coque dure, résistante, conjonctive. Sur les coupes, l'aspect est lardacé, le tissu est gris rosé, absolument sec. Au niveau de la base d'implantation de la tumeur la parot stornacale subit une réaction hypertrophiante qui porte surtout sur la musculeuse et peut lui donner une épaisseur surpassant un centimètre.

La structure histologique diffère aussi peu de celle du polyadénome en nappe que Son aspect macroscopique en diffère plus. Les formations glandulaires offrent l'aspect et la structure des glandes pyloriques, la membrane basale est nette et distincte. Les canaux glandulaires sont séparés par des tractus conjonctifs qui se rattachent à un noyau plus compact qui sert de support aux formations adénomateuses.

De la base du pédicule on voit s'élever dans le noyau fibreux les faisceaux de la muscularis mucosæ isolés el dissociés. Le stroma présente des traces évidentes d'un processus inflammatoire avec endopériartérite el amas leucocytaires limités. La présence de ces tumeurs peut

(1) J. Bret, Contribution à l'étude du polyadénome... (Arch. gén. méd., 1903.)

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être parfaitement cachée au point de vue symptomatique, mais il arrive, plus fréquemment que pour les formations déjà étudiées, qu’elle détermine un ensemble symptomatique dont l’autopsie ou l'opération vient donner la clef, car le diagnostic intra vilam ou tout au moins préopératoire est encore illusoire. Les troubles observés se déduisent des condilions mécaniques créées par la tumeur bien plus que sa nature ne les explique : douleurs épigastriques par liraillement; perception d'une tumeur dans la région stomacale à l'occasion d’un examen systémalique du ventre, phénomènes d’obstruction pylorique quand la tumeur à long pédicule vient faire clapet sur cet oritice ou même s'engage à travers lui dans le duodénum Mais outre que ces signes ne sont pas rapportés à leur cause, ils sont exceptionnels, et le plus souvent l'histoire clinique se réduit à cette-brève formule de l'une des observations : « Du côté de l'estomac : rien ! » - Nous ne connaissons que quelques cas où un traitement opératoire ail été dirigé contre des polypes glandulaires,.ce sont : celui de Chaput (1) : gastrotomie suivie d’un résullal parfait; celui de Lange (2) par gastrectomie; celui de Hartmann, également avec succès (cités par Tuffier êr Chirurgie de l'estomac). Ces succès sont de nature à encourager à tenir une conduite analogue dans les cas où, pour une raison ou pour une autre, elle paraîtrait indiquée.

(1) Chaput, Bulletin de la Soc. anat., 1895.

(2) Lange, New-York medical Journal, 1893.

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