CHAPITRE I

Une forme de transition.

« Les réactions cutanées, dit Brocq, dans son Traité élémen-

taire de dermatologie pratique, ne constituent pas des types morbides fermés, à limites précises; entre chacun d’eux et les types morbides voisins, il existe une série de « faits de passage » établissant entre eux d’intimes traits d'union ». Si donc il y a une parenté, une filiation réelle entre le psoriasis et la tuberculose, il doit se rencontrer des lésions de transition, des cas où le contact s'établit de lui-même entre les deux affections, : où il sera manifeste, évident, que la tuberculose et le psoriasis ne font qu'un ou plutôt que, dans certaines conditions, le psoriasis n'est qu'un mode de réaction à l'infection tuberculeuse. Tel se présenterait celui où l’effloréscence psoriasique et la tuberculose ne feraient qu'une lésion.

11 ne nous est jamais arrivé de constater chose pareille, mais la communication suivante, de Hallopeau, nous semble absolument probante à cet égard. Nous la citons intégralement, pour ne pas être accusé de dénaturer la pensée du maître, nous réservant de la discuter à la lumière des faits que nous venons

de relater.

- Tuberculide psoriasiforme du genou, par le docteur HALLOPEAU Communicalion au Congrès international de la tuberculose de Paris, 1905.

« IL est établi depuis longtemps que l’éruption à squames : brillantes qui constitue la manifestation'essentielle du psoriasis ne suffit pas, à elle seule, à la caractériser et que diverses der-

matoses d’une autre nature peuvent revêtir ce même aspect : il en est ainsi, en particulier, de la syphilis et des séborrhéides; il n’est pas rare que les cliniciens les plus expérimentés ne restent forcément indécis entre ces dermaloses et un psoriasis ».

Le professeur Hallopeau présente un moulage et lit son observation :

« Le nommé P..., âgé de 40 ans, est atteint d'une tuberculose du membre inférieur dont le début remonte à son enfance, et, fait remarquable, malgré sa grande étendue et le caractère profond de ses altérations, à La fois végétantes, éléphantiasiques et ulcéreuses, la maladie est toujours restée strictement limitée au membre atteint, sans intéresser, en aucune sorte, d’autres parties de l'organisme, et particulièrement l'appareil respiratoire. |

» Les lésions occupent toute la hauteur du membre, jusqu'au dessus du genou. Dans cette dernière région, l’éruption revêt un aspect nettement psoriasiforme ; le moulage permet d’en juger; les concrétions squameuses, d’un blanc jaunâtre, nacrées, brillantes, forment un relief qui atteint par places 7 millimètres. Ce sont des masses à contours irréguliers, qu'entourent des sillons ; dans son ensemble, le placard psoriasiforme mesure 17 centimètres verticalement, sur 11 transversalement ; il occupe toute la partie antérieure et les parties latérales de l’articulation; ces squames, comme on l'observe souvent dans le psoriasis, sont souvent criblées de dépressions punctiformes qui correspondent aux orifices glandulaires; certaines d’entre elles sont centrées d'un poil; d’autres sont le siège d’une concrétion foncée, du volume d’une tête d'épingle ; à son niveau, les squames se prolongent dans l'orifice glandulaire dilaté. L’ablation des squames amène un écoulement sanguin comme dansle psoriasis.

» Au premier abord, cette éruption donne l’idée de cette maladie ; sa localisation au genou vient à l'appui de cette impression; mais, si l’on vient à faire tomber les squames mécaniquement ou par des applications réitérées de vaseline, on trouve au-dessous d'elles une surface rouge, parsemée de végétations molles, qui se continue inférieurement avec les placards tuber-

culeux de la jambe. Il s’agit donc, en toute évidence, d’une éruption psoriasiforme de nature tuberculeuse.

» Cette altération n’est pas la seule qui, chez ce malade, simule le psoriasis ; la partie inférieure des orteils est également le siège de squames psoriasiformes, avec dilatations des orifices glandulaires; les ongles sont séparés de leur lit par une masse incomplètement kératinisée qui atteint 2 millimètres de hauteur. Ils ont perdu leur poil et sont finement striés d’arrière en avant, le repli cutané qui les entoure est recouvert de squames nacrées; il s’agit encore ici d’altérations très semblables à celles que l’on observe dans le psoriasis.

» Aurions nous affaire à une association des deux maladies ? L'hypothèse n'est pas soutenable, car les altérations restent, depuis plus de douze ans, circonscrites à ces mêmes régions, et elles reposent sur une base nettement tuberculeuse.

» Nous sommes donc conduits à admettre que les tuberculides, et plus particulièrement celles du genou et des orteils, peuvent se recouvrir de squames épaisses, nacrées et brillantes, en tous points semblables à celles du psoriasis; elles se comportent à cet égard comme les syphilides et les séborrhéides ; la dyskératose dont ces éruptions squameuses sont l'expression n’a donc rien de pathognomonique; elle indique seulement un mode particulier et exceptionnel de réaction des cellules de l'épiderme sous l'influence de toxines de la tuberculose cutanée.

» Nous pouvons affirmer cependant, en raison dès lors de la spécificité morbide, qu’un examen histologique attentif permeltra de découvrir entre les manifestations squameuses de ces diverses maladies, des différences appréciables ; à notre regret, une biopsie n’a pu être pratiquée.

» Il est probable que la localisation au genou de la tuberculide cutanée constitue une prédisposition à cette altération squameuse ». |

Nous aurions eu cette seule observation entre les mains que nous aurions certainement souscrit aux conclusions du maître parisien ; mais, après nos constatations cliniques, il nous paraît beaucoup plus logique de reconnaître là les liens qui unissent

les deux affections, quelle que soit d'ailleurs la forme empruntée par la tuberculose. eh

Qu'on nous permette de reprendre successivement les arguments de l’auteur. Et dès l'abord, son entrée en matière nous met tout à fait à l'aise, car le professeur Hallopeau compare le cas qu'il va relater aux svphilides et aux séborrhéides; or de nombreux auteurs ont déjà noté que la syphilis pouvait être la cause efficiente du psoriasis; Chatin et Bruelle en ont rapporté plusieurs cas et nous-même, à la consultation de la peau de l'hôpital Saint-André, avons vu diagnostiquer psoriasis une dermatose qu'au bout d'un certain temps l'on put nommer syphilides.

Achevant sa description détaillée, le dermatologiste signale cette particularité qu'au-dessous des efflorescences on trouve des végétations molles qui se contiennent inférieurement avec les placards tubereuleux. N'est-ce pas là, à notre sens, la meilleure preuve que l'on puisse apporter à la thèse que nous soutenons. Sur un même placard nous trouvons au haut du psoriasis, en bas des modifications tissulaires tuberculeuses, sans aucune solution de continuité, et nous nous refuserions à croire que la cause est unique qui a produit des effets si voisins. Ce serait fermer les yeux à l'évidence. Éruption psoriasiforme, dit Hallopeau; éruption psoriaque, croyons-nous.

D'ailleurs, l'auteur lui-même va nous fournir des armes contre lui, car aussitôt il signale d'autres manifestations psoriasiformes siégeant sur les orteils et sur les ongles du pied. Mais il ne nous dit pas que, dans cette région, il a trouvé des végétations tuberculeuses sous les squames, et il ne le dit pas, parce qu'il n'y en a pas sans doute; la lésion psoriasiforme tuberculeuse devient ici lésion psoriasiforme. Cependant, le diagnostic différentiel n’est absolument basé que sur la présence de ces végétations. Nous disons donc tuberculose psoriasiforme en haut, psoriasis en bas : ce rapprochement paraïîtrait assez bizarre.

Quant au fait que les altérations sont restées circonscerites pendant douze ans, que prouvent-elles, sinon qu'il s’agit d’une infection tuberculeuse localisée, comme il y en a tant d’autres en dermatologie.

PE est

Laissant les faits d'observation, Hallopeau en vient à invoquer les grands principes : la loi de spécificité. [ci nous laisserons la . parole à un autre maitre, le professeur Landouzy, qui répondra pour nous : « Un même germe, ici bacille de Koch, peut créer tous les processus anatomiques; une lésion peut être créée par des causes multiples. Une lésion ne peut donc être spécifique, puisqu'elle n'est fonction que du mode d'action du germe pathogène ; la spécificité lésionnelle n'existe plus en tuberculose; il n'y a de spécificité que la spécificité causale ». Cette spécificité, dans le cas particulier, nous semble parfaitement établie et la tuberculose, si on nous permet cette hardiesse, y est, en quelque sorte, prise en flagrant délit.

Mais si deux maladies coexistent d'une façon étroite, ne vontelles pas retentir l'une sur l’autre? N'y aura-t-il pas, entre elles, un lien d'évolution? Les auteurs et les faits s'accorderont pour nous répondre.