TON

sont, en effet, une cause importante du prolapsus, surtout s'ils surviennent chez des personnes sujettes à une ptose viscérale.

Mais il y a un autre facteur important : c’est le relàchement des moyens de fixité ; nous voyons, toujours dans les classiques, quelle est la valeur de l'affaiblissement du plancher pelvien dans la production du prolapsus (femmes ayant eu de nombreux accouchements, ou des accouchements laborieux accompagnés de lésions périnéales) ; mais aucun de ces auteurs ne cite, à notre connaissance, une anomalie congénitale, fréquente, plus fréquente qu’on ne le croit en général ; en effet, comme l'ont bien remarqué depuis quelques années un certain nombre d'auteurs, comme M. Georges Gross l'enseigne, et comme ses observations le prouvent, la profondeur anormale du cul-de-sac de Douglas, et la longueur exagérée de l’anse côlique pelvienne, celle-là même qui soutient le rectum, suffisent à expliquer la production du prolapsus ; nous avons vu comment le côlon trop grand et trop mobile pouvait agir dans ce sens ; reste le cul-de-sac de Douglas ; quel est son rôle ?

Ce cul-de-sac, au début de la vie embryonnaire, descendait jusqu’au voisinage du plancher périnéal ; or il peut, chez l'adulte, rester encore suffisamment profond pour contenir un grand nombre d’anses intestinales ; sous les poussées, les efforts abdominaux, ces anses refoulent la paroi antérieure du rectum qui s'étire, s’allonge, et finalement fait saillie dans la lumière rectale ; petit à petit cette invagination grandit, entraîne le reste du rectum qui s’invagine totalement.

fee

Cette « hernie périnéale primitive » a une extrême importance, puisque Ludlow l’a trouvée huit fois sur treize prolapsus, sans pouvoir prouver qu’elle n’était pas à l’origine des cinq autres cas.

Après avoir mis en lumière ces deüx importants facteurs mécaniques de la production du prolapsus, côlon trop grand, et profondeur anormale du Douglas, nous nous permettons de faire une Comparaison : une hernie est dite congénitale, lorsqu'elle se produit à la suite d'une disposition spéciale, congénitale elle-même, du canal inguinal d'un sujet, quel que soit l’âge de celui-ci ; or, dans le cas qui nous occupe, par analogie, nous pouvons également donner le nom de congénital à un prolapsus se produisant chez une personne, même âgée, lorsque ce prolapsus résulte de dispositions congénitales, et lorsque les conditions immédiates de sa production (efforts, etc.), ne jouent qu'un rôle secondaire.

Prolapsus génitaux et rectaux. — Nous ne voulons pas terminer ce chapitre sans parler d’une question importante, encore actuellement discutée : celle de l'association des prolapsus génitaux et rectaux chez la: femme.

On note, en effet, de temps en temps la coïncidence de ces deux affections : « l’affaiblissement du plancher pelvien étant une cause favorisante de prolapsus pour le rectum et l'utérus » (1).

On a dit que le prolapsus génital entraînait le pro-

(1) Rapport de M. Quénu, sur une observation de M. Proust. — Bull. Soc. de Chirurgie, 29 avril 1913.

lapsus rectal, ou inversement que la chute du rectum entrainait celle de la matrice : est-il possible que ces deux organes agissent ainsi l’un sur l’autre ?

M. Lenormant est d'avis que de l'observation, il résulte que ces deux prolapsus « dépendent d'un facteur commun : l'insuffisance du plancher pelvien » ; il ne semble pas que l’un soit l’origine de l'autre, mais l'une des causes déterminantes de ces deux affections étant commune, ainsi s'explique leur coïncidence.

D'ailleurs l'observation de l'existence simultanée de ces deux prolapsus ne fait que nous confirmer dans notre opinion qu'une anomalie congénitale est une des principales causes de la chute du rectum ; en effet, le chirurgien voit fréquemment le prolapsus utérin chez des femmes dont le périnée a été lésé par des accouchements, tandis que, comparativement, le nombre des prolapsus rectaux est tout à fait restreint ; or, le périnée est un des principaux moyens de soutien de l'utérus, qui se déplace, dès que ce soutien faiblit ; s’il en était ainsi pour le rectum, celui-ci devrait toujours descendre en même temps que l'utérus ; ce qui ne se produit que rarement ; c'est done que le périnée n’est qu'un moyen de soutien accessoire pour le rectum ; il faut donc qu'il y ait un autre soutien plus important : c’est bien le côlon, qui ne permettra la chute du rectum, que si luimême est anormal.

M. Lenormant a récemment repris cette question (1):

(1) L'association du prolapsus rectal et du prolapsus utérovaginal. L’hystéro-colopexie et ses indications « La Gynécologie ». Juin 1913, p. 320.

On trouve seulement 55 % de femmes présentant un prolapsus rectal, alors qu'il devrait y en avoir bien plus si réellement le prolapsus génital, très fréquent, produisait le prolapsus rectal.

Il est d'avis lorsque ces deux prolapsus coïncident de les traiter en même temps : on peut, par exemple, faire une hystéro-colopexie, c’est-à-dire au cours d’une seule laparotomie fixer l'utérus et le côlon.

Nous citerons en exemple le cas suivant : M. Lenormant a, le 7 décembre 1912, chez une femme présentant ces deux affections, concomitantes, pratiqué une hystéropexie par fixation de l'utérus à la paroi abdominale, et une colopexie suivant le procédé de MM. Quénu et P. Duval ; cinq mois après l'opération, la guérison était maintenue.