CHAPITRE VL

De l'emploi du protoxyde d'azote sous pression par la méthode Paul Bert.

Nous ne pouvons passer sous silence un mode d'emploi du protoxyde d'azote qui bien que dénué d'intérêt pour les dentistes peut rendre des services en chirurgie, en permettant de prolonger fort longtemps remploi du protoxyde d'azote et par conséquent de pratiquer des opérations chirurgicales d'une longue durée.

Le problème que s'est posé M. Paul Bert était celuici. Étant donné un gaz capable de produire Fanesthésie, mais incapable d'entretenir la vie, lui ajouter la quantité d'oxygène suffisante pour entretenir la vie et insuffisante pour la dépouiller de ses propriétés anesthésiques.

C'est par l'emploi du protoxyde d'azote sous pression que M. Paul Bert peut être arrivé ù ce résultat.

Si on pouvait mélanger simplement le protoxyde d'azote à l'oxygène l'opération serait fort simple, malheureusement il n'en est rien, la tension du protoxyde d'azote mélangé d'oxygène est insuffisante à la pression ordinaire pour que le sang en dissolve une quantité suffisante pour produire l'anesthésie. Il en est autrement, si la respiration du mélange se fait dans une atmosphère comprimée. L'anesthésie est produite parce que la tension du protoxyde est suffisante malgré son mélange et la respiration continue

à être entretenue parce que Toxygène existe en quantité suffisante.

M. Paul Bert a exposé lui-même de la façon suivante comment il est arrivé à un résultat :

« L'expérience m'a montré, dit-il, que, chez un animal qui respire le protoyde d'azote pur lorsque Fanesthésie arrive, 100 volumes de sang artériel renferment 45 volumes de protoxyde d'azote. Si donc, on fait pénétrer dans le sang 45 volumes de protoxyde d'azote pour 100 volumes de sang, on obtiendra certainement Fanesthésie.

(( D'autre part, si on a dans un sac, à la pression ordinaire, du protoxyde d'azote pur, ce gaz est à la tension 100. Mais si ce sac est renfermé dans une cloche, à la pression de deux atmosphères, la tension du gaz sera 200. Et si ce sac, au lieu de renfermer 100 pour 100 de protoxyde d'azote, c'est-à-dire ce gaz à l'état de pureté parfaite, n'en renferme que 50 pour 100, dans la cloche la tension de ces 50 pour 100 de protoxyde d'azote sera exactement celle qui est nécessaire pour amener Fanesthésie. Les autres 50 pour 100 pourront donc être occupés par un autre gaz propre à entretenir la vie, par l'oxygène, et il sera dès lors facile de pratiquer des opérations de longue durée.

« J'ai choisi ces chiffres pour rendre plus facile l'exposé de la méthode à laquelle je suis arrivé. Mais il ne faudrait point les considérer comme indiquant les proportions exactes du mélange d'oxygène et de protoxyde d'azote à employer. La proportion d'oxygène serait trop forte; on sait, en effet, que Fair n'en renferme que 21 pour 100.

(( Le problème est donc résolu. Grâce à la pression, on pourra amener à la tension 100 le protoxyde d'azote

que contient un mélange donné de ce gaz et d'oxygène, et on pourra, de la sorte, produire Tinsensibilité sans craindre Tasphyxie. 11 suffira, pour cela, de se placer dans une cloche semblable à celles qu'on emploie dans les établissements d'aérothérapie.

« Il ne reste plus, maintenant, qu'à déterminer les proportions du mélange de protoxyde d'azote et d'oxygène, et à chercher quelle pression il faut se mettre pour que le sang renferme exactement 45 volumes de protoxyde d'azote.

« Supposons un mélange de 86 volumes de protoxyde d'azote et de 15 volumes d'oxygène. A la pression ordinaire, la tension du protoxyde d'azote est 85. Il faut qu'elle devienne 100; cQla ne pourra avoir lieu qu'à la pression x. On a donc l'équation, en supposant la pression barométrique à 76. :

« Il faudra donc une pression totale de 89,5 centimètres, c'est-à-dire une suppression de 13,5 centim. de mercure, pour que la tension du protoxyde d'azote du mélange soit égale à 100.

« Si dès lors, on se place dans une chambre métallique dont la paroi puisse supporter, au minimum, une pression de 14 centimètres de mercure, on obtiendra l'anesthésie sans asphyxie, en faisant respirer au patient un mélange de 85 parties de protoxyde d'azote et de 15 parties d'oxygène.

(( Ce résultat, auquel j'avais été conduit par le seul calcul, j'ai pu l'annoncer à l'avance, en dehors de toute expérimentation, et quand, plus tard, l'expéri-

mentation est survenue, j'ai vu mes idées théoriques absolument confirmées.

« En se plaçant dans les conditions indiquées tout à rheure, l'animal sur lequel on opère tombe bientôt dans le sommeil et dans Tanesthésie la plus profonde. Tout l'appareil de la vie de relation est pour ainsi dire annihilé, mais l'appareil sympathique demeure intact : le cœur et la respiration ne sont aucunement influencés par le protoxyde d'azote, et, grâce à cette heureuse circonstance, si la quantité du mélange gazeux que respire l'animal est suffisante, on peut conserver cet animal dans l'anesthésie la plus absolue pendant des heures entières. »

Les premières opérations faites sur ces principes ont été pratiquées par MM. Péan et Paul Bert et ont donnés de bons résultats, mais l'appareil est d'une complication excessive, exige l'emploi de machine à vapeur, d'aides nombreux, etc. Pour les dentistes l'emploi du protoxyde sous pression nous semble de beaucoup inférieur à l'ancienne méthode et surtout à l'emploi si simple du protoxyde liquéfié. Pour montrer à quel point l'installation des appareils pour l'emploi du protoxyde sous pression est prodigieusement compliquée, nous empruntons à un travail récent du D^" Goetz, la description de l'installation faite récemment à Genève par un dentiste M. Roussy.

(( L'appareil de M. Roussy se compose d'une vaste cloche ronde en tôle boulonnée, suffisamment éclairée par sept hublots garnis de verre épais, et fermés par une porte de fer dont les bords appuient sur un cadre de caoutchouc. Une fois cette porte vissée par un écrou, l'occlusion est absolument hermétique. La capacité de la cloche est de 5,800 litres; sa hauteur

est de 2°^,26, sa largeur de 1°^,92. Quatre personnes peuvent s'y tenir parfaitement à Taise; elle contient un fauteuil, une table sous laquelle se trouve un sac de caoutchouc pouvant contenir 150 litres de mélange gazeux (oxygène et protoxyde d'azote), quantité suffisante pour entretenir Tanesthésie pendant 15 minutes environ. Tous les instruments, ainsi que l'eau et les linges nécessaires pour l'opération, ont été mis dans la cloche; si, par hasard, l'opérateur a oublié quelque chose ou a besoin d'un instrument qu'il n'a pas, il peut facilement se le procurer au moyen d'une communication d'une double fermeture appelée sac et par laquelle on peut lui passer tout ce qu'il veut, sans que la tension de l'air dans la cloche soit changée.

(( La compression de l'air se fait au moyen d'un moteur hydraulique placé dans le sous-sol, et de la force de deux chevaux. Cette machine met en action une pompe à air, aspirante et foulante, qui envoie l'air dans la cloche au moyen de tuyaux métalliques très exactement ajustés. Pour ne pas faire perdre de temps à attendre que la tension soit suffisante dans la cloche, M. Roussy a installé auprès de la machine un réservoir en tôle dans lequel on peut emmagasiner 1,800 litres d'air comprimé, grâce à une pression de une atmosphère et demie, pendant chaque séance d'anesthésie, un mécanicien doit se tenir près de la machine et obéir aux signaux électriques que lui transmet l'opérateur placé dans la cloche.

(( Pour arriver à produire une pression de 25 centimètres, avec la machine seulement, il faut 9 minutes; 7 minutes suffisent quand on a eu soin de comprimer de Tair à l'avance dans le réservoir dont j'ai parlé.

(( Les vingt premières expériences ont été faites

avec le mélange gazeux indiqué par Paul Bert, soit de 15 parties d'oxygène pour 85 de protoxyde d'azote, avec une pression de 25 à 28 centimètres. Pour les dernières opérations, la proportion d'oxygène a été de 12 sur 88 de protoxyde; Tanesthésie , avec ce dernier mélange, a paru se produire plus vite et durer plus longtemps.

« Avec ces données, il est facile de comprendre le fonctionnement de l'appareil. Le patient et l'opérateur, accompagné de un ou de deux aides^ entrent dans la cloclie; la porte est fermée et toute communication avec l'air extérieur supprimée. Le robinet communiquant avec le réservoir est ouvert: aussitôt l'air comprimé arrive dans la cloche, faisant monter très rapidement le manomètre ou le baromètre de 10 centimètres. Puis le signal électrique est donné au mécanicien et la pompe entre en mouvement; chaque coup de piston est parfaitement entendu dans la cloche. La première impression ressentie n'est pas très agréable; on éprouve une sensation douloureuse dans les oreilles, produite par l'inégalité de tension entre l'oreille moyenne et la paroi externe du tympan. Pour faire cesser cette légère douleur produite par l'obstruction momentanée de la trompe d'Eustache par une mucosité, il suffît de faire quelques mouvements de déglutition; le vide produit dans la cavité du pharynx par ces mouvements y attire l'air retenu dans la caisse du tympan et rétablit la perméabilité de la trompe. Si l'obstruction résiste à ce moyen, il suffit de tourner le robinet mettant la cloche en communication avec l'air extérieur; la tension s'abaisse de 2 ou 3 centimètres et tout rentre dans l'ordre. C'est là le seul inconvénient que nous ayons ressenti , et encore

n'existe-t-il pas toujours. Dans un cas, cependant, la douleur perçue par l'un des assistants, un docteur de notre ville , a été telle qu'on a dû suspendre momentanément la pression et ne relever que très lentement. Cest, du reste, le seul cas que nous ayons observé, et je n'en ai pas trouvé d'exemple dans les observations de MM. Blanchard et Martin.

« Au bout de 9 à 10 minutes, la tension dans la cloche est suffisante: le manomètre marque 25 centimètres et le baromètre est à 100 ou un peu plus. C'est alors que l'anesthésie commence; le masque est appliqué sur la face du patient, et la communication avec le sac contenant le mélange gazeux, ouverte. Après 10 ou 15 inspirations, quelquefois 6 ou 8 seulement, l'anesthésie est complète, sans excitation, sans changement dans la coloration de la peau ni des muqueuses, sans modifications dans le rhythme respiratoire. Les membres entrent en résolution, la conjonctive est insensible, la pupille légèrement dilatée. Seule, la contracture des muscles de la mâchoire persiste et même s'exagère, aussi faut-il avoir eu soin de mettre un écarteur dans la bouche du patient avant de commencer. Quand l'anesthésie est jugée suffisante, l'opération peut être pratiquée sans grande hâte; en effet, avec la méthode de Paul Bert, appliquée à l'extraction des dents pour laquelle on est obligé d'enlever le masque, le temps accordé à l'opérateur est bien plus long que dans la méthode ordinaire sans pression; nous avons toujours obtenu, et avec des pressions modérées, une minute ou une minute et quart d'anesthésie absolue, suivie quelquefois d'une période d'analgésie assez complète pour que le patient sentit qu'on lui arrachait une dent, mais sans éprouver

de souffrance. Du reste, pour avoir une anesthésie plus longue, il n'y aurait qu'à faire respirer encore un peu de gaz quand le malade commence à sentir, ou à élever la pression de quelques centimètres, ce qui n'aurait aucun inconvénient.

« Une fois l'opération terminée, le patient revient presque immédiatement à lui et n'éprouve aucun malaise.

« On ouvre alors le robinet qui permet la sortie de l'air comprimé, la tension redevient normale peu à peu, et, au bout de 3 ou 4 minutes, la cloche se remplit d'une buée froide produite par la raréfaction de l'atmosphère. »

On voit par ce qui précède que malgré le petit nombre d'opérations pratiquées on a déjà eu un insuccès par cette méthode alors qu'ils sont infiniment rares par la méthode ordinaire. Nous ne saurions donc nous le répétons, recommander à aucun titre cette méthode pour les dentistes, mais nos critiques ne sont nullement applicables à l'emploi du protoxyde d'azote sous pression dans la chirurgie ordinaire.

Voici suivant M. Blanchard préparateur de M. Paul Bert, les conclusions qu'on devrait tirer des recherches de ce savant physiologiste.

« 1° Le protoxyde d'azote administré sous tension et mélangé à l'oxygène produit en quelques secondes une anesthésie profonde;

(( 2<» Dans ces conditions, il peut entretenir la vie indéfiniment et on se trouve complètement à l'abri de l'asphyxie;

(( 3** En augmentant ou diminuant la pression, on peut régler à volonté et mathématiquement la marche de Tanesthésie: on n'est menacé de la sorte par aucun des accidents qu'on encourt si on fait usage du chloroforme ou de Téther ;

« 4° Dès qu'on cesse l'inhalation du protoxyde d'azote, le patient revient à lui en quelques secondes et il n'éprouve aucun malaise consécutif;

(( 5° Le protoxyde d'azote se dissout simplement dans le plasma sanguin: dès que l'inhalation a cessé, il s'échappe par le poumon. Son emploi n'amène donc aucun trouble dans la nutrition ou aucune modification dans la composition chimique des organes ;

« 6 La nécessité Ipour l'opérateur et ses aides de se placer dans l'air compriné ne saurait être redoutée : l'air comprimé et très efficace dans le traitement des catarrhes de la muqueuse nasale, de la trompe d'Eustache et en général des voies respiratoires.;

(( 7« En raison de tous ces faits, le protoxyde d'azote semble être bien supérieur au chloroforme ou à l'éther, tant à cause de la profonde anesthésie qu'il procure que pour la grande innocuité qu'il présente. En ne dépassant pas une pression de 0"^30 de mercure, il est absolument impossible de faire courir au malade un risque quelconque par le seul fait de l'anesthésie ;

« 8^ Dans tous les cas où on emploie actuellement le chloroforme et l'éther, partout où il sera possible de l'employer, le protoxyde d'azote devra remplacer définitivement ces deux anesthésiques.