C. — La boiterie envisagée dans le plan sagittal
Dans le plan sagittal, la projection arrière de l'épaule du côté du membre luxé est le phénomène extérieur le plus marquant, de la boiterie. En effet, le malade masque souvent le raccourcissement de son membre à l'appui, en marchant sur la pointe du pied, et supprime ainsi la boiterie de l’épaule en dehors.
Cette boiterie postérieure de l’épaule est liée à l’ensellure lombaire qui s'exagère quand le membre luxé est portant. Il s'ensuit une fatigue lombaire dont les malades se plaignent précocement.
La correction de la boiterie postérieure de l’épaule est donc en connexion avec la correction de la lordose. Cette lordose est elle-même, un phénomène secondaire : elle représente la compensation de la flexion et de la rétraction du psoas.
C’est parce qu'il ÿ a position postérieure de la tête fémorale que le bassin bascule en avant.
Cette bascule antérieure jointe à la forte traction psoïque oblige le malade à mettre son membre en flexion. Le psoas ayant ses insertions inférieures projetées en avant et en bas, attire la colonne en avant par traction sur ses insertions supérieures, d’où lor-
dose.
nr
Supposons le bassin représenté par le triangle DE F la colonne est en lordose, le membre inférieur À B C est fléchi.
Supposons que, sur un sujet à opérer, la flexion possible de la cuisse sur le bassin soit égale à 650.
Nous faisons notre ostéotomie en X et nous corrigeons l’adduction suivant les données que nous avons
exposées au chapitre précédent.
Il nous reste à corriger la flexion, de la cuisse sur le bassin ce que nous faisons en relevant le fragment supérieur de façon à ce que X vienne en X’. Dans cette position, la bascule du bassin et la lordose sont corrigées. L’angle balayé par AX en devenant AX° est de 45°. Ces 45° sont, évidemment, perdus pour la flexion de la cuisse (fig. X).
Le bassin prend la position DE’ F’ et l’appui du membre est à la rectitude sur l'angle d’ostéotomie suivant X' B’ C:.
Il ne reste plus que 65°-45°= 9209 de flexion crurale possible sur le bassin.
Un membre normal partant de la rectitude pour arriver à la ffexion extrême, balaye un secteur d’environ 1402. Ce secteur est diminué, chez un luxé postérieur, du nombre de degrés que représente la
flexion initiale de la cuisse.
Poe.
À cette diminution s’ajoute la bascule imprimée fr L 9 ® au fragment supérieur pour remettre 1 appui en rec-— titude après ostéotomie.
La correction d’une importante bascule du bassin et —- partant — de la lordose importante qui constitue son corollaire, ne doit pas être faite sans avoir
la connaissance exacte de la flexion possible avant
ve
l'intervention. On ne doit pas perdre de vue que les bassins les plus basculés et les colonnes les plus lordotiques s’accompagnent forcément des diminutions de flexion les plus considérables. Si l’on prend en considération le fait que cette position permanente détermine fréquemment des phénomènes d’arthrite coxo-fémorale, on voit que le problème est loin d’avoir la simplicité géométrique de la théorie.
La correction parfaite de la lordose, chez de tels malades, ne laisserait plus qu’une possibilité de fléchir la cuisse minime ou nulle. Les gens auxquels on aurait, dans ces conditions, rétabli un galbe dorsolombaire parfait, seraient les plus handicapés.
Pour monter un escalier, pour s'asseoir, pour se baisser pour mettre ses chaussures, uu individu a besoin de 30° environ de flexion.
La correction devra, de toute nécessité, laisser cette marge indispensable, faute de quoi une nouvelle infirmité se substituerait à la première.
Dans le cas qui nous intéresse, pour apprécier un résultat orthopédique, il faut tenir compte de l'état initial et des possibilités motrices restantes.
C'est une des raisons qui nous fait trouver critiquable certaines classifications — celle de Hass en particulier — qui ne situent pas dans les bons résultats tous ceux qui laissent une lordose.
Certains des opérés de M. Huc conservent une lordose, aucun d’entre eux n’a une flexion inférieure à
30°. Tous peuvent se chausser eux-mêmes et monter
un escalier.
pos
Enfin, il est des cas où, alors même que la lordose est corrigible, de par la possibilité de fléchir la cuisse que le malade possède avant l'intervention, l’ensellure peut ne pas disparaître et le rachis rester douloureux.
Ces lordoses douloureuses cesseront après désinsertion du psoas au niveau du petit trochanter.
M. Huc a eu l’occasion de pratiquer — avec succès —- une telle intervention, comme complément indis-
pensable d’une ostéotomie sous trochantérienne.
D. — La boiterie chez l'enfant.
La boiterie est la seule indication opératoire chez l'enfant.
Les résultats semblent des plus encourageants.
M. Huc, pour sa part, a tendance de plus en plus, à opérer les enfants. Il estime que l'époque idéale se situe entre la dizième et la quinzième année.
Les résultats sont encore récents (4 ou 5 ans pour les plus anciens) et tous les enfants opérés n’ont pas fini leur croissance. Le recul, dans le temps, est insuffisant pour considérer — de façon absolue — Île ré-
sultat comme acquis.
E. — La boiterie chez les luxés bilatéraux.
La bilatéralité de la luxation pose les problèmes les plus difficiles. Les résultats sont des plus inconstants,
souvent médiocres.
io.
Si le pronostic est difficile à poser dans les luxations unilatérales, il l’est à plus forte raison, dans les cas de bilatéralité.
Il convient de ne jamais opérer en une même séance opératoire une luxée bilatérale.
Il faut attendre la consolidation du côté opéré pour entreprendre les corrections sur le deuxième membre.
En effet, si un angle d'ostéotomie se redresse, si un signe de Trendelenburg n’est que peu ou pas diminué du côté déjà opéré, il faut en tenir compte en effectuant la deuxième correction, créer une abduction plus prononcée, augmenter l’angle d’ostéotomie, toutes corrections qui ne sont pas possibles si les interventions sont contemporaines.
Il est logique d’ostéotomiser en premier lieu le côté le plus dystrophique ; les corrections à apporter lors de la deuxième intervention laissant plus de liberté de manœuvre à l’opérateur.
Il faut toujours chercher la symétrie dans la hauteur de l’ostéotomie, l'appui — pour se rapprocher du normal — devant être sur un même plan horizontal.
De deux luxations de hauteur différente, la plus élevée devra avoir une ostéotomie plus basse sur la diaphyse, la moins haute, une ostéotomie plus proche des trochanters.
Encore cette ostéotomie plus haute devra-t-elle toujours être sous-jacente au niveau du petit trochanter pour ne pas léser les insertions du psoas.
Ce sont les luxations asymétriques par rapport à la
E. Ferron 4
pp
crête du tenseur du fascia lata qui posent les problèmes les plus épineux. La coexistence d’une luxation antérieure et d’une luxation postérieure n'a pas trouvé de solution opératoire satisfaisante. Certains auteurs proposent de transposer la luxation postérieure. La symétrie étant réalisée, une butée ostéo— plastique maintiendrait les deux têtes en place. M. Huc pense que, sous l’action imprévisible de la tonicité des fessiers et du développement de la greffe osseuse, les risques de voir la tête transposée rejoindre sa position initiale sont suffisamment importants pour s'abstenir d’effectuer cette manœuvre. Il bute la tête antérieure et ostéotomise le fémur du côté postérieur : ce faisant, il néglige la correction totale de la boiterie, mais a toutes chances d'apporter sédation aux dou-
leurs, ce qu'il considère comme un objectif suffisant.
F. — Les troubles morphologiques.
Nous faisons ici entrer dans le cadre de la boiterie, deux faits qui s’y rattachent par leur anatomie pathologique : les fesses proéminentes des grosses lordoti-
ques, et la différence de hauteur des membres.
a) LES FESSES PROÉMINENTES.
IL s’agit de luxés bilatéraux très lordotiques, qui souffrent peu, qui boilent peu parce que leurs lésions sont symétriques, mais chez qui l’ostéotomie soustrochantérienne bilatérale peut être indiquée par leur
désir de rétablir l'équilibre sagittal de leur bassin.
ire
M. Huc à ostéotomisé ainsi une femme dont la bascule antérieure du bassin était telle que sa vulve regardait en arrière, ce qui ne lui permettait le coït que « more ferrarum », ce dont elle ne s’accommodait plus.
b) LA DIFFÉRENGE DE LONGUEUR DES MEMBRES.
Certains luxés postérieurs arrivent à ne pas boiter en marchant sur la pointe des pieds. Le raccourcissement est le seul élément morphologique extérieur de leur dystrophie. Ils arrivent à ne plus vouloir de leur démarche digitigrade, soit qu’ils trouvent la position fatigante, soit que des durillons apparaissent aux orteils, soit simplement — ïl s’agit presque toujours de femmes — par souci esthétique.
Une ostéotomie diaphysaire, raccourcissant le
membre sain, leur permettra une démarche normale.
