LES TIIÉ0K1ES DU RACHITISME

autres sont insuffisantes, car elles ne visent à expliquer qu'un seul des éléments de l'affection, non pas le syndrome rachi tique tout entier.

Une seule théorie nous paraît échapper à l'objection précédente, c'est celle dont nous avons donné la substance dans nos études antérieures. Nous allons la développer dans les pages qui suivent.

III. - LE RACHITISME CONSÉQUENCE DES RÉACTIONS QUE PEUVENT PROVOQUER DAIMS LA MOELLE OSSEUSE ET LE CARTILAGE DE L'ENFANT DU PREMIER AGE TOUTES LES INFECTIONS OU INTOXICATIONS CHRONIQUES

I. — NOTIONS SUR LE ROLE DE LA MOELLE OSSEUSE DANS LA SANGUIFICATION ET L'OSSIFICATION

Pour comprendre la conception que nous allons maintenant exposer, il faut au préalable se rappeler toute une série de notions sur les fonctions de La moelle osseuse à l'état normal et à l'état pathologique.

Il n'y a pas très longtemps, la moelle osseuse était considérée comme un tissu sans fonctions spéciales, destiné à remplir les cavités de l'os et à rendre celui-ci plus léguer. On sait aujourd'hui qu'elle a un rôle bien autrement important que ce rôle banal de remplissage. Elle est la matrice et l'habitat des éléments destinés à édifier le tissu osseux et de ceux qui donnent naissance aux cellules du sang1; elle fait de l'os et elle fait du sang-.

A.-B. Marfan. — Le Rachitisme. 3

Fonction hématopoiétique de la moelle osseuse.

La moelle des os est le principal organe de l'hémalopoièse.

Chez le fœtus et chez le jeune enfant, elle est très active et élabore des éléments du sang dans tous les os du squelette. Mais, à partir de la seconde enfance, son activité diminue, puis disparaît complètement dans la diaphyse des os longs des membres; elle ne persiste, plus ou moins forte, que dans les épiphyses des os longs, dans lesos du crâne, dans le sternum, lescnlrs^ Jes corps vertébraux. Là où la moelle est en activité hématopoiétique, elle est rouge, plus ou moins foncée, vasculaire, riche en cellules rouges et blanches : on dit qu'elle a gardé le caractère fœtal. Là où la moelle est au repos, elle est jaune, aréolaire, riche en vésicules graisseuses, très pauvre en leucocytes et en érythroblastes ; mais cette moelle jaune, comme nous allons le voir, est susceptible de se réveiller et de se transformer en moelle rouge. Enfin, là où la moelle est entrée en régression sous l'influence des maladies cachectisanles ou de la vieillesse, elle devient grise ou gélatineuse; les cellules hématopoiétiques disparaissent, les vésicules adipeuses aussi; elle n'est plus constituée que par une masse fibrillaire ou muqueuse semée de cellules fusiformes ouétoilées et très pauvre en vaisseaux.

Pour se rendre compte du mécanisme de l'hématopoièse, il faut étudier la structure de la moelle rouge, fœtale, de la moelle en activité. Pour plus de facilité, examinons-la dans le canal diaphysaire d'un très jeune mammifère (lapin de moins de trois mois).

Elle est constituée par un réseau conjonctivovasculaire et fibrillaire dans les mailles duquel sont contenues des cellules nombreuses et variées.

Dans les travées un peu grosses du réseau, on trouve toujours une artère dont la tunique externe est constituée par du tissu réticulé, d'où émanent de fines travées fîbrillaires qui sillonnent la moelle en tous sens et qui, à la périphérie du canal médullaire, se condensent pour former un feutrage à fibres serrées . L'artère est accompagnée, ou mieux engainée, par un sinus veineux. L'une et l'autre se continuent par des capillaires dont l'endothélium est interrompu parplaces. Puis, aune faible distance des artères et des sinus, paraît cesser toute canalisation définie, et les deux systèmes communiquent par une sorte de tissu lacunaire, disposition qui rappelle la structure de la raie et qui permet aux éléments venus du sang de séjourner et de se rénover dans la moelle et aux éléments rénovés ou nouvellement créés dans la moelle de pénétrer facilement dans la circulation. Mais l'endothélium des capillaires se fusionne avec des cellules conjonctives à noyau trè pâle, aplaties

el minces, à prolongements disposés en Loile

d'araignée; ces cellules formcnldes cloisons très fines

et déterminent desaéroles secondaires dans les mailles

du grand réseau conjonctivo-vasculaire et du réseau

fibrillaire,

C'est dans les cavités de ce réseau que se trouvent, libres et mélangées sans ordre évident, les cellules de l'hématopoièse, et c'est là que l'on peut saisir le mécanisme de cette fonction. On y voit des globules rouges nucléés ou normoblastes qui expulsent leur novau et deviennent ainsi les hématies sans noyau du sang circulant. On y voit les divers myélocytes, les uns avec leurs granulations neutrophiles ou amphophiles, les autres avec leurs granulations basophiles; en mûrissant, ces myélocytes transforment leur noyau unique en un noyau polymorphe, morcelé en apparence, et deviennent ainsiles leucocytes polynucléaires du sang circulant (neutrophiles, éosinophilcs, ou à

type de mastzcllen).

Onyaperçoitaussidesmégacaryocytcs,trcsgrandes

cellules à noyau unique, très volumineux et bourgeonnant; leur origine et leur rôle ne sont pas entièrement' connus ; il est certain cependant qu'elles ont des propriétés maerophagiques ; elles siègentde préférence au voisinage des travées de la trame libro-vasculairc et quelques-unes d'entre elles semblent s'anastomoser avec les cellules du réseau conjonctif. Les mégaca-

ryocytes doivent être rapprochés, mais non confondus, avec les myéloplaxes de Charles Robin, grandes cellules à noyaux multiples; Kôlliker regarde les myéloplaxes comme les principaux agents de la résorption osseuse (ostéoclastes) ; Malassez les considère comme des éléments vaso-formateurs ; d'après Cornil, les myéloplaxes auraient une étroite parenté avec les ostéoblastes dont les noyaux auraient aussi subi une hyperplasie. Les myéloplaxes et les mégacaryocytes sont d'ailleurs très rares dans la moelle rouge des adultes et ne se voient en no mbre que chez les jeunes mammifères.

Dans la moelle rouge, on rencontre encore des cellules mononucléaires à protoplasma homogène et basophile, que certains auteurs regardent comme le myélocyte primordial, comme la cellule mère d'où dériveraient tous les éléments que nous venons d'énumérer, tandis que d'autres n'y voient que l'origine des myélocytes neutrophiles (myélocyte ortho-basophile de Dominici).

La moelle osseuse en activité renferme enfin quelques cellules identiques à celles desganglions lymphatiques, c'est-à-dire des lymphocytes et des mononucléaires ordinaires, à noyau unique et foncé, à protoplasma clair; parmi ceux-ci, on en voit de volumineux, qui se sont chargés de débris de globules rouges ou blancs, qui sont devenus des macrophages. Ces éléments.

surlouL lus lymphocytes, ont pour siège d'élection le tissu réticulé qui entoure les artérioles delà membrane feutrée périphérique; maison en peut trouver un peu partout.

Dans la moelle diaphysaire des os longs, particulièrement dans celle du fémur, les lymphocytes peuvent former de petits amas folliculaires à centre clair ; ce sont les points lymphatiques de J. Renaut (de Lyon), étudiés par Schmorl et OEhme (1); ils siègent au voisinage des vaisseaux. Ils peuvent s'hypertrophier dans certaines maladies, particulièrement dans le rachitisme (OEhme, Hutinel etTixier).

Les cellules du groupe lymphoïde sont à peu près invisibles clans la moelle rouge de l'adulte : elles ne sont bien appréciables que chez les jeunes mammifères; quant aux macrophages, ils sont très rares à l'état normal, môme chez les jeunes sujets; la fonction hématolytique, nécessaire à la rénovation des éléments usés et corrélative de la fonction hématopoiétique, a son siège principal, non pas dans la moelle, mais dans la rate et les ganglions lymphatiques.

Ajoutons que les vésicules graisseuses ne sont pas entièrement absentes ; elles sont plus ou moins nombreuses suivant les, cas; mais, même dans la moelle la plus active, on en retrouve disséminées çà et là.

(1) OEiimk, Miinch. med. Wochcnschr., n° 9, 3 mars 1909.

Telssont les éléments qui, mélangés sans beaucoup d'ordre et circulant librement dans les mailles du réseau conjonctivo-vasculaire, constituent la moelle en activité hématopoiétique.

La moelle jaune, la moelle au repos, aune structure différente. Elle possède un système de travées conjonctivo-vasculaires et fibrillaires identique à celui de la moelle rouge ; mais les mailles du réseau quelles constituent sont remplies presque exclusivement par de grandes cellules adipeuses, séparées par de minces travées, ce qui lui donne un aspect aréolaire ; l'enveloppe des vésicules adipeuses paraît parfois se souder à des fibrilles du tissu réticulé de la tunique externe des artérioles. Dans les travées et k leur surface, surtout à leur point d'intersection, on voit des groupes de cellules; ce sont principalement des cellules conjonctives aplaties el à prolongements en étoiles; il s'y joint quelques rares myéloeyles, quelques plus rares cellules à noyau bourgeonnant, quelques rarissimes éléments lymphoïdes, tous ces éléments étant au repos, sans trace d'activilé hématopoiétique, mais capables de la récupérer.

Enfin, cbez les vieillards et au cours de diverses affections cachectisantes, la moelle peut prendre l'aspect gélatiniformc (Ch. Robin). Au microscope, la moelle gélatiniforme apparaît constituée par une substance amorphe, muqueuse, traversée de quelques

fibres conjonctives et de rares vaisseaux, semée de cellules graisseuses allongées et de foyers très discrets de cellules médullaires. Il n'est pas prouvé que la moelle gélatiniforme ne soit pas susceptible de récupérer une activité hématopoiétique.

Il ne faut pas confondre la moelle gélatiniforme avec la moelle grise. Celle-ci, au moins dans l'espèce humaine, nous paraît toujours pathologique. Elle est constituée par un tissu fibnllaire semé de cellules étoilées ou fusiformes et parcouru de vaisseaux ; on y trouve aussi quelques rares cellules médullaires très rares et des vésicules graisseuses encore plus rares. Nous trouverons cette moelle fibroïde dans certaines phases du rachitisme et de l'ostéomalacie ; Josué l'a trouvée aussi dans les os de certains phtisiques.

Les réactions de la moelle osseuse dans les maladies. — Un fait capital a été mis en lumière de nos jours. Dans les infections, les intoxications, après les hémorragies, la moelle osseuse subit des modifications dont le degré varie, mais qui se ressemblent à quelques caractères près. Si on les étudie chez l'adulte, on voit qu'elles sont constituées : i° parl'hypergenèse des éléments de la moelle osseuse dans les régions où la moelle osseuse est normalement en activité ; 2° la régénération ou la reviviscence de la moelle osseuse dans les régions où elle était au repos.

C'est ce dernier fait qui a d'abord frappé les obser-

vateurs parce qu'il se révèle à l'œil nu par un phénomène évident: la moelle jaune des canaux diaphysaires perd son aspect graisseux et aréolaire et devient rouge . Ainsi, il y a déjà assez longtemps, Golgi, Neumann, Grohé, Foa et Ponfick virent que, dans certaines maladies longues et graves (fièvre typhoïde, variole, tuberculose) , la moelle jaune des os longs se transforme en moelle rouge (1).

Mais la prolifération de la moelle osseuse dans les maladies infectieuses et toxiques et après les hémorragies n'a été bien mise en lumière et bien étudiée que de nos jours, particulièrement par Roger et Josué et par Dominiei (2), qui en ont fait comprendre toute la signification. Citons une expé-

(1) D'après Neumann, la régénération de la moelle commencerait par les os longs des membres, se poursuivrait au niveau du carpe et du tarse, se montrerait ensuite dans les métatarsiens et les métacarpiens, et n'apparaîtrait aux phalanges qu'en dernier lieu. Au niveau des os longs des membres, le rajeunissement de la moelle commencerait dans l'épi physe des os longs, puis gagnerait successivement la partie adjacente de la moelle diaphysaire, et finalement le reste du cylindre médullaire contenu dans le canal central.

(2) Roger et Josué, La moelle osseuse à l'état normal et dans les infections (Monographie clinique de l'Œuvre médicochirurgical. Masson, 1889). — Dominici, Sang et moelle osseuse (iManuel d'histologie pathologique de Cornil et Ranvier, 38 édition, t. II, 1902, p. 580). — Dominici, Le ganglion lymphatique (Monographie clinique de VOEuvre mcdico-chirurgical, Masson 1902).

rience typique due à Roger et Josué. Un lapin adulte reçoit sous la peau une culture de staphylocoque pyogène ; ilse produit un abcès ; le staphylocoque ne passe pas dans la circulation ; il reste au niveau de la lésion locale. Pourtant on constate une leucocy tose sanguine considérable et une transformation de la moelle jaune en moelle rouge ; l'aspect aréolaire de la moelle graisseuse disparaît, et, à la place des vésicules adipeuses, on voit des vaisseaux dilatés, des hématies nucléées nombreuses (réaction normoblastique), mais surtout des myéloeytes neutrophiles (réaction neutrophile) ; les éosinophiles sont plus rares (réaction éosinophile) ; on voit aussi des înyéloplaxes et des cellules à noyau bourgeonnant (1).

Grâce aux travaux qui ont fondé l'hématologie moderne, grâce aux théories d'Ehrlich et de MetchnikolF, nous pouvons aujourd'hui comprendre la signification de cette hypergenèse et de cette reviviscence de la moelle osseuse dans les infections et les intoxications ou après les pertes de sang; ce sont des actes de réparation et de défense. Ils sont destinés

(1) Il faut remarquer que, chez les animaux, l'activité de la moelle osseuse est surtout hématopbiétique; mais, chez l'homme, au processus formateur se joint en général un processus destructeur, comme en témoigne la présence de macrophages (mononucléaire non granuleux) chargés de débris de globules usés qu'ils rajeunissent pour les l'aire servir à la formation de nouveaux normoblastes.

à assurer la rénovation des cellules sanguin es détruites, à subvenir aux exigences de la leucocytose et de la phagocytose, à participer à la formation des substances bactéricides, antitoxiques, immunisantes. Tout organisme qui a subi, soit une agression infectieuse ou toxique, soit une hémorragie, se répare et se défend en grande partie par ces réactions de la moelle osseuse.

Une preuve de la justesse de ce point de vue nous est fournie parle fait suivant. Dans toutes les infections ou intoxications qui sont en voie de guérison, on constate ces réactions proliférantes de la moelle osseuse. Au contraire, dans certains cas mortels, les modifications de la moelle osseuse sont très différentes; elles révèlent un défaut de réaction, ou mieux, une sidération des éléments médullaires ; dans le canal centrai des os longs, au lieu du cylindre rouge-cerise, on trouve une pulpe blanche ou grise, ou noire, parfois en deliquium. La moelle sidérée n'est pas entrée en lutte; les poisons, microbiens ou autres, ont déterminé la nécrose de ses cellules et l'effondrement de son tissu normal. Ces lésions sont diffuses dans les cas rapidement mortels. Dans d'autres, un peu moins graves, elles sont partielles et voisinent avec des lésions de réaction efficace. Plus tard, si le malade résiste, le foyer de nécrose s'entoure d'une zone d'inflammation banale, caractérisée par la prolifération

des cellules conjonctives, la poussée de cellules plasmatiques, la multiplication des macrophages détruisant hématies et polynucléaires ; et enfin, peu à peu. au tissu mortifié pourra se substituer un foyer de sclérose.

On peut donc, avec Dominici, avec Roger et Josué, opposer deux tableaux histologiques différents : celui qui caractérise la réaction efficace de la moelle osseuse, et celui qui caractérise son incapacité à entrer en lutte ; mais il faut ajouter qu'entre les deux, il y a tous les degrés intermédiaires.

Ces altérations variées de la moelle osseuse entraînent des modifications correspondantes des éléments figurés du sang circulant et l'examen de celui-ci pourra, dans une certaine mesure, permettre de présager les modifications de celle-là.

Ces faits rappelés, revenons aux modifications de la moelle osseuse qui expriment une réaction efficace et précisons bien leurs caractères. Il importe d'abord de remarquer que ces réactions de la moelle osseuse — de même que celles qui peuvent se produire, sous les mêmes influences, dans les autres organes hématopoiétiques, la rate, les ganglions lymphatiques, les tissus adénoïdes, — ne sont pas dues à l'action directe sur la moelle, de la cause morbifique, du microbe ou même du poison : ce sont des réactions à distance, des réactions généralisées, qui se pro-

duiscni même lorsque l'agent causal el les lésions qu'il détermine restent limitées au point d'introduction ou évoluent loin de la moelle et des organes hématopoiétiques, sous la peau par exemple. Elles se produisent dans des conditions telles qu'on ne peut guère invoquer pour les expliquer qu'une stimulation par l'intermédiaire du système nerveux (1) ou par des phénomènes de chimiotaxie.

Ces réactions sont banales, en ce sens qu'elles ont toujours le même caractère fondamental, quelle que soit la nature de la cause qui impressionne l'organisme ou qui le force à se défendre, à savoir la simple multiplication des éléments cellulaires de la moelle osseuse. Ce caractère commun domine les différences que l'on peut constater d'un cas à l'autre. Ces différences dépendent d'abord de l'intensité de la réaction; elles dépendent aussi de ce que certaines causes déterminent plus spécialement la prolifération de tel ou tel élément de la moelle; ici, ce seront surtout les hématies nuclééeset les myéloeytcs neutrophiles qui seront en multiplication; là, ce seront les myéloeytcs éosinophiles; là, enfin, les mononucléaires de la série lymphogène (2). Enfin, la réaction varie avec la période

(1) Uujadeaû-Uumas ctHoussv, Influence des lésions nerveuses expérimentales sur la prolifération de la moelle osseuse (Soc. de biol., 24ocl. 1908).

(2) Dans quelques cas, certains éléments de la moelle osseuse sont en prolifération, tandis que d'autres paraissent frappés de

• le la maladie; aussi, à la convalescence de beaucoup des maladies infectieuses, ce sont surtout, les myélocytes éosinophiles qui sont en prolifération.

Ces réactions de défense communes, se produisant à distance, dans un territoire plus ou moins étendu de l'appareil liématopoiétique, doivent être séparées des réactions de défense spécifique, locales, qui s'opèrent in situ, là où s'est fixée la cause, réactions qui pourront varier avec la nature de cette cause. Pour n'envisager que le cas de la moelle osseuse, ces réactions à distance doivent être séparées de celles que provoque la présence d'un ag ent pathogène dans son tissu ; cellesci sont représentées par les diverses espèces d'ostéomyélites, et elles présentent des différences plus ou moins tranchées suivant la cause (staphylocoque, bacille de la tuberculose, tréponème pâle, etc.).

Un exemple tiré de l'infection slaphylococcique permet de préciser ces points. Un abcès staphylococcique local, un furoncle sans septicémie, déterminent à distance les réactions communes de la moelle qui, le plus souvent, ne se traduisent en clinique par

mort. Ainsi L. Tixier-, a vu que, chez les animaux anémiés à la suite d'une ulcération pylorique, aussi bien que dans certains cas d'ictère hémoly tique, deux espèces de cellules sont en prolifération évidente, ce sont les hématies nucléées et les myélocytes neutrophiles; tandis que deux autres paraissent frappées de mort, ce sont les mégacaryocytes et les myélocytes éosinophiles (Soc. de biol., 18 janv. 1908).

aucun symptôme direct (sauf peut-être des douleurs de courbature profonde) et que révèlent seulement l'hyperleucocytose et d'autres modifications du sang. Mais la pullulation du staphylocoque dans le tissu ostéo-médullaire même est la source des lésions spéciales de l'ostéomyélite aiguë. Un exemple analogue nous est fourni par l'infection éberthienne ; la réaction générale de l'organisme contre celte infection détermine une irritation de la moelle osseuse qui se traduit par la médullisation anormale de la zone diaphysoépiphysaire des os longs, surtoul à l'extrémité inférieure du fémur, et qui se manifesle par des douleurs plus ou moins nettes de cette région ; cette irritation est la cause de la croissance anormale de la taille qui s'observe à la suite de la fièvre typhoïde des grands enfants et des adolesc ents et qui va jusqu'à provoquer des vergelures sur la moitié inférieure de la cuisse. Mais si le bacille d'Eberlh se fixe et se multiplie dans la moelle osseuse, il y détermine l'ostéomyélite typhique.

Il importe de remarquer ici que, lorsque les microbes de l'infection arrivent à la moelle, l'interprétation des lésions de celle-ci peut être très délicate ; il faut alors distinguer celles qui sont dues à la réaction générale de l'organisme contre l'infection et qui se seraient produites indépendamment de son siège, et celles qui peuvent résulter de la présence même

des microbes dans la moelle. Le seul fait de déceler des microbes dans la moelle osseuse ne suffira pas pour affirmer que les lésions de celle-ci sont ducs à sa présence même ; il se peut qu'elles soient dues à la réaction générale de l'organisme, et que la présence des microbes soit le fait d'une septicémie terminale. Aussi, quand on ne trouvera que des lésions d'hypergenèse simple, comme celles que nous avons décrites, on n'aura pas le droit de les attribuer à la présence des microbes, car rien ne prouve qu'elles ne soient pas l'effet de la réaction de défense de l'organisme ; rien ne prouve qu'elles ne se seraient pas produites même si le microbe de l'infection causale n'avait pas pénétré jusqu'à la moelle.

Dans les premiers temps delà vie, les infections et les intoxications provoquent dans la moelle osseuse des modifications analogues à celles qu'elles produisent chez l'adulte, mais avec quelques différences qui dépendent des caractères de la moelle dans le jeune âge. Celle-ci est encore rouge ou rose presque partout ; elle ne commence à jaunir qu'en des régions très limitées, par exemple vers le milieu des diaphyses des os longs. Elle est plus riche en mononucléaires non granuleux, en lymphocytes et en myéïoplaxes que la moelle rouge de l'adulte. Sous l'influence des infections ou des intoxications, la moelle osseuse des jeunes enfants accuse son caractère fœtal là où

elle ne l'avait pas perdu et le récupère là où elle tendait à le perdre ; elle prend à peu près partout une couleur rouge plus ou moins foncée. L'étude microscopique de la moelle contenue dans le canal médullaire de jeunes enfants ou de jeunes animaux atteints d'infection ou d'intoxication a d'abord été pratiquée par Haushalter et L. Spillmann (1) ; elle a montré que, dans les infections aiguës, la vascularisation et la prolifération cellulaire sont surtout marquées dans les travées, mais qu'elles n'ont pas entièrement aboli l'aspect aréolaire ; les cellules qui garnissent les travées sont surtout de grands monucléaires ; viennent ensuite des lymphocytes, puis des polynucléaires ; les cellules géantes sont nombreuses ; on trouve, au milieu des cellules, des amas de pigment. Dans les infections chroniques, comme les diarrhées terminées par une maladie aiguë, une broncho-pneumonie par exemple, la transformation de la moelle est complète ; l'aspect aérolaire et graisseux a disparu ; il n'y a plus que des amas de cellules (gros mononucléaires, lymphocytes, polynucléaires), au milieu desquelles on voit des cellules géantes nombreuses, quelques éosinophiles, des cellules conjonctives fusiformes en amas ou en traî-

(1) Haushalter et L. Spillmax.x, Altérations de la moelle osseuse au cours des infections et des intoxications chez l'enfant et les jeunes animaux (Soc. debiol., 20 janv. 1900).

A.-B. Marfan. — Le Rachitisme. ^

nrcs H des lacunes remplies de globules rouges ; dans quelques cas, on trouve en outre des lésions des vaisseaux (endopériartérite ou endartérite), un grand nombre de cellules fusiform.es et un épaississement du tissu réticulé normal.

Paris et Salomon (1) ont spécialement étudié la moelle osseuse dans la syphilis héréditaire des jeunes enfants. Ils ont, eux aussi, relevé une prolifération cellulaire plus ou moins marquée ; tantôt cette prolifération porte sur tous les éléments de la moelle, tantôt elle prédomine sur les normoblastes, tantôt sur les éosinopbiles.

Il faut remarquer que, dans le premier âge, la suractivité des organes hématopoiétiques déterminée par les infections ou les intoxications reste rarement limitée à la moelle osseuse ; elle se généralise assez souvent aux autres organes hérno-lymphatiques. Chez l'adulte, sauf dans des cas graves ou spéciaux, la moelle suffit aux besoins de la défense de l'organisme et à la rénovation des éléments sanguins : la rate, les ganglions, les tissus lymphoïdes n'interviennent que par exception. Chez le jeune enfant, la différenciation des organes hématopoiétiques est moins accusée ; aussi, chez lui, les ganglions lym-

(1) Paris et Salomon, Etude histologique des organes hématopoiétiques chez l'enfant syphilitique héréditaire (Arch. de méd. exper. etd'anat.pathol., janv. 1904, n°l).

phatiques, les tissus adénoïdes ou réticulés, la rate, interviennent-ils souvent en même temps que la moelle et entrent-ils en suractivité', en reprenant comme elles les caractères de l'état fœtal. Nous aurons à appliquer ces notions lorsque nous étudierons la pathogénie du rachitisme.

Au cours des états morbides qui sollicitent la réac tion de la moelle osseuse et des divers organes hématopoiétiques, on peut constater à tous les âges, mais plus particulièrement chez l'enfant, un fait du plus haut intérêt ; la réapparition du tissu myéloïde dans des organes lymphoïdes qui n'en renferment plus après la période fœtale, surtout dans la rate, plus rarement dans les ganglions lymphatiques et les tissus réticulés. Ehrlich pense que ces foyers aberrants de tissu myéloïde ont pour origine une colonisation dans la rate de cellules de la moelle osseuse charriées par le sang. Dominici avance au contraire que les éléments myéloïdes de la rate dérivent des cellules lymphoïdes non différenciées des follicules spléniques, cellules capables de se transformer, suivant les besoins, en mononucléaires ordinaires, ou en éléments myéloïdes (myélocytes granuleux, mégacaryocytes, hématies nucléées). Par l'étude des leucémies, des mycosis fongoïdcs, Dominici a été conduit à admettre que ce rôle de suppléance des organes hématopoiétiques esl très général ; il n'est

pas jusqu'au 1is.su conjonctit sous-cul;un; qui ne puisse, dans certaines conditions, évoluer vers le type lymphopoiétique, voire même vers le type myéloïde. Dominici pense que, lorsque des irritations répétées accroissent outre mesure l'activité des organes hématopoiétiques, le système lymphatique dans sa totalité devient apte à fabriquer toutes les variétés des éléments du sang.

Rapports des parties ossifiantes et des parties sanguifiantes de la moelle osseuse. — La moelle osseuse n'est pas seulement constituée par des éléments hématopoiétiques ; elle renferme aussi les cellules de l'ostéopoièse. Partout où de l'os doit se former, que ce soit dans le tissu conjonctif ou dans le tissu cartilagineux, on voit apparaître dans le tissu préexistant des cellules nombreuses, au milieu desquelles circulent des vaisseaux; parmi ces cellules, les unes deviennent les " ostéoblastes, les autres les cellules médullaires proprement dites (blanches, rouges ou géantes). Il y a donc des relations étroites entre les éléments hémo-lymphatiques et les ostéoblastes.

Mais on ne s'étend par sur l'origine de ces diverses cellules.

Pour les ostéoblastes, l'opinion la plus accréditée est qu'ils dérivent des cellules conjonctives apportées dans les cavités de l'os en formation par les vaisseaux qui l'envahissent ; cependant, celle qui les regarde