INTRODUCTION
Il est classique d'admettre que, dans l’état actuel de nos connaissances, le seul traitement radical de la tuberculose rénale ouverte reste la néphrectomie; celle-ci, quand elle est possible, donne des résultats définitifs d'autant meilleurs qu’elle aura pu devancer la contamination grave de la vessie, et, chez l’homme, l'atteinte de l’appareil génital.
Tous les efforts doivent donc tendre vers le diagnostic précoce. Pour y parvenir, aux renseignements donnés par la Clinique, viennent automatiquement s’ajouter ceux fournis par le Laboratoire et les explorations endoscopiques ou, au besoin, radiologiques.
Il est devenu presque banal de répéter qu’un tel diagnostic s'établit par étapes.
La première : clinique, n’a qu’une valeur de présomption.
La deuxième : de laboratoire, s’efforce d’établir la nature tuberculeuse des lésions.
La troisième : instrumentale, s’ingénie à préciser leur topographie.
Le médecin averti, qui connait bien la tuberculose rénale, sa fréquence extrême, son début insidieux, son
évolution à tous les âges chez des sujets souvent flo-
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rides, tire déjà de l’examen clinique du malade, de l'étude de ses antécédents, et surtout de l’aspect des urines fraîchement émises, des renseignements dont la
valeur est considérable.
Mais c’est l'examen cyto-bactériologique des urines totales qui doit apporter la certitude.
a) Il établit d'abord l'existence d’une pyurie: Celle-ci, bien différente de la leucocytose urinaire physiologique de CASTAIGNE, est faite de leucocytes abondants, groupés en amas, déformés, détruits; leurs déformations auraient même pour COLOMBINO une valeur médicale certaine : altérés par « gonflement » et par « tassement », ils sont éclatés, polyédriques, anguleux, bourgeonnants.
Les statistiques semblent prouver la valeur de ce signe puisque GAUTIER donnait déjà en 1928, les chiffres suivants :
Sur 127 recherches positives de bacilles de Koch, le signe de CoLoMBINO fut trouvé positif 119 fois; alors que sur 2.043 examens ayant décelé la présence d’autres germes, il ne fut rencontré que 118 fois seulement.
A Nantes, nous relevons en 1936 et 1937, sur 288 recherches de bacilles de Koch, 272 constatations du signe de COLOMBINO (Pr. BALLET).
b) Il s'efforce d’y mettre en évidence le Bacille de Koch.
C’est la constatation décisive. — Jointe à la pyurie,
te
elle permet d’affirmer l’existence d’une tuberculose rénale à cette seule condition (s’il s’agit d’un homme) que celui-ci soit indemne de toute bacillose génitale.
Cette recherche du bacille de Koch dans les urines, considérée autrefois comme très difficile, paraît plutôt maintenant pure affaire d’expérience, de patience et d'entraînement.
Tel bactériologiste qui n’hésite pas à faire défiler sous ses yeux la totalité du culot centrifugé obtient neuf fois sur dix un résultat positif.
c) Mais il n'y parvient pas toujours.
L’hésitation est alors permise.
Soit qu’il existe des germes divers : colibacilles, staphylocoques, entérocoques,
Soit qu'aucun germe ne puisse être décelé même après des examens répétés, les cultures aussi restant stériles,
Si les signes cliniques ont mis l’esprit en éveil; si, de plus la pyurie affecte la forme dite de COLMBINO, il est indispensable de pousser plus loin les investigations.
Les pyuries aseptiques vraies sont rares, soit qu’elles constituent une leucocytose mécanique ou chimique, soit qu’elles répondent à une infection dont le germe causal ne s’élimine que par intermittences.
C’est alors que peuvent intervenir, pour caractériser le bacille de Koch d’autres procédés de laboratoire, destinés à mettre le bacille en évidence de façon indirecte.
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Pratiquement, ces procédés sont, tout au moins en France, réservés aux seuls cas « douteux » et qui restent douteux après l’exploration endoscopique. Car celle-ci, simple ou combinée à la radiographie, intervient précisément pour essayer de lever les doutes : elle y parvient le plus souvent :
la cystoscopie révélant des lésions vésicales caractéristiques,
l'examen des urines divisées établissant la chute fonctionnelle du rein qui suppure,
la pyélographie rétrograde montrant des images cavitaires indiscutables,
Les procédés de caractérisation indirecte du bacille de Koch n’ont donc qu’une valeur diagnostique complémentaire, mais ils présentent cependant un intérêt scientifique certain.
Ce sont :
Les cultures,
Les inoculations au cobaye.
À Nantes, depuis huit ans est pratiquée l’inoculation intraganglionnaire suivant la technique de NiNNnt et c’est elle que, après une étude rapide des autres pro-
cédés, nous nous proposons d’exposer ici.
