NUS

La fièvre est intense, dépasse 39°, atteint même 40°; des points de côté, des douleurs intercostales qui cèdent sur un point pour reparaître sur un autre, dénotent l’envahissement de territoires jusque là respectés. Par la percussion, en effet, on trouve une matité plus étendue ; à l’auscultation, ce sont des râles secs à la périphérie, et au centre un souffle tubaire avec des râles humides, quelquefois même des gargouillements ou pseudo-gargouillements. La toux et l’expectoration sont augmentées ; les crachats peuvent même prendre le type de crachats pneumoniques, et l’on peut voir apparaître des foyers disséminés broncho-pneumoniques qui témoignent de la diffusion bacillaire. Un épanchement pleural nécessitant la ponction peut même s'installer concomittamment. Cette accélération de l’évolution tuberculeuse peut persister de même qu'elle peut même céder la place à un état stationnaire. Mais, dans tous les cas, que les phénomènes cessent ou continuent leur marche rapide, l’état du malade s’est sensiblement aggravé. |

Il est évident que de tels accidents doivent faire réflé-

chir au moment d'entreprendre la cure, et certains auteurs ont pu dire qu'une médication ayant contre elle de tels arguments est une médication franchement mauvaise. Les précautions dont on s’entoure actuellement pendant la cure, les modifications que l’on a fait subir à la cure (30 elle-même, l'habitude qu'a pu prendre chaque médecin h traitant de la médication nouvelle, peuvent-elles suffire à

elles seules pour éviter le retour de pareils accidents ?

Telles sont les questions auxquelles nous essayerons de

répondre.

Il est tout d’abord certain que ces accidents se sont produits : 1° avec des doses trop fortes; 2° avec une progression mal réglée; 3° enfin et surtout avec des malades qui n'étaient pas à même de supporter le bénéfice de la

cure.

Catégorie de malades à faire bénéficier de la | cure tuberculinique.

Si nous avons dit, en effet, au début de cette étude, que l’accord était à peu près fait actuellement au sujet de la catégorie de malades à traiter, il semble bien que c’est précisément parce qu'on n'a pas eu en vue cette catégorie seule que les accidents se sont produits. |

Il y a plus de quarante ans, Pidoux avait admirablement indiqué l'intérêt qu’il peut y avoir à provoquer des phénomènes réactionnels chez un tuberculeux par le traitement hydrominéral. Il avait spécifié que les cures des eaux bonnes déterminaient parfois des congestions hémoptoiïques pouvant avoir une action très favorable. Cependant, il mettait en garde les praticiens contre les accidents graves pouvant survenir durant le traitement.

Il n’est pas inutile de répéter ces précautions aux médecins qui ont, à propos de la tuberculine, suivi les principes indiqués par Pidaux. Il n'est pas étonnant qu'avec des tuberculeux à tendances congestives, on ait pu observer des accidents graves. On parle, en effet, däns les observations avec accidents graves, de malades ayant eu des hémoptysies répétées, de tuberculeux irritables, de caverneux même. Comment donc s'étonner qu'avec de pareils malades, la médication ait produit des äccidents.

to —=

Il faut donc bien connaître quelles sont les catégories de malades susceptibles de bénéficier d’une amélioration réelle par la tuberculine.

Au début, c'est un peu au hasard que l’on appliquait le traitement. Puis l'expérience est venue, et actuellement

les indications de la tuberculino-thérapie sont assez bien

résumées dans une communication de M. Renon du

11 mars 1909, à la Société d'Etudes scientifiques de la Tuberculose.

1° La condition essentielle du traitement est l’apyrexie relative : température rectale ne {dépassant pas 37°8 le soir |

Il faudrait choisir les tuberculoses lentes, au début, les tuberculoses torpides, quelque soit l’étendue de la lésion, pourvu que l’évolution en soit arrêtée, la tuberculinothérapie paraissant s'appliquer surtout aux formes anciennes.

2° Il faudra renoncer à cette médication non seulement dans les tuberculoses fébriles, mais encore dans les tuberculoses hémoptoïques, à marche aiguë, en activité progressive, cavitaires.

M. Küss admet quel’on aintérêt à provoquer le remaniement réactionnel du foyer tuberculeux: 1° quand les lésions ne sont ni trop graves ni trop étendues, si l’évolution n’est pas aiguë, s’il n’y a pas intoxication; 2° quand les réactions locales influent peu sur la courbe thermique, le poids, l’état général ; 3° quand, par l’auscultation du poumon, on n’estime pas la réactiontrop intense après les premières injections.

Denys établit vis-à-vis de la curabilité six types de lésions : type I, ni diminution de sonorité, ni râles, ni

— 33 — ki

craquements, mais bien entendu présence de bacilles dans

les crachats; type Il, la zone de diminution de sonorité,

‘ de râles ou de craquements ne dépasse pas la clavicule en

avant et le bord supérieur de l'omoplate en arrière ;

type III, la zone ne dépasse pas la deuxième côte en avant

et le bord supérieur de l’omoplate en arrière ; type IV, la

zone descend en avant jusqu’à la troisième côte, en arrière jusqu'à mi-hauteur de l’omoplate; type V, les lésions sus-indiquées occupent tout un poumon; type VI, les lésions occupent les deux poumons. r

Sablé insiste surtout sur le bénéfice que peuvent retirer de la cure les tuberculeux au début.

On sait quelle est la fréquence de la tuberculose, et combien son diagnosticau débutest difficile. Pourtant, si le médecin conscient de la fréquence de la tuberculose ne se contentait pas aussi facilement du diagnostic d’anémie, de chlorose, d’influenza ou de catarrhe grippal, il pourrait bien souvent faire bénéficier ses malades du traitement par la tuberculine. C’est dans ces cas que l'on pourrait arriver à un maximum de résultats.

Nous ne voulons pas ici nous étendre sur le diagnostic. précoce de la tuberculose, mais nous dirons avec notre maître, M. le P' agrégé F. Bezançon que le diagnostic de tuberculose au début ne se pose pas seulement par un examen approfondi des sommets et de l’expectoration, mais que l'étude consciencieuse de la température, les variations de poids du malade sont de la plus haute importance. Dans une communication récente notre maître, M. F. Bezancon a beaucoup insisté là-dessus, et il donne

là au médecin consciencieux des indications sérieuses

pour dépister une tuberculose commencante dans laquelle

le traitement par la tuberculine serait tout indiqué et pourrait être d’un énorme bénéfice.

Ilest des cas particuliers sur lesquels ont insisté les médecins au courant de la méthode. Certaines tuberculo-

ses locales pourraient être améliorées beaucoup plus sûre-

ment que la tuberculose pulmonairé, mais nous avons en.

vue seulement dans ce travail la tuberculose pulmonaire |

et ces cas ne sont pas de notre ressort.

Si l’on s’en tient à ces indications précises, on évitera, dans bien des cas, des accidents graves.

Il faut bien le répéter: ce n’est que sur des tuberculeux. en fin de poussée, ne présentant aucune réaction fébrile

depuis au moins trois semaines et, n'ayant pas de tendances

aux hémophtysées, qu'il faut pratiquer là tuberculino- Ê

thérapie. Le reproche qu’en agissant ainsi, on évite à bien des tuberculeux le bénéfice de la cure, n’est pas fondé, car il vaut mieux ne pas améliorer dix malades qu’en aggraver quatre-ving-dix. Ur

Pour connaître l’état de fin de poussée, il faut non seulement constater la feuille de température, pratiquer un examen soigneux du foyer tuberculeux, mais encore examiner la formule sanguine du malade. PME

On sait, en effet, et notre maitre, M. le P' agrégé Fernand Bezançon y insiste beaucoup, que la tuberculose est une maladie évoluant par poussées ét que chaque fin de poussée s'accompagne de phénomènes particuliers qu'il a remarquablement décrits et qui sont bien connus depuis ses travaux sur la question.

Tout d’abord, la température; elle ne doit jamais avoir

{ d’oscillations brusques, mais plutôt atteindre le plateau, celui-ci tient tout d’abord au voisinage de 38° puis descend avec des oscillations de 5/10 de degré jusqu’au voisinage dé 37, 35,5.

Concurremment, le poids qui doit avoir baissé pendant la poussée doit reprendre, mais seulement après que le malade a atteint son équilibre thermique, le malade doit engraisser après la fin des oscillations, il ne doit pas reprendre de poids avant’ et parallèlement la stabilité du poids correspondant avec la stabilité thermique de fin de poussée est d’un détestable pronostic.

Les signes physiques doivent toujours s’amender à ce moment précis, et le laboratoire continue en fin de compte la terminaison de la poussée en décelant dans le sang du malade une assez forte proportion d’éosinophiles, 4 à5 0/0. Cette règle est presque absolue, l'apparition d’éosinophiles annonce la convalescence, leur disparition coïncide souvent avec une nouvelle poussée.

La médication tuberculinique provoquant elle-même une poussée bacillaire, il est évident qu’elle agira mieux sur une tuberculose: latente que sur une tuberculose en évolution. Par conséquent c’est pour se mettre le plus près possible de ces conditions favorables qu’il est nécessaire de constater l’état de fin de poussée d’une tuberculose évolutive et sur tous les malades que nous avons entrepris nous avons eu soin de le faire avant de commencer le traitement.

Vu l'extrême rareté des accidents graves et leur fréquence par contre chez les malades dont l’état contre-indique formellement le traitement, nous n’avons donc pas le droit de renoncer à la médication tubereulinique.

résultant de la grande difficulté à interpréter les résultats

A en l'absence de tout traitement ?