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Besnier et Hallopeau ayant signalé, à l’occasion du tuberculino-diagnostic, des accidents de péricardite, nous avons recherché s’iln’existait pas d'observation semblable dans la littérature de la tuberculino-thérapie. Les auteurs

restent muets à ce sujet, et il semble bien qu’il n’en soit fait mention nulle part. Cependant, il faut surveiller attentivement le cœur pendant toute la cure.

On a signalé aussi, pendant la cure, une augmentation passagère de la diurèse, et des chlorures avec phosphaturie. De même, il existe quelques observations d'albuminurie à la suite de fortes doses de tuberculine (Spengler).

Toutefois, depuis que l’on a restreintlesdoses dans une forte proportion, on a jamais observé de cas de ce genre. On sait, en effet, depuis les travaux de M. le P' Chauffard, quelle influence néfaste la tuberculine injectée massivement peut avoir sur l’épithélium rénal. Dans toute notre pratique, nous n'avons observé aucune modification, si légère soit-elle dans l'état des urines.

Du côte de l'appareil digestif, l’anorexie est fréquente, surtout chez les nerveux. Certains auteurs (Gouraud et Krantz) ont publié des observations de malades présentant des troubles gastro-intestinaux intenses avec vomisment bilieux.

D’autres auteurs ont noté fréquemment de la diarrhée.

Chez tous nos malades en traitement, nous avons vu survenir des phénomènes d’inappétence, voire même une anorexie complète au moment du début d’une grosse réaction fébrile. Généralement même, c’est par ces phénomènes que se traduisait le début de la réaction. Toutefois, ces troubles n’ont jamais été plus loin, et il semble bien

qu'il faille mettre sur le compte du malade lui-même des phénomènes plus marqués.

Ces troubles s’'accompagnent généralement de la perte de poids. Desnos observations, il résulte que des. malades qui supportent bien la cure tuberculinique engraissent, et parfois même notablement. Mais, dès qu’ils sont sur le point de faire une réaction, si minime $oit-elle. le poids baisse et revient même plus bas qu’il ne l'était avant le début de la cure.

Telles sont, à peu près, les réactions générales qu’on observe.

ILen est une cependant que nous avons pu observer de très près, et qui serait, d’après bien des auteurs, l'indice

-le plus- sûr d’une perturbation grave causée par la tuber-

culine : nous voulons parler du réveil intense de tuber-

culoses torpides à l’occasion d’une intra-dermo ou d’une

cuti-réaction.

Nous avons, en effet, pratiqué des cuti-réactions à tous

les malades en traitement. Alors que chez eux qui supportaient bien la tuberculine, la cuti était de même valeur qu'avant le début de la cure, chez ceux qui supportaient mal la tuberculine ou qui allaient présenter des troubles graves, la cuti a été d’une intensité formidable (Obs. 4).

Laraisonde cette aggravation doit-elle revenir à une progression inconsidérée dans les doses de tuberculine injectée ? Nous ne voudrions et n’oserions l’affirmer.

Et cependant, cette reviviscence de la cuti-réaction à été notée par bien des auteurs; maisils n’y ont pas attaché grand intérêt. Des observations plus précises pourraient

peut-être nous fournir là un moyen efficace pour dépister

la réaction à venir.

3 Réactions de foyer. — Les réactions de foyer sont des plus fréquentes; mais c’est ici que l'interprétation devient difficile. Sont-ce des phénomènes nuisibles ? ou bien au

contraire se trouve-t-on en présence de réactions utiles ?

C’est ici que le sens clinique du praticien doit intervenir, et surtout la pratique qu'il peut avoir de la tuberculinothérapie.

Il est bien évident qu'ici, Salhi etses partisans exagèrent un peu quandils disent que toute réaction de foyer doit faire suspendre ou ralentir le traitement.

La question est d’ailleurs mal posée. On peut se trouver en présence des cas les plus divers : tel malade présentera les mêmes phénomènes, et son état sera aggravé, alors que l’état de tel autre sera manifestement amélioré. Le facteur individuel aici une importance énorme, et, pour

faire la séméiologie des réactions de foyer, il faut plutôt citer une série de cas particuliers que de poser des règles

générales.

Bien souvent, la sensibilité locale est augmentée, mais elle n’est jamais assez forte pour incommoder le malade.

La toux peut prendre le caractère de toux sèche, quinteuse, fatigante ; chez d’autres malades, au contraire, c’est l'expectoration qui est augmentée. Mais le véritable accident consiste dans l’apparition de filets de sang dans les crachats.

La tuberculine, maniée imprudemment, provoque des poussées congestives fréquentes, et nous-mêmes avons

assisté à une hémoptysie en pleine cure tuberculinique. Toutefois, la question de l’hémoptysie vraie post-tuber-

culinique reste encore à trancher, le crachement de sang

étant un accident si fréquent au cours de la tuberculose ; dansle cas auquel nous faisons allusion, il y avait eu une hémoptysie trois ans auparavant (Obs. 1 ).

Est-ce la médication qui provoque l’hémoptysie ? ou n’y est pour rien ? La constatation d’une hémoptysie à elle

seule doit suffire cependant, dans Le doute, pour faire sus-

pendre immédiatement le traitement.

À l’auscultation, on trouve soit un souffle congestif té-

moignant simplement de l’afflux sanguin local, soit une augmentation de râles secs; enfin, et nous l'avons observé, l'envahissement de territoires jusque-là restés indemnes avec râles en foyer et respiration soufflante.

On a pu même observer des symptômes de fonte des tissus pulmonaires.

Du côté de la plèvre, on a noté des cas rares de pleurésie. Il n’est même pas jusqu'aux ganglions qui n'aient présenté des réactions pendant la cure.

Du côté du larynx, on peut noter de la congestion simple ou de l'extension des lésions.

De ce tableau, il ne faudrait pas conclure à un jugement trop hâtif. Tous ces cas sont rares.

Pour notre part, nous avons surtout noté chez deux malades l'apparition d’un souffle congestif ; chez les autres.

nous n'avons observé aucune réaction de foyer.

Valeur pronostique des réactions.

Quelle doit être la valeur pronostique de toutes .ces réactions au point de vue de la cure?

Il faut distinguer des réactions de début qui suivent le contact immédiat de la tuberculine avec les tissus, des réactions faibles que l’on obtient probablement avec une dose un peu trop forte de tuberculine et enfin des réactions fortes, qui prouvent que le malade ne peut pas supporter les frais de la cure.

Des premières, ou réactions de début, rien à dire, ou du moins peu de chose. Elles peuvent être un urticaire violent, un érythème marqué; leur répétition tenace pourrait seule enlever au malade le bénéfice du traitement.

Quant à nous, nous n’avons jamais observé de réactions de début; elles doivent être très rares.

Cependant, on peut noter, au début de la cure, des aceidents anaphylactiques graves qui doivent immédiatement commander la cessation du traitement. Les réactions faibles de début doivent toutefois indiquer au médecin une prudence plus grande encore si possible dans la progression à employer, car il s’agit, dans ce cas, de malades hypersensibles qu’il ne faut pas fatiguer en brusquant les . doses.

Les réactions faibles ont une plus grande importance. Souvent ce sont des symptômes isolés, inappétence, céphalée, insomnie, douleurs thoraciques vagues qui sont autant de signes d'alarme, mais c’est surtout la température qui doit être un avertissement dont il faut tenir compte.

Dans d’autres cas, les signes sont plus graves, la tem-

PE DCR

pérature monte de cinq dixièmes à un degré; la céphalée, les douleurs musculaires s'installent persistantes; le malade est courbaturé, dans un état d’apathie absolue.

Au niveau du foyer, on entend des bouffées de râles secs, l’expectoration augmente, ainsi que la toux; le malade a « mal à son poumon »; tous ces signes indiquent qu’on a dépassé la dose maxima.

Sahli, qui a beaucoup étudié la question, prétend que ces accidents sont causés par une dose qui est très près de la dose maxima que l'on doit employer; il l'appelle dose faiblement réagissante.

Bien des arguments sont en faveur de cette hypothèse; d’abord les accidents s’amendent rapidement; en deux, trois ou quatre jours au plus, tout est revenu à la normale; ensuite, même si l’on ne suspend pas le traitement, et que l’on revienne à la dose précédente, le malade conserve cependant les bénéfices de la cure.

Nous avons pu observer ces faits chez deux de nos malades en traitement; chez l’un, en particulier, la réaction avait été violente; l’auscultation dénotait un foyer de râles sous-crépitants beaucoup plus étendus, avec souffle de congestion intense; la température pendant trois jours oscilla entre 38° et 38°5. Tout revint à la normale au bout de trois jours, et quinze jours après, nous pouvions reprendre avec succès la cure interrompue à ce moment.

Nous verrons, dans la discussion de la progression des doses,-quelles sont les opinions diverses au sujet de ces réactions faibles. :

Les réactions fortes prouvent que, cette fois, le traite= ment ne peut pas étre supporté, et c’est là l'opinion una-

FALLOT a

RS TEEN

nime des auteurs. Ce point de doctrine est définitivement acquis depuis les travaux de Guttmann.et Erlich en 1891, de Petruschki en 1892, de Krause en 1899, Turban, 1899 et Goetsch en 1901. C’est l'opinion admise unanimement aussi dans la discussion du rapport de M. Küss à la Société

d’études scientifiques de la tuberculose (séance du 13 mai

1909). C’est enfin l’opinion même des partisans de la réac-

tion à tout prix dans le traitement, Cevey, Ensler et Damiéville (Société vaudoise de médecine, séance du 2 novembre 1905).

Malheureusement, les accidents ne cèdent pas toujours à la suppression des injections; il est même des cas où l'on peut parler d’un recul certain.

Sans parler des accidents graves qui ont suivi les premiers essais de Koch, dans ces dernières années, les praticiens ont eu bien des déboires avec la cure tuberculinique. Tantôt c’est une anorexie complète, une dyspepsie tenace avec amaigrissement progressif, ét tous les auteurs s'accordent pour faire cesser le traitement quand la perte de poids est continue.

Chez les nerveux, on voit souvent une insomnie totale, et leur affaiblissement s'oppose à la continuation de la cure. Peut-on observer des paralysies ? Nulle part il n’en est fait mention dans la littérature tuberculinique. Il semble cependant que l’on a pu observer des parésies plus ou moins étendues dans tout le territoire du membre où l’on pratique l'injection.

Tout cela est peu de chose cependant auprès de la véritable poussée tuberculeuse que l’on trouve au sommet de

l'échelle des complications.

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