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On voit donc qu’il convient de modifier la physiologie pathologique du pouls lent ictérique, établie sur les observations et l’argumentation de Bard : toutes les preuves cliniques ont été contestées, puis réfutées. Quant aux graphiques de Bard et de Corbel, un examen attentif prouve qu’ils désignent une bradycardie vraie, probablement totale.

Pendant l’exposé des observations de Lian et Lyon- Caen, nous avons pris soin de faire ressortir tous les arguments cliniques exprimant une bradycardie vraie, en même temps que nous montrions la valeur irréfutable des graphiques pour établir cette démonstration.

Toutes les observations signalaient des bruits du cœur, bien frappés, et aussi le nombre équivalent des contractions cardiaques et des pulsations radiales : jamais on n’a pu constater l’existence de systoles en écho. Corbel était d’ailleurs arrivé à la même conclu- Sion.

De plus, si on examine à nouveau les graphiques que nous avons reproduits (observ. XIIT, fig. r ; observ. XIV, fig. 2 et 3; observ. XV, fig. 4 ; observ. XVE, fig: 5), on constate que chaque contraction cardiaque est bien nette, bien indépendante et qu’il n'existe pas d’ébauche de contraction faisant couple avec la première. Le ralentissement du rythme porte sur les contractions cardiaques et les pulsations artérielles ; les battements cardiaques sont en même nombre que les battements à la radiale et aussi régulièrement espacés.

Il ne s’agit donc pas d’un rythme couplé, mais bien

d’une bradycardie vraie.

Da

Gette notion est encore confirmée par l’analyse du pouls veineux jugulaire, où l’on peut constater qu’à chaque contraction cardiaque correspondent les trois soulèvements normaux de la veine jugulaire; a, prosystolique dù à la contraction auriculaire; s, correspondant au début de la systole ventriculaire; v, télésystolique ou protodiastolique, traduisant dans sa partie télésystique la réplétion de l'oreillette, dans sa partie protodiastolique, le soulèvement brusque de la cloison auriculo-ventriculaire.

Et l'existence de ces trois soulèvements physiologiques normaux, non seulement traduit une bradycardie vraie, mais elle permet d'affirmer qu’il s’agit d’une bradycardie totale, portant à la fois sur toutes les parties du cœur, les oreillettes et les ventricules.

Et, en effet, s’il s'agissait d’une bradycardie par dissociation auriculo-ventriculaire, s’il se produisait une -contraction de l'oreillette ne se propageant pas au ventricule, elle se traduirait par un soulèvement supplémentaire de la veine jugulaire : un graphique du pouls veineux jugulaire, avec ses trois soulèvements normaux, implique une contraction cardiaque normale.

Donc, dans l'observation XV, on peut affirmer que la bradycardie est totale, puisque le pouls veineux présente ses trois soulèvements physiologiques normaux.

Mais, dans les observations XIII, XIV, XVI, on trouve sur les graphiques du pouls jugulaire une quatrième ondulation w, qui pourrait être considérée comme une contraction auriculaire, ne se propageant pas au ventricule ; ce n’est point l’avis de Lian, qui, dans son Étude

DA

sur le graphique du pouls veineux jugulaire physiologique, considère w «€ comme une onde de stase diastolique », que l’on observe normalement lorsque les diastoles ventriculaires sont longues. °

Car, pendant les diastoles prolongées du ventricule, la pression intraventriculaire est plus élevée que normalement, ce qui modifie et le cardiogramme normal et le pouls veineux jugulaire.

Sur le cardiogramme, la pression élevée intraventriculaire détermine, au lieu de la ligne horizontale normale de la diastole, une légère ligne d’ascension diastolique (voir figure 1, figure 3, figure 4).

En outre, cette forte pression intraventriculaire retentit sur l’oreillette voisine et provoque une modification qui se traduit, après l’ondulation vd, par une légère ligne d’ascension w qui forme plateau lorsque la pression ventriculaire n’augmente plus.

« Pour nous (Lian et Lyon-Caen), w est uniquement: sous la dépendance de la longueur anormale de la diastole ventriculaire. En effet, dans tous les cas où la diastole ventriculaire est longue, la pression intraventriculaire s’élève progressivement et notablement, comme l’indique le graphique de la pointe du cœur; au lieu d’une ligne: sensiblement horizontale, comme dans le cœur normal, c’est une ligne ascendante qui, dans le cardiogramme, traduit ici la diastole, De même, après la secousse protodiastolique vd, le graphique veineux, au lieu d’être horizontal ou descendant, comme pour un cœur sain, est marqué par une ligne ascendante tradui-

sant le retentissement auriculaire de l’augmentation

considérable de pression intraventriculaire ; puis, le ventricule une fois bien rempli, la pression intraventriculaire est moins rapidement croissante ; aussi le graphique veineux cesse d’être vertical et forme un petit plateau. Ainsi s'explique pour nous l'accident w. En tout cas, ce n’est pas pour nous une ondulation due à une contraction auriculaire. »

D'ailleurs, à cette explication physiologique, on peut ajouter cette remarque, qui nous parait définitivement éliminer Pinterprétation, dans les graphiques a-s-vd-w, d'une bradycardie par dissociation auriculo-. ventriculaire : c’est que, dans les dissociations auriculoventriculaires, les systoles auriculaires sont toujours

équidistantes.

Or, dans les graphiques a-s-vd-w, que lon prenne soit & ou soit vd, soit même vd et w à la fois, pour le résultat d’une systole auriculaire, »n se rend compte immédiatement, en comparant les accidents au temps

inscrit sur le graphique, que les ondulations

a-vd-à& :

a-vd-w-a

ne sont pas équidistantes et ne peuvent être considérées, toutes, comme correspondant à des contractions auriculaires. Il s'ensuit donc que ni vd ni w ne peuvent correspondre à des systoles auriculaires et que la bradycardie vraie, n'étant pas due à une dissociation auriculo-ventriculaire, porte bien sur toutes les parties du cœur et se trouve être une bradycardie totale.

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Enfin, Lian, dans un cas de pouls lent permanent par bradycardie totale, a obtenu un électro-cardiogramme avec des accidents @, s, v, æ, absolument identiques. Bard, lui-même, dans son article du 15 avril 1911 sur la notation et la lecture des tracé du pouls veineux, présente des tracés analogues, avec les accidents a, s-vd-w, pris sur un sujet normal. L’ondulation w est par conséquent à peu près normale et correspond à une onde de stase.

Il nous paraît donc absolument démontré que Lian et Lyon-Caen ont attribué avec raison le pouls lent ictérique à une bradycardie totale.