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» Les phénomènes de substitution qui s’opèrent vers la périphérie sont des éruptions tutélaires, sorte de dérivation spontanée ; la fistule à l'anus, la leucorrhée ; les hémorroïdes médiocrement fluentes, elc., toutes choses que le médecin intelligent respecte et dont Trousseau me disait : « Ce sont des malades qu'il ne faut pas guérir ».

Ces faits ne font pour lui aucun doute, tant il les a souvent observés dans sa longue carrière; il cite des observations de

familles entières où les alternances se manifestent soit dans

chaque individu, soit parmi les membres de cette famille, l’un présentant de l'herpétisme et étant indemne de la tuberculose, l’autre de la tuberculose et pas d’herpétisme. Il est conduit à y voir une relation. « Les faits que j'ai exhumés de ma pratique et que j'aurais pu multiplier semblent indiquer la parenté étiologique entre les deux diathèses, fondée sur leur vicariation dans les familles ou sur les mêmes individus ». Ce sont pour lui des phénomènes de substitution : « On ne peut évidemment pas voir là des exemples d’antagonisme, mais de substitution par révulsion, attendu qu’une maladie n'est pas antagoniste de la phtisie pulmonaire qui y prédispose si manifestement; aussi semble-t-il plus rationnel de voir dans la maladie herpétique, quand elle apparait, une affection qui se substitue à la tuberculisation en la neutralisant, bien qu'elle puisse y conduire par la faiblesse radicale dont elle entache l'organisme ».

Pour l’auteur, la question est posée et il surveillera soigneu-

- sement l’évolution de l’herpétisme pour ne pas laisser gagner

du terrain à la phtisie; la relation est évidente.

Parmi ceux qui ont cherché à donner une explication de ces faits cliniques, l’un des plus intéressants certainement est le dermatologiste lyonnais Baumès. Si, avec Brocq, on lui reproche d’avoir trop étendu sa théorie des fluxions, on ne peut manquer d'admirer la subtilité avec laquelle il a analysé des phénomènes si divers. Pour lui, les dermatoses ne sont que des symptômes et c'est à la maladie générale avec laquelle elles sont en rapport d’alternances qu'il faut nous adresser : « Je donne, dit-il, au phénomène fondamental, à cette activité vitale, irrégulière-

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ment, vicieusement concentrée dans une partie, quelle que soit la forme qu’elle revête, le nom de fluxion, phénomène qui est au fond de toutes les maladies de la peau, comme de bien d’autres maladies dont il s’agit de chercher non la valeur absolue, mais la valeur relative, la valeur indiquant la conduite à tenir. Or, pour un médecin dont l'unique but est, et doit être, de sou-

lager, de guérir les malades, cette valeur relative est représentée

par la connaissance de la cause, de la condilion morbide interne qui ont fait naître, qui entreliennent la maladie de la peau, connaissance sur laquelle est fondée la véritable indication à remplir ». Les métastases, il les a constatées lui aussi et en grand nombre; aussi, fidèle à son principe, va-t-il en rechercher la raison. « Pourquoi l’organisation va-t-elle épuiser sur la peau un mouvement fluxionnaire qui se dirigeait depuis plus ou moins longtemps et plus ou moins habituellement sur d'autres organes ?

» Quelquefois, on en saisit la raison probable en ce que la peau, soumise pendant plus ou moins longtemps à une cause d'irritation, en acquérant ainsi une grande irritabilité, est devenue comme une surface d'attraction constamment prête à appeler la fluxion à elle, lorsque cette fluxion cesse tout à coup d'envahir les organes où elle se présentait habituellement. Mais d’autres fois, rien de semblable n'existe et on ne peut accuser que, ou bien les phénomènes naturels de la croissance, de l’évolution, du développement naturel des divers organes du tissu, de leur époque d’action grande, forte, ascendante, puis petite, faible, descendante, qui fait {our à lour de chacun de ces organes où tissus un foyer d'activité vitale plus disposé à appeler à lui la fluxion ; ou bien cette mobilité naturelle, ces oscillations instinctives, spontanées, dont l'organisme nous offre si souvent l’exemple, phénomène incompréhensible où l'on voit tantôt un organe, tantôt un autre, acquérir tout d’un coup, plus ou moins lentement, une irritabilité proportionnellement plus grande qui en fait encore le siège de la fluxion ».

Le raisonnement s’allonge en termes prolixes qui ont aujourd’hui un caractère désuet; mais si l’on veut lire attentivement,

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on se rend compte qu'entre le verbeux discours du Lyonnais et les leçons de nos contemporains, il n’y a qu'une question de mots. Remplacez le terme fluxion par le mot inflammation; imaginez un agent pathogène, le bacille de Koch, par exemple, et voyez si, par une subite transformation, vous n'avez pas sous les yeux, vivante et explicite, la théorie de la tuberculose inflammatoire, à lésions de caractère banal et se portant successivement sur les points de moindre résistance. Baumès nous apparait, au point de vue dermatologique, comme un précurseur de Poncet. | Ces cliniciens des vieilles écoles avaient donc vu les phénomènes de substitution et de balancement:; ils y attribuaient une grande importance et respectaient souvent la localisation cutanée de crainte d’engendrer une complication viscérale. Mais les modernes, épris de laboratoire, ne voulurent plus voir dans ces constatalions cliniques que les effets du hasard. L'un d’eux, toutefois, releva le gant et, renouvelant la théorie des métastases, se jeta dans la lice. Le docteur Gaucher, au nom de la clinique, a protesté avec énergie contre le discrédit qu'on a voulu jeter sur cette opinion. 11 a montré combien étaient nombreux ces phénomènes de substitutions, cité des phénomènes de balancement entre l’eczéma et de nombreuses manifestations viscérales ; il a même insisté sur les métastases fréquentes que l’on rencontre dans la carrière d'un psoriaque. Au congrès de Vienne, en 1892, il en fit l'objet d’une communication appuyée de la lecture de deux observations dont voici les litres suggestifs : 1° Psoriasis généralisé; guérison, attaques subites de rhumatisme articulaire aigu, endocardite, rhumatisme cérébral grave; 2° psoriasis ancien généralisé; disparition de l'éruption, gastrite ulcéreuse ayant simulé un cancer de l'estomac. Guérison par le régime lacté, réapparition du psoriasis. — Gaucher se refuse absolument à voir en ces faits de simples coïncidences et, bravant le ridicule, affirme sa croyance dans les métastases, mais il explique sa pensée et déclare que ce sont de métastases d'ordre chimique qu'il s’agit. Il les compare aux décharges toxiques qui se produisent chez un urémique, par exemple, et se portent sur

tel ou tel organe, leur donnant telle ou telle forme clinique. C’est la théorie des métastases rajeunie et rendue vraisemblable.

Le docteur Bayet, cité par Brocq, a spécialement étudié les rapports existant entre les dermatoses et l'asthme. Ses observations ont porté sur un nombre considéræhle de cas et il conclut que sices phénomènes ne sont pas constants, ils sont au moins fréquents : « [l est incontestable, dit-il, que, dans certaius cas, il peut y avoir un balancement {rès net, presque immédiat, entre l'asthme et les affections cutanées qui l'accompagnent; mais, dans certains cas, le balancement ne s’observe que si l’on fait porter l'observation sur un espace de temps assez long; il n'est pas immédiat, la disparition momentanée de la dermatose n’a pas d'influence marquée sur les crises. On constate que, considérées dans leur ensemble, les périodes d'’accalmie dans les mauifestations cutanées s'accompagnent d’une aggravation des symptômes respiratoires ».

Quant à Brocq, lui-même, À cile des cas Date en suggestifs et apporte des exemples typiques. L’un de ses malades, petit-fils d'asthmatique et de calculeux, a été suivi depuis sa naissance jusqu’à sa mort. Dans les premiers mois de sa vie, il présenta des accidents viscéraux sous forme de convulsions; ces accidents cédèrent à l'application d'un vésicatoire. À vingt ans, crises d'asthme qui disparaissent brusquement pour faire place à de violentes crises gastriques. Celles-ci furent tenaces, mais vers l’âge de trente-huit ans elles disparurent pendant que se montraiént des poussées considérables d’anthrax, de furoncles et d'abcès. La peau une fois touchée, le malade ne souffrit plus; mais l’éruption guérit et il fut atteint de violentes migraines etde rhino-bronchite spasmodique. À quarante ans, ces migraines : s'évanouissent, mais une parakératose psoriasiforme accompagnée de prurit et de furoncles fait alors son apparition et ne cède qu'au régime végétarien. — L'auteur rapporte encore 20 cas « qui sont des exemples nets d’alternances entre des manifestations cutanées et des manifestations viscérales ». Il élargit encore la question, en fait un phénomène d'ordre général et croit qu'on ne doit pas négliger des indications cliniques sem-

blables qui, pour lui, ont force de loi. « En présence d’un enchaînemeut aussi précis de faits, est:il possible de ne voir là que de simples coïncidences, et peut on méconnaitre La loi des alternances morbides que nous avons formulée, après tant d’autres cliniciens, dans notre pathologie générale cutanée ».

Ce sont des phénomènes de cet ordre qui attirèrent notre attention en même temps que celle des malades. Ces derniers ont gardé du moyen âge la pure notion des métastases qui demeure ancrée dans le peuple : une éruption parait, c’est le « mal qui sort »; s'évanouit-elle un peu rapidement, le patient est inquiet et s’affecte. Une de nos psoriaques, sans doute imbue de l’idée que le psoriasis est la dartre des forts et craignant d’être dépouillée, un peu comme Samson, nous défendait absolument de traiter sa dermatose. Conception simpliste ; mais celte croyance est cependant basée, comme la plupart des idées populaires, sur d'innombrables faits d'observation, transmis de siècle en siècle et, à vouloir les négliger complètement, le médecin risque fort de voir son malade avoir raison contre iui.

Nous avons, en somme, assisté à l’évolution divergente de deux affections ; la première en date siégeait à l’épiderme et dans deux de nos cas était invétérée : les malades l’affirment et l’épais- .seur considérable des éléments, la lichénisation de certains d’entre eux, ne laissent aucun doute à cet égard; jamais elle. n'avait disparu, sous aucune influence, même pendant une pleurésie chez notre premier malade, fait iuléressant à noter en vue des objections futures. Survient une deuxième affection, la tuberculose pulmonaire, assez discrète au début, et l’éruption ne se modifie guère ; mais le processus morbide devient plus actif, le sommet se ramollit, l’état général s'aggrave et la desquamation se fait plus abondante, les éléments s’affaissent à leur centre, les bords s’aplanissent, leur coloration est moins vive; la caverne est constituée et dans deux cas, celui de la femme et celui de l'enfant, la dermatose a disparu; dans l’autre, celui de l'homme, il n’en reste que des vestiges.

Mais, dans notre première observalion qui, à ce point de vue, nous semble aussi probante que les cas les plus suggestifs de