Arch. gén. de mid

A Vienne, pendant le même espace de temps, M. Kassowitz n’a pas vu moins de 575 cas de laryngo-spasmes 1 : en présence de différences aussi accusées, il faut admettre que les pays allemands sont prédisposés à cette complication, relativement rare en France.

M. Kassowitz met aussi sur le compte du rachitisme crânien le tic de Salaam ou Spasme nutant, qui est une névrose de la première en'ance bien plus rare que la précédente.

Voici des cas de spasme glottique dans le rachitisme :

(Obs. XLV.) Le 19 novembre 1888, on me conduit un petit garçon de 22 mois, gros et gras, mangeant énormément, mais rachitique. Cet enfant n’a commencé à marcher qu’à 18 mois; il a été soumis à l’allaitement mixte. Ces jours derniers, il a été pris, à plusieurs reprises, d’étouffements avec cyanose de la face et raideur tétanique des muscles. Ces spasmes de la glotte duraient très peu de temps, moins d’une minute. Fontanelle encore ouverte, pas de craniomalacie véritable (occiput mou).

(Obs. XLVI.) Un petit garçon de 10 mois, observé en février 1887, est nourri au sein, mais reçoit des aliments dès sa naissance. C’est un type de rachitisme précoce : grosse tête avec large fontanelle sans ramollissement appréciable des lames osseuses, incurvations des jambes, nouures, cyphose très accusée, impossibilité de se tenir

1. Vorlesungen uber kindcrkrankkeiten im Aller der Zahmnig. Leipzig und Wien, 1892.

assis sur les genoux de sa nourrice, pas de dents. Le ventre est très gros et l’estomac dilaté.

Depuis 8 jours l’enfant est pris d'accès répétés de spasmes glottiques ou convulsions internes. Deux ou trois fois par jour, il pousse un cri, se cyanose, se raidit et semble près de succomber. Pas de mouvements des membres. Durée très courte de chaque crise.

■ - '(Obs. XLV1I.) Le 50 mars 1887, j’observais un cas encore plus remarquable par la précocité du rachitisme et la fréquence des spasmes. 11 s’agissait d’un petit garçon de 7 mois, nourri au verre avec addition de semoule, tapioca, etc. Cet enfant, d’après la mère, prenait journellement 2 litres de lait. Cette alimentation excessive avait eu déjà pour conséquence des vomissements, des diarrhées lientériques, de l’eczéma séborrhéique du cuir chevelu, une dilatation de l’estomac, et enfin le rachitisme déjà accusé par les déformations osseuses. La mère, fatiguée par l’âge et par des grossesses répétées, n’avait pu donner le sein à cet enfant venu sur le tard. Elle avait nourri avec succès 8 autres enfants, parfaitement sains et indemnes de rachitisme.

Il y a 5 mois, le petit malade fut pris d’un spasme subit très violent avec cyanose de la face. Il y a 8 jours, retour des spasmes, qui reviennent très fréquemment tous les jours, au moindre effort et au moindre mouvement. J’ai pu assister à un de ces spasmes provoqué par P abaisse-langue, L’enfant est tombé à la renverse, la res-

piration s’est supprimée après un sifflement inspiratoire très aigu, et, au bout de vingt à trente secondes, le spasme a cessé.

(Obs. XLVJII.) Le 9 janvier 1889, je vois un petit garçon de 20 mois, gros, joufflu, type de rachitique gras. Cet enfant, nourri exclusivement au sein jusqu’à un an, marchait à 11 mois et se portait très bien. A partir du sevrage, son alimentation a complètement changé ; elle est devenue excessive et grossière ; il mangeait de la soupe, des légumes, de la viande, tout en continuant à boire beaucoup de lait (2 litres). Il est très vorace. Depuis un mois, diarrhée, marche pénible, début de rachitisme. Le ventre est très gros, l’estomac est dilaté. Enfin l’enfant est habituellement oppressé, il présente des râles sibilants dans la poitrine. Il y a quatre jours, il a été pris tout à coup d’un accès de suffocation, véritable spasme de la glotte, avec raideur musculaire, perte de connaissance. Je prescris le rationnement de la nourriture : un seul litre de lait, pas de viande, pas de légumes, etc.

Les terreurs nocturnes sont des troubles nerveux peu graves, mais fréquents dans le rachitisme, et attribuables sans doute à la dilatation de l’estomac et au mauvais régime alimentaire.

(ObsAXLIX.) Le 18 septembre 1889, je prends l’observation d’une petite fille de 2 ans 1/2, que j’avais déjà soignée l’année précédente pour un rachitisme très , accusé dérivant de l’allaitement artificiel. L’enfant, après avoir pris

SYMPT01IÉS ET ÉVOLUTION DU RACHITISME. 143 des bains salés et de l’huile de foie de morue pendant six mois, n’a pu marcher qu’à 19 mois. Aujourd’hui, elle est guérie de son rachitisme osseux ; mais elle est très vorace, elle boit beaucoup (plus de 1 litre 1/2 par jour); son ventre est gros et le bruit de clapotage s’entend au-dessous de l’ombilic. Depuis quelque temps, les nuits sont mauvaises, le sommeil est troublé par des réveils en sursaut; l’enfant se lève sur son lit en poussant des cris de terreur et ses parents ont beaucoup de peine à la calmer. Dans la journée l’enfant est lasse, apathique, incapable du moindre effort.

Je prescris le rationnement des liquides et les bains salés.

(Obs. L.) Un garçon de 4 ans (16 oct. 1889), petit, maigre, délicat, élevé en nourrice, n’a marché qu’à 2 ans". Ventre gros, estomac très dilaté. L’enfant demande à manger toute la journée. La nuit, il se réveille en6ursaut, il pousse des cris, il a peur. En même temps son visage est congestionné et sa respiration plus fréquente.

La scrofule, comme la syphilis, peut compliquer le rachitisme, mais sans avoir aucun lien de parenté avec lui. La plupart des rachitiques n’ont aucune manifestation scrofuleuse, quelques-uns ont de la kératite chronique, du spina ventosa, des otorrhées, des polyadénites cervicales, des abcès froids, etc., que l’on rapporte à la' scrofule. Autant de coïncidences qui prouvent simplement qu’il n’y a pas incompatibilité entre le rachitisme et la scrofule.

Parmi les accidents et complications du rachitisme, on pourrait indiquer les fractures des os longs, qui sont plus fréquentes dans cette maladie que dans toute autre et qui s'expliquent naturellement par la fragilité des os spéciale au rachitisme. Ces fractures parfois ne se consolident pas, elles sont suivies de pseudartliroses ; ou bien elles se consolident et le cal devient alors exubérant.

(Fig. 25.)

Cés deux éventualités fâcheuses ne sont pas la règle ; beaucoup de fractures rachitiques sont sous-périoslées, et leur consolidation ne laisse rien à désirer.

Toutes les complications que jé viens d'énumérer ne s’observent que dans les formes graves du rachitisme, elles manquent dans les cas légers et incomplets.

11 est bon à ce propos de rappeler que le rachitisme a des limites très étendues, très incertaines même. Entre les cas légers, les premiers degrés et les derniers, il y a un abîme.

I Les formes légères du rachitisme se reconnaissent plus encore aux symptômes fonctionnels qu’aux déformations locales. 1

il est en retard

| pour la marche, ses dents ne sortent pas, son ve ntre, .est— I! gros, sa fontanelle est large et sans tendance à l’ossificai, tionTrôut indique le rachitisme, sauf les nouures et les incurvations des membres qui manquent, ou sont très \ atténuées. Il faut un œil exercé pour reconnaître c,es formes légères du rachitisme, qui se rencontrent très

fréquemment! Les différentes expressions cliniques du rachitisme sont en rapport étroit, proportionnel, avec les différents degrés des infractions hygiéniques subies par les enfants. A l’allaitemeut naturel imparfait, à l'allaitement mixte bien dirigé appartiennent les formes légères, ébauchées, atténuées. Au sevrage précoce et brutal, à l’allaitement artificiel, à l’alimentation grossière et prématurée appartiennent les formes graves.

Les degrés dans la gravité de l’expression symptomatique ne sont pas les seuls éléments à considérer dans l’évolution du rachitisme. Jusqu’à présent nous n’avons visé que les manifestations généralisées, le

bien dessiné, des symptômes rachitiques.

Or il y a des cas frustes, incomplets, à manifestations isolées, partielles, quoique profondes. et graves. Dans quelques cas, rares il est vrai, le rachitisme, au lieu de se diffuser, de se répandre sur tous les organes, concentre ses efforts sur un. membre ou sur un segment de membre; c'est le rachitisme partiel, mono-symptomatique.

Quoi de plus commun, par exemple, que le genn val gurn rachitique ?

Un enfant se présente avec une jambe déviée en dehors,

avec adduction extrême du genou, tenant à l'hypertrophie d’un condyle fémoral. Cependant il ne porte, sur les autres parties de son corps, aucune trace de rachitisme.

Un autre a une courbure exagérée de la colonne vertébrale, une convexité médiane du dos (cyphose), une déviation latérale (scoliose), plus rarement un enfoncement (lordose); encore des conséquences isolées du rachitisme.

Un autre enfin ne sera rachitique que par la tête, par le crâne, dont les bosselures fronto-pariétales auront été exagérées, dont la fontanelle sera restée ouverte. J’ai vu une fillette de 4 ans dont la fontanelle avait encore 4 centimètres de diamètre.

Il importe de retenir ces faits exceptionnels, pour reconnaître le rachitisme dans ses expressions incomplètes et frustes.

La marche générale du rachitisme est essentiellement chronique, réserve faite de quelques cas où le processus affecte des âllures aiguës (sous le coup d’une maladie aiguë ou d’une cause accidentelle).

J’ai déjà dit que le début était presque toujours insidieux, et que la maladie évoluait sourdement, sans éclat et sans bruit. Cela est si vrai qu’il est impossible de préciser une date aussi bien pour le commencement que pour la fin du rachitisme. Mais cette incertitude est le propre des maladies chroniques.

'Une fois constitué et reconnaissable, le rachitisme met plusieurs mois (6 à 8 mois) à parcourir toutes ses périodes. On ne doit jamais compter sur une guérison rapide. Souvent même la marche est plus lente ; elle présente des irrégularités; l’enfant paraît se rétablir, il commencé à marcher, puis il retombe. Ce rachitisme a rechutes n’est pas extrêmement rare. Il dépend souvent du régime, de l’hygiène ou du traitement suivis ; il peut dépendre aussi des maladies intercurrentes.

L’évolution régulière du rachitisme subit toutes les influences extérieures d’ordre hygide ou morbide.

On ne peut donc pas prédire les évolutions du rachitisme ni fixer sa terminaison.

Cette terminaison, favorable dans l’immense majorité des cas, peut être avancée ou retardée ; la guérison peut être complète ou incomplète, avec ou sans persistance des déformations.

Il y a une foule de points particuliers que je vais examiner en étudiant le pronostic du rachitisme.

Mais il faut bien retenir que le rachitisme n’est pas une maladie cyclique, qu’il peut s’arrêter, rétrograder à toutes les périodes de son évolution, et que sa marche n’a rien de régulier ni de fatal. Le rachitisme comporte tous les degrés, toutes les formes, toutes les allures possibles.

Il peut s’arrêter à son début, à son milieu, à sa fin; il peut reculer, après avoir fait des progrès rapides et

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inquiétants. Et tout cela, non pas sous l’influence de quelque médication héroïque, mais spontanément ou par une mesuré hygiénique, un changement de nourriture, un déplacement, un changement d’air.

La complexité symptomatique, la diversité d’évolution, voilà qui appartient essentiellement au rachitisme.