LOCALISATION SUR LES PLÈVRES

En tête de ce travail, nous en avons donné un exemple suffisamment démonstratif chez une jeune fille de quatorze ans et demi. L'observation suivante a trait à une fillette de treize ans.

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. OBSERVATION XXI. — (Weill et Mouriquand, ?. 4£., 1909). — Le début de l'affection se fit en janvier 1907, par de la céphalée, de la prostration, des troubles digestifs, des douleurs abdominales. qe

Le diagnostic de fièvre typhoïde fut porté avec quelque hésitation en l'absence de taches rosées. Le séro-diagnostic de Widal fut négatif. Après avoir fait un plateau autour de 39 degrés, de plus grandes oscillations apparurent, et la localisation se fit seulement au début de mars sous la forme d'une pleurésie gauche tuberculeuse diagnostiquée par la ponction suivie d'examen cytologique et par la

radioscopie.

Ainsi que l’un de nous l’a établi pour la bacillose à marche lente, « on peut considérer, en rapport avec l’âge, trois étapes parcourues par la tuberculose : une étape lymphatique, une étape séreuse, une étape viscérale ». Il semble que les mêmes étapes se retrouvent dans les localisations de l'infection tuberculeuse aiguë. Laissant de côté la question des localisations ganglionnaires qui semblent plus exceptionnellement dériver d’une bacillose aiguë, on peut considérer que la typhobacillose du jeune enfant fait plus volontiers des localisations méningées, péritonéales et enfin pleurales.

À mesure que l’âge adulte se rapproche, la loca- Jisation tend à devenir viscérale et surtout pulmonaire. Cette règle, qui souffre, naturellement, de nombreuses exceptions, paraît vraie dans sa. généralité.

LOCALISATION PLEURALE

. OBSERVATION XXII. — (Weill. P. M. 1909). — Le

6 novembre dernier, entrait, à la Clinique médicale infantile, une enfant de quatorze ans, dans les antécédents

héréditaires et personnels de laquelle, l’interrogatoire le

plus minutieux ne permettait de découvrir autune trace

de bacillose. Elle avait eu la coqueluche à six mois, la ‘rougeole à cinq ans, la scarlatine à six ans. Depuis ces

affections, sa santé avait été bonne, et elle était devenue

une belle et forte fille.

Le 24 octobre 1908, la maladie qui nous l’amenait avait débuté par des frissons avec céphalée, sans vomissements ni diarrhée. La faiblesse s’aggravant, elle vint à l'hôpital. On lui trouva à l'entrée, un facies jaune, abattu, une langue sèche, des lèvres fuligineuses, sans ulcérations des piliers du voile.

Son abdomen présentait un météorisme très net, sans douleur localisée, sans gargouillement cæcal. Les symptômes étaient donc plutôt négatifs, mais l'abattement et l'aspect typhique nous faisaient rechercher avec soin tous les signes de la dothiénentérie. Les taches rosées manquaient, mais la matité splénique était augmentée ; il existait, comme il est presque de règle dans la fièvre typhoïde, des signes de bronchite diffuse aux deux poumons, sans rien de net à leurs sommets. Le pouls battait régulièrement à 116. Les bruits du cœur étaient forts, claqués. La température était de 39°8 à l'entrée et s’éle-

vait à 40°6 le soir. Les urines ne présentaient pas d’albuà ”

7 = mine. À quelques nuances près, le diagnostic de fièvre typhoïde s’imposait, en raison surtout de l'état profondément typhique dans lequel la malade était plongée, de la haute température et de la splénomégalie .

Contrairement à notre attente, le séro-diagnostic typique (Policard) fut douteux (agglutination faible à 1/20, nulle à 1/50). La culture du sang en bouillon (suivant le procédé préconisé par M. le professeur J. Courmont) fut

également négative. L'état resta le même les jours sui-

vants. La température oscilla entre 39 et 40 degrés, pré-

sentant à peu près les oscillations classiques des dothiénentéries (différence de 5/10 à 6/10 du matin au soir).

La malade était légèrement constipée. Jusqu'au 13 novembre, le diagnostic demeura indécis. Ge jour-là, appa-

raît le premier symptôme positif: un point de côté à la

base droite. À ce niveau, la percussion ni l’auscultation.

ne décèlent rien d’anormal. Même absence de symptômes physiques les 14, 15, 16 novembre. Le 17, le point de côté persiste encore, mais on note, en outre, à la base

droite, de la matité, de l'abolition des vibrations, un

souffle intense, surtout expiratoire, et de la pectoriloquie

aphone. Depuis le 13 novembre d’ailleurs, les oscillations thermiques ont beaucoup augmenté d'amplitude. Elles sefont entre 38 degrés et 39°8. Le diagnostic clinique de pleurésie s'impose : une ponction exploratrice le confirme en ramenant un liquide citrin séro-fibrineux. Cette pleurérie, dans son évolution, revêt tous les caractères de la

pleurésie tuberculeuse. L'examen ceytologique montre

une lymphocytose très nette avec quelques globules

rouges et de rares polynucléaires, des placards endothé-

liaux et pas de microbes.

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L'ophtalmo-réaction tuberculeuse est positive, mais faible une première fois (1‘** décembre) ; elle se montre forte et apparaît, au contraire, rapidement à la seconde réaction (4 décembre), sans doute en raison de la sensibilisation de l'organisme.

M. P. Courmont a bien voulu se charger lui-même de faire le séro-diagnostic tuberculeux de l'enfant, qui s’est montré très positif à 1/10.

L'examen radioscopique a, de tous points, confirmé notre diagnostic en montrant une belle courbe de Damoiseau.

Du jour où la manifestation pleurale apparut au cours

. de la pyrexie, notre diagnostic fut porté avec certitude.

Nous avions eu affaire non à une fièvre typhoïde (absence de séro-diagnostic, culture du sang négative, absence de taches rosées), malgré l’habitus général de la malade, la grosse rate, la courbe thermique, mais bien à une typho-bacillose de Landouzy avec localisation pleurale secondaire des mieux caractérisées. La fièvre était apparue le 24 octobre avec son cortège typhique, et ce n’est que le 17 novembre que la localisation révélatrice de sa nature se produisit.

Le ‘diagnostic de typho-bacillose fut, dans notre cas,

non seulement confirmé par l'apparition d’une pleurésie

tuberculeuse, mais aussi par les localisations ultérieures

de la bacillose, minutieusement suivie par l'examen radioscopique. L'épanchement pleural, qui était au maximum le 24 novembre, s’est résorbé spontanément sans

ponction évacuatrice. Le 22 décembre, on ne note plus

d’épanchement, mais [apparaissent les ombres très nettes

de ganglions trachéo-bronchiques. La malade tousse

cé 5o Las toujours d’une toux sèche, sans expectoration. L'examen radioscopique montre, le 4 janvier, outre les ganglions, un sommet gauche très gris et un sommet droit un peu obscur. L’auscultation fait d'ailleurs entendre, au sommet gauche, une expiration granuleuse sans signes accentués. La température est irrégulière et oscille entre 35 et 38 degrés. Notre malade venait d'entrer dans la tuberculose par une longue manifestation typho-bacil-

laire. à

OBSERVATION XXII. — (P. Landouzy. Gaz. des Hôpitaux, 1886). — N otre malade du n°2 de la salle Saint- Charles, âgé de trente-cinq ans, est entré à l'hôpital avec tout le cortège’ symptomatologique de la fièvre typhoiïde, moins les taches ; on le soigne ici pour cette affection. - L'évolution est régulière, puis la courbe thermique tombe au-dessous de 38 degrés et au bout de quatre semaines on se dispose à l’envoyer en convalescence à Vincennes, lorsque, tout à coup, il se plaint d'un point de côté à gauche : le lendemain la température est remontée à 4o degrés, il y a une pleurésie gauche, l'épanchement prend un tel accroissement que deux thoracentèses sont nécessaires. La fièvre continue ; l’'épanchement a disparu cependant aujourd’hui. D'aucuns disent comme diagnostic : fièvre typhoïde, coup de froid dès la convalescence» pleurésie créant une opportunité morbide pour contracter la tuberculose dans les salles. Eh bien ! pour moi, sa pleurésie n'est qu'une manifestation de sa nberculoee ï . homme n'a pas eu de fièvre typhoïde, mais une fièvre infectieuse tuberculeuse dès le premier jour. Sa maladie :

est une tuberculose qui a pris le costume de la dothiénen-

Du en

térie, et sa pleurésie n’a été que le cri de la tubereulose.

Quelle conclusion tirer de ces observations : Nous voyons que c’est la localisation elle-même qui faitle danger et le pronostic: danger immé diat et pronostic fatal pour la méningite ; pronostic moins grave pour la localisation péritonéale et pulmonaire, presque bénin pour la localisation pleurale. ie

La typho-bacillose qui ce se localise pas reste une affection bénigne. Le bacille de Koch qui circule dans le sang s’y atténue, le sang étant un mauvais milieu de culture pour lui (Jousset). « Avec la localisation, commence sa prolifération et la gravité de l'affection. À quelle époque apparaît la localisation ? Cette époque est essentiellement variable, mais le pronostic sera d'autant plus favorable que la localisation sera tardive, absente ou discrète, et l’on peut comparer à ce point de vue la typho-bacillose à la pneumococcie infantile. »

Une localisation rapide est d’un mauvais pronostic. La typho-bacillose sans localisation pourra guérir. Chez l’enfant, elle est une septicémie à tendance éminemment localisatrice ;: d’où son habituelle gravité. |