Archices générales de médecine

tion ; ces dents sont malades dans leur germe ; elles sortent noirâtres, fendillées, insuffisamment revêtues d’émail ; au lieu de se développer normalement, elles tombent en poussière, et les racines seules persistent au milieu de gencives tuméfiées, fongueuses et saignantes.

Je dois dire cependant que ces altérations déplorables des premières dents ne sont pas la règle dans le rachitisme, et qu’au contraire la plupart de ces petits malades ont de très belles dents. Quant à l’érosion dentaire, dont Parrot faisait un signe de syphilis, elle est exceptionnelle che? les rachitiques.

Comme exemple de trouble rare et profond de la première dentition déterminée par le rachitisme, je rapporterai le cas suivant :

(Obs. XI). Un garçon de 26 mois, observé le 24 juin 1887, nourri au sein, a reçu des aliments complémentaires de très bonne heure (avant 6 mois). Il en est résulté un degré accusé de rachitisme, un retard notable dans la marche (18 mois), etunretar.d énorme dans l'apparition des premières dents. La première dent ne s’est montrée qu’à 18 mois; et actuellement l’enfant n’a que 2 dents, au lieu des 20 dents temporaires qu’il devrait avoir.

Ces deux dents, qui ont la forme ■ conique et qui sont assez grosses, occupent le maxillaire supérieur ; elles représentent les incisives médianes, ■ quoiqu'elles aient l’apparence de canines. Elles sont séparées par un intervalle notable. La gencive du maxillaire inférieur est

SYMPTOMES ET ÉVOLUTION DU RACHITISME.' 95 rudimentaire. L’enfant est très ; vorace et très buveur, son ventre est très gros. Il a une kératite chronique. Les parents sont sains et leurs dents sont normales.

Le rachitisme a-t-il une influence appréciable sur la seconde dentition, sur.les. dents permanentes?

D’après Magitot, ces dents, destinées à remplacer les dents temporaires, seraient moins volumineuses, plus pâles, plus fragiles, plus exposées à la carie et à la chute prématurée que dans les conditions physiologiques.

Fonssagrives ajoute que l'influence du rachitisme s accusant souvent par une sorte d’arrêt de développement des. maxillaires, les dents de renouvellement n’ont qu’une place insuffisante : elles chevauchent, se placent les unes sur les autres, et la denture prend une irrégularité qui préjudicie à la rectitude de la physionomie.

Les lésions rachitiques de la tête sont quelquefois les premières en date, surtout quand la maladie est précoce ; sur le même rang qu’elles viennent les lésions des os de la. cage thoracique, dont l’importance n’est pas moins grande.

Tous les os du thorax peuvent être atteints, à des degrés divers, par le rachitisme ; en premier lieu se présentent les déformations des arcs costaux, du sternum, delà clavicule; en second lieu, et bien loin derrière les précédentes pour la fréquence, prennent rang les lésions de la colonne vertébrale.

La clavicule ne joue pas un grand rôle dans le rachi-

tisme ; modestes sont ses fonctions à l’état physiologique, modestes aussi sont les conséquences de ses états morbides. On constate dans le rachitisme une exagération des courbures de la clavicule, l’S est plus marqué et ses arcs tendent à se transformer en angles plus ou moins aigus. Il en résulte un raccourcissement de l’os et un rapprochement des épaules

Jfig- 17).

Les côtes présentent des modifications remarquables ; décalcifiées et ramollies par le rachitisme, prises entre

deux pièces presque rigides Fig. 17. — Déformation raclii- „ ,

tique dos clavicules (Beylard). ( la colonne vertébrale et le

sternum), elles cèdent aux contractions du diaphragme et à la pression atmosphérique. On voit alors leur partie moyenne s’enfoncer de chaque côté, vers les poumons, de façon à remplacer la convexité normale par un sillon profond et évasé. En même temps les fausses côtes s’étalent plus largement sur la masse abdominale. Les 2 ou 3 premières côtes, qui sont courtes et doublées par les muscles pectoraux et par les omoplates, sont peu déformées; l’enfoncement latéral du thorax n’affecte guère que les 5 ou 6 côtes suivantes; à partir de la neuvième côte, l'évasement normal du thorax s’exagère, pour recevoir la masse des viscères abdominaux.

L'aplatissement latéral de la poitrine ne va pas sans la projection en avant du sternum et sans un certain degré de voussure de la colonne dorsale. Il en résulte que la poitrine des rachitiques prend l’aspect d’un thorax de poulet. Cette poitrine dite encore en carène a un diamètre transversal raccourci et un diamètre antéro-postérieur allongé.

Sur une coupe transversale, le thorax a la forme d’un <x>.

Quand cette déformation du thorax est très accentuée, le jeu des poumons et du cœur est entravé, la respiration devient courte, le catarrhe bronchique est fréquent et ies maladies de l’appareil respiratoire offrent plus de dangers que chez les sujets sains.

" Une des manifestations les plus précoces et les plus curieuses du rachitisme se voit encore du côté des côtes ; je veux parler du chapelet rachitique. Il est constitué par de véritables nodosités osseuses disposées en séries parallèles à l’union de chaque côte et du cartilage correspondant. Ce double chapelet complète le rachitisme du thorax, et suffit à lui seul à caractériser la maladie. Il forme saillie, non seulement au dehors, mais aussi en dedans, vers le médiastin. (Fig. 18.)

La colonne vertébrale est plus rarement lésée que les autres parties du squelette, parce qu’elle présente dans le premier âge un accroisement plus modéré ; cependant on voit encore, à la période d’état du rachitisme, les enfants présenter une cyphose à grand rayon, qui diffère

dé la cyphose anguleuse du mal de Pott, comme je l'indiquerai au chapitre du diagnostic. La cyphose rachitique siège au niveau des vertèbres dorsales, elle donne à l’enfant un dos rond qui, faisant pendant à la saillie antérieure du sternum, évoque l’idée du polichinelle.

Cettë gibbosité rachitique guérit le plus souvent sans laisser de trace. Il n’en est pas de même d’une autre déviation de la colonne vertébrale qui, sans être toujours l’effet du rachitisme, doit lui être rapportée assez souvent : c’est la scoliose, qui s’observe de préférence dans la seconde enfance, chez les filles plutôt que chez les garçons.

Cette déviation latérale de la colonne vertébrale est des plus disgracieuses, et l’on doit s’appliquer à la prévenir.

Si nous descendons vers le bassin, nous allons trouver des déformations plus importantes, qui influent beaucoup sur le pronostic du rachitisme dans le sexe féminin.

Quand les os iliaques ont été atteints par le rachitisme, il peut en résulter dès modifications permanentes dans les différents diamètres du bassin : le diamètre antéropostérieur est raccourci (l’angle sacro-vertébral est plus proéminent et plus rapproché de la symphyse pubienne), le diamètre vertical de l’excavation est/diminué. Il en résulte que le bassin est aplati de haut en bas, et rétréci d’avant en arrière, dans le plus important de ses diamètres. On peut prévoir, de ce chef, les dangers les plus sérieux én cas d’accouchement.

Fig. 18. — Enfant rachitique de 8 ans. Chapelet costal très accusé. Fractures de la plupart des os longs (Thèse de Beylard).

Les déformations des membres sont les plus communes et les plus frappantes ; elles sont décrites en détail par tous les auteurs.

Elles s’exercent dans deux sens principaux : augmentation de volume ou nouures, diminution de longueur ou incurvations.

Les nouures rachitiques ont pour siège de prédilection les épiphyses inférieures de l’avant-bras et de la jambe ; c’est au voisinage des articulations radio-carpiennes et tibio-tarsiennes qu’il faut les chercher. Ailleurs elles manquent ou sont peu appréciables.

On constate que les poignets sont augmentés dans tous leurs diamètres, et que l’expression anglaise de ctopple joints, doubles jointures, est parfaitement justifiée. Le gonflement porte sur les extrémités épiphysaires du radius et du cubitus; il forme une sorte d’anneau, de bracelet, limité en bas par un sillon profond qui marque la naissance de la main, et en haut par une dépression moins accusée. (Fig. 19.) Cette tuméfaction arrondie et circulaire, dont le diamètre vertical n’excède pas 4 centimètres, est lisse, souple, indolente à la pression. Quand on fait exécuter des mouvements à l’articulation, on constate parfois de légers craquements et une mobilité beaucoup plus grande qu a l’état normal. Donc gonflement parfaitement régulier et symétrique, sans chaleur, sans rougeur, sans douleur locales. Du côté de l’articulation tibio-tarsiennc, même apparence.

Les nodosités épiphysaires du rachitisme sont très précoces, surtout aux poignets; elles se montrent à une date peu éloignée du début, bien avant les courbures; mais, quand elles sont peu accusées, elles sont d'une constatation difficile, ou d’une interprétation douteuse, car les enfants ont, normalement, ces régions gonflées et noueuses.

J’en dirai autant de l’incurvation des diaphyses qui, chez le nourrisson, est beaucoup plus accusée que chez l’enfant plus âgé et que chez l’adulte, sans que le rachitisme soit en cause.

11 faut être prévenu du fait, pour ne pas voir le rachitisme où il n’est pas.

Tous les os longs des mem-

Nouuresrachifiques (Beylard). breS : fémUrS ’ b,JmérUS ’ tibias > péronés, radius et cubitus, peuvent être atteints en même temps par le rachitisme.

■En général la déformation agit dans le sens des courbures naturelles des os, pour les exagérer; plus rarement elle tend à redresser ces courbures. Du côté de l’avantbras, l’incurvation se fait constamment dans le même sens, elle augmente la concavité naturelle du radius et du cubitus, et dessine fortement la convexité postérieure de

SYMPTOMES ET ÉVOLUTION DU RACHITISME. 103 ce segment de membre. L’humérus, qui est un os rectiligne, échappe souvent à la déformation, parce qu’il n’est sollicité ni dans un sens ni dans l’autre; cependant il peut être incurvé ou tordu sur son axe.

Du côté des membres inférieurs, les déformations sont plus importantes, aggravées qu’elles sont par le poids du corps et l’action de la marche.

J. Guérin soutenait que les déformations commençaient touj ours par les membres inférieurs; cela est vrai quand les enfants ont marché avant de devenir rachitiques; on aurait tort d’ériger en règle absolue, en loi, cette progression de

bas en haut des incurva- *’•£■ 20 - — Rachitisme avec déviation des jambes- en dehors, genu tions rachitiques. valgum (Beylard).

Le fémur s’infléchit toujours dans le même sens, c’est-à-dire en arrière et un peu en dedans, de telle sorte que les deux fémurs circonscrivent un ovale imparfait; cette déformation, qui n’est que l’exagération de la courbure normale, s’explique par

la prédominance des muscles addiieteurs et extenseurs de la cuisse, qui prennent de si larges attaches sur les aspérités de la face 'postérieure de d'os/:

Du côté de la jambe, les courbures sont variables ; elles peuvent être symétriques ou dissemblables. Quand elles sont symétriques, tantôt les tibias se courbent en dedans et en avant, et les deux membres inférieurs figurent deux parenthèses (), l’enfant est dit bancal; tantôt les tibias se plient en dehors et en arrière, les genoux se rapprochent l’un de l’autre en double cjenu valgum, l’enfant est cagneux. (Fig. 20.)

La première déformation se rencontre surtout chez les enfants qui n’ont pas marché, la seconde chez ceu\ qui ont marché. Quand il n’y a pas symétrie, on peut voir une jambe continuer la parenthèse de la cuisse, et l’autre jambe s’écarter en dehors; les deux membres figurent alors comme un K majuscule^

Le tibia peut présenter d’autres déformations, il peut être dévié et infléchi dans plusieurs sens; l’inflexion est parfois anguleuse, et donne l’idée d’une fracture souspériostée ou d’une infraction. (Fig. 21.) Enfin dans les cas peu graves, l’enfant peut, ne présenter qu’un simple genu valgum, dû à l’augmentation du condyle interne du fémur, genu valgum qui se traduit par une marche difficile, gênée, pouvant aller jusqu’à la claudication. Quelquefois le genu valgum ne se traduit que par une attitude disgracieuse, due à l’écartement de la jambe malade.

Quand le genu valgum est double, les deux pieds sont écartés sans .pouvoir se joindre dans la station verticale, les membres inférieurs sont constamment infléchis, et la taille de l’enfant est diminuée. Ce raccourcissement de la taille est constant dans le rachitisme, mais il n’est permanent que dans les cas graves.

L’enfant rachitique présente un faciès spécial que Trousseau a bien mis en relief; il recherche la position horizontale, il est toujours las et avide de repos. Quand il marche, la disproportion entrejÊjmlume-de sa tête et la brièveté de son cor ps éclate aux yeux ; la saillie énorme que fait son ventre, ajoutée à la grosseur de sa tête, lui donne la forme d’une gourde ou d’un 8 de chiffre. Dans cette attitude verticale, si l’enfant est nu, on se rend bien compte de toutes les déformations du. squelette et de leur influence sur les grandes fonctions de l’économie. On constate, dans la respiration, la presque immobilité de la partie supéri eure de la cag ejtioracique, la mobilité exagérée et supplémentaire de la pàrtie inférieure; la respiration ne se fait plus que par le diaphragme, elle est essentiellement abdominale. La circulation en retour, gênée par le rétrécissement du thorax et par la diminution du jeu respiratoire, se fait mal, et les veines du front et de la poitrine deviennent saillantes et volumineuses. 11 est possible que les sueurs soient dues à cette gêne circulatoire.

Après les déformations du squelette, qui constituent

''Sjf'les symptômes caractéristiques du rachitisme, il convient d’étudier les troubles viscéraux et les troubles de la santé générale, qui, pour être au second plan, n’en sont pas moins remarquables.

Parmi les premiers je distinguerai surtout les troubles de l’appareil digestif.

Tout le monde a été frappé du développement exagéré qu’acquiert le ventre de la plupart des rachitiques. Ce développement est tel que le mot de carreau est souvent prononcé en présence d’un rachitique. Or le carreau, maladie d’ailleurs très rare dans la première enfance, constituée par la dégénérescence scrofulo-tuberculeuse des ganglions mésentériques, n’est jamais en cause dans le rachitisme. L e ventre rachitique est large, étalé comme le ventre des batraciens. il ne présente pas la forme d’outre des ascites, la forme globuleuse des kystes de l’ovaire; il n’a ni la dureté, ni la rénitence de ces collections liquides emprisonnées dans une poche membraneuse ; il est mou, dépressible, facile à palper et à explorer : il n’offre de matité ni de fluctuation nulle part 1 . La ligne blanche est écartée comme dans l’éventration des multipares, l a sangle musculaire de l’abdomen es t relâchée dans tous ses points e t les viscères ne demandent qu’à s’échapper par les orifices naturels ou accidentels qu’ils rencontrent. C’est à ce relâchement des

1. Quelquefois cependant, il y a un peu d’ascite (Beylard). (Fig. 22.)

parois abdominales qu’il faut attribuer la fréquence des hernies ombilicales chez les rachitiques. C’est peut-être à la même cause autant qu’aux déformations du bassin qu’il tant rannorter le prolapsus reçt a kg ue j’ai rencontré très souvent dans le rachitisme, et très rarement en dehors de lui.

Si la hernie ombilicale est une complication fréquente du rachitisme, elle n’est pas la seule; et j’ai vu quelquefois la hernie inguinale succéder au gros ventre dés rachitiques.

(Obs. XII.) Un petit garçon de 9 mois, soumis à l’allaitement mixte, m'est apporté le 28 mars 1890. Cet enfant est déjà rachitique, par la tête, par les membres, et par le ventre, qui est développé outre mesure. L’enlant, d ailleurs très gros et presque obèse, n’avait pas de hernie à la naissance. Ce n’est que depuis peu qu’on s’est aperçu de la présence d’une grosseur dans l’aine gauche, i ce niveau existe une volumineuse hernié inguinale qui parait avoir été provoquée par l’augmentation rachitique du ventre.

A quoi est dû le gros ventre des rachitiques?

Quelques auteurs, considérant le rétrécissement de la cage thoracique et du bassin, ont fait le raisonnement suivant : les viscères abdominaux ne trouvant plus à se loger dans la concavité du diaphragme qui remonte moins haut et dans l’excavation pelvienne qui est aplatie et rétrécie, se portent en avant et sur les côtés, et Paugmentation du ventre s'explique aisément.

iio

Pour çéduire à néant cette théorie, très simple mais erronée, il me suffira de dire que le développement du ventre précède d’ordinaire les déformations osseuses. J’ai en ce moment sous les yeux un. enfant de 8 mois, nourri au biberon, dont le ventre èst énorme, quoique le squelette ne soit pas encore atteint.

En réalité le gros ventre rachitique est dû, pour la plus large part, à la dilatation de l’estomac et des intestins ; l’abaissement et l'hypertrophie du foie et de la rate ne concourent que très peu à l’augmentation de l’abdomen.

Quand on sait que les enfants voués au rachitisme sont tous ceux dont l’alimentation a été trop grossière ou trop abondante, on ne . s’étonne pas de voir le tube digestif prendre un développement insolite. L’estomac, constamment ^distendu par des aliments trop abondants, qui se digèrent mal et séjournent trop longtemps dans sa cavité, finit par se dilater. Le petit et le gros intestin, surchargés par les mêmes aliments, se dilatent aussi, se remplissent de gaz, et forment une masse énorme qui rep'ousse de tous côtés la sangle abdominale.

La dilatation des intestins, ou du moins leur distension par des gaz, avait été déjà notée par Glisson. La dilatation de l’estomac avait passé inaperçue. Je l’ai cherchée systématiquement chez tous les rachitiques, et je l’ai trouvée presque toujours.

Faites coucher sur lé dos un enfant rachitique, prenez ses deux pieds de là main gauche, fléchissez les membres

SYMPTOMES ET EVOLUTION DU RACHITISME. 111 inférieurs sur l’abdomen, et, avec l’extrémité des doigts

Fig. 22. — Rachitisme avec ascite (Beylard).

réunis de la main droite, exécutez des percussions légères, saccadées et répétées, sur le creux épigastrique.

Si vous avez une habitude suffisante de cette technique très simple, si l’enfant ne crie pas et ne contracte pas

ses muscles abdominaux, tous percevrez un bruit 'dé clapotage qui indique la présence de liquides et de gaz dans l’estomac. Les limites inférieures de ce bruit de clapotage indiquent les limites inférieures de la pocbe stomacale. Pour M. Bouchard, auquel nous sommes redevables des travaux les plus importants sur cette question, l’estomac est dilaté quand le clapotage s’entend au-dessous du milieu d’une ligne oblique allant des fausses côtes à l’ombilic. J’ai trouvé souvent le bruit de clapotage au niveau de l’ombilic et au-dessous, et nombre d’auteurs ont obtenu les mêmes résultats.

Quelquefois la sonorité plessimélrique donne une idée assez exacte de la distension gazeuse de l’estomac, mais elle ne peut remplacer la constatation du bruit de clapotage.

En corrélation avec cette dilatation de l’estomac, les rachitiques présentent des troubles digestifs variés.

L’appétit, chez eux, est généralement augmenté, parfois jusqu’à la voracité ; la' boulimie aboutirait à des indigestions incessantes, si l’on ne rationnait cette catégorie d’enfants ; la plupart accusent aussi une soif très vive, et la polvdipsie est plus durable que la polyphagie.

La constipation est habituelle, mais elle est interrompue souvent par des débâcles et des crises diarrhéiques. Les vomissements sont aussi à noter.

On peut indiquer, comme relevant des troubles digestifs, l'agitation npctqrng, l’insomnie, les réveils en «HrMUjg

les sueurs profuses et aussi la dyspnée paroxystique (asthme dyspeptique) qu’on observe fréquemment chez les rachitiques. Les rachitiques sont aussi très exposés à l’entérite, et l’on voit des diarrhées rebelles, parfois incoercibles, qui traduisent la grave atteinte portée à l’intestin par une mauvaise hygiène alimentaire.

Plus tard, comme je l’indiquerai en parlant du pronostic, les fonctions digestives des enfants qui ont été rachitiques, • restent languissantes et défectueuses, et la dyspepsie survit longtemps, peut-être toujours, au rachitisme.

Voici des exemples de ces dyspepsies qui survivent au rachitisme :

(Obs. XIII.) Un petit garçon de 7 ans, observé le 7 février 1890, a été nourri au sein jusqu’à 4 mois seulement, puis soumis à l’allaitement artificiel (biberon). Il en est résulté des convulsions, du retard dans la marche, du rachitisme, sans parler des désordres digestifs-, diarrhées, vomissements, qui ont précédé ces accidents et leur ont survécu. L’enfant, en effet, a guéri de son rachitisme, ses incurvations osseuses ont disparu, mais la dyspepsie est restée.

Il boit constamment, il se lève la nuit pour boire, l’appétit est perdu, la constipation est habituelle, les nausées sont fréquentes et accompagnées parfois de vomissements. L’enfant se plaint du ventre et a des crises gastralgiques. L’estomac est dilaté, le bruit de clapotage s'entend au- , dessous de l’ombilic.

(Obs. XIV.) Une jeune tille de 11 ans et demi (26 février

1890) a été également rachitique; elle n'a marché qu’à 18 mois et ses membres ont été déformés. Aujourd’hui les manifestations osseuses sont guéries ; mais la dyspepsie persiste. Au début il y avait de la polyphagie, il n’y a plus que de la polvdipsie. Le bruit de clapotage, indice de la dilatation stomacale, existe au niveau de l'ombilic. Constipation^ céphalalgie, palpitations.

Les symptômes généraux du rachitisme ont élé bien exposés par Trousseau; ces symptômes ne s’observent pas toujours, ils manquent dans les cas légers, et ne sont même pas constants dans les cas graves. Ces réserves faites, j’aborde leur description.

Le rachitisme, chez quelques sujets, s’annonce par des modifications' du caractère, par une tristesse insolite, par une indifférence absolue pour le monde extérieur. L’enfant, autrefois gai, mobile, agité, devient inerte et sans expression, il ne sourit jamâis, il est toujours grognon. L’intelligence subit une obnubilation réelle, quoique passagère. Trousseau a dit que les rachitiques étaient plus avancés, intellectuellement, que les enfants de leur âge ; je crois qu’il s’est trop hâté de généraliser des faits exceptionnels dont il avait élé témoin. La vérité est que les fonctions cérébrales restent, pendant et après le rachitisme, ce quelles étaient avant. Je n’ai, pour mon compte, jamais noté l’influence favorable observée par Trousseau, et dans quelques cas même, j’ai vu un retard notable apporté par le rachitisme au développement des facultés intellec-

SYMPTOMES ET ÉVOLUTION DU RACHITISME. 1)5 tuelles. Il y a des rachitiques qui sont presque idiots, dont la parole est retardée outre mesure, et dont la perception des idées est aussi défectueuse que l’expression.

Cette sorte d’imbécillité rachitique est curable, et il est très important de la reconnaître, au point de vue du pronostic.

Voilà pour les modifications de 1 état mental dans le rachitisme.

Voici quelques exemples d’anémie rachitique.

(Obs. XV.) Un petit garçon de 4 ans, observé en mai 1887, a été nourri au sein par sa mère, beaucoup trop âgée pour être une bonne nourrice (50 ans). Cet enfant avait de fréquents vomissements, il est devenu rachitique, et n’a commencé à marcher qu’à 17 mois, il présente actuellement les signes d'une . dilatation de l’estomac, gros ventre, clapotage, dyspepsie. De plus, il est très anémique, son visage est pâle, ses muqueuses sont décolorées, et l’auscultation des vaisseaux du cou donne un souffle continu avec redoublement. Trois frères ou sœurs, âgés de 19,14 et 4 ans, également allaités par leur mère, alors plus jeune, n’ont été ni rachitiques, ni anémiques.

(Obs. XVI.) Le 25 mai 1888, j’observe une petite fille de 15 mois, ne pouvant se tenir debout, ayant les nouures épiphysaires, le chapelet, la poitrine en carène,' en un mot tous les signes du rachitisme.' Cette enfant n’a été allaitée par. sa mère qüe jusqu’à 5 mois; après,

elle a pris du lait au verre, des bouillies, etc. Outre le rachitisme, elle porte des adénopathies cervicales, un abcès du vertex, et présente une pâleur' extrême du visage, avec décoloration de la muqueuse des lèvres. A l’auscultation de la base du cou, on entend un souffle continu avec redoublement. Parents bien portants. Donc rachitisme et anémie par alimentation vicieuse.

(Obs. XVII.) Le 28 mai 1888, je vois une petite fille de 2 ans, qui ne marche pas encore, qui est rachitique, par suite de l’allaitement artificiel auquel elle a été soumise. (Jette enfant est de plus très anémique : visage pâle, muqueuses décolorées, souffle vasculaire continu au niveau du cou.

Le même jour j’observais un gros garçon, également rachitique, mais gros, joufflu, coloré, ayant des apparences tout opposées : d’un côté le rachitisme maigre et anémique, de l’autre le rachitisme floride, .gras et pléthorique.

(Ohs. XVIII.) La petite 0..., Élise, m’est présentée le 18 mai 1888. Elle a été sevrée à un an, assez mal nourrie ensuite, et n’a pu marcher qu’aprês 15 mois. Rachitisme léger comme déformations, très accusé comme impotence; jambes très faibles, marche difficile. La face est très pâle, les muqueuses très décolorées. Souffle continu avec redoublement dans les vaisseaux du cou. Traitement : sirop d’iodure de fer (une cuillerée à café matin et soir), douches froides (trois fois par semaine). J’ai

SYMPTOMES ET ÉVOLUTION DU RACHITISME. 117 donné ici des douches froides, parce que l’enfant était très nerveuse et la saison très favorable. Le 1 er juin, il y avait déjà une légère amélioration de l’anémie, le visage était moins pâle et la marche plus facile.

- (Obs. XIX.) Un garçon de 14 mois, observé le 30 mai 1888, est nourri au sein, mais il mange de la soupe depuis l’âge de 5 mois ; il en résulte qu'il ne se tient pas debout, qu’il a le front proéminent des rachitiques, avec sueurs abondantes depuis un mois. Il présente surtout une pâleur très grande des téguments et des muqueuses de la face. L’auscultation du cou fait entendre un bruit de souffle continu avec redoublement. La fontanelle antérieure est très large. Il y a eu quelques ébauches de convulsions. Cet enfant n’a pas une seule dent. Là encore l’anémie rachitique, résultant d'une alimentation prématurée, apparaît très nettement.

(Obs. XX.) Le 25 avril 1887, je soigne un petit garçon de 13 mois et demi très pâle, ayant les muqueuses décolorées et présentant, à l’auscultation, un souffle continu dans les vaisseaux du cou. Cet enfant nourri au sein, mais recevant d’autres aliments plus ou moins grossiers, serait venu avant terme et aurait toujours été très délicat. 11 n’a que quatre dents (incisives médianes) ; il a très souvent de la diarrhée. II ne peut se tenir debout; il a les nouures et les incurvations rachitiques des membres.

(Obs. XXI.) Une fdlette de 5 ans, très pâle de visage, les muqueuses décolorées, est conduite au Dispensaire

le 6 avril 1888. Cette enfant présente de la pâleur surtout depuis 3 mois; elle est très sensible au froid. L’auscultation des vaisseaux du cou donne un souffle continu. A l'âge de 21 mois l’enfant a eu des convulsions très graves, qui ont fait craindre une issue funeste. Elle n’a marché qu’à 19 mois, elle avait un gros ventre et des incurvations des membres. Elle aurait été nourrie exclusivement au sein jusqu’à 19 mois.

Si ce renseignement est exact, le rachitisme dériverait ici d’un allaitement trop prolongé et trop longtemps exclusif. Il est bon de donner le sein jusqu’à 18 ou 19 mois, il n’est pas bon de le donner seul à un âge aussi avancé. De son rachitisme, l’enfant a conservé un èlat dyspeptique manifeste avec abus des liquides, qui explique l’anémie. Le ventre est énorme, la ligne blanche est écàrtée ; on perçoit le bruit de clapotage au-dessous de l’ombilic. Donc rachitisme, anémie et dyspepsie. Je prescris le rationnement des liquides, le sirop d’ioduredeJer et les bains salés.

Il y a des rachitiques gras et des rachitiques maigres, comme il y a des diabétiques gras et des diabétiques maigres. Les rachitiques gras sont ceux dont les capacités digestives sont puissantes et qui assimilent tant bien que mal la nourriture excessive qu’ils absorbent ; les sels de chaux manquent à leurs os, mais ce déficit n’empêche pas le développement des parties molles. Ges enfants sont généralement constipés, ils sont joufflus, mais un

SYMPTOMES ET ÉVOLUTION DU RACHITISME. 119 peu pâles. Quand on palpe leurs parties molles, on constate une flaccidité insolite qui contraste avec la renitence de l’embonpoint de bon aloi.

C’est à cette inertie des masses musculaires, autant peut-être qu’à la faiblesse des os, qu’il faut attribuer le retard dans la marche observé chez les rachitiques.

Un enfant bien nourri commence à marcher vers le 12 e mois; quelques sujets marchent avant (9, 10 mois); beaucoup marchent après (13, 14 mois) sans être rachitiques. Pour peu que le rachitisme intervienne, l’enfant ne marche pas avant 16, 18, 20, 24 mois; on voit des rachitiques qui ne marchent pas avant 3, 3 1/2, 4 ans et plus.

Si la maladie frappe l’enfant, après qu’il avait commencé à marcher, elle interrompt ses progrès, elle l’arrête et lui enlève la faculté de faire le moindre pas et même de se tenir debout.

L’étude de la marche des enfants est donc (rès importante; elle l'est d’autant plus que le rachitisme est, de toutes les maladies, celle qui agit le plus fréquemment pour troubler et retarder cette fonction.

Tout enfant qui. présentera un retard notable dans la marche sera, par cela même, soupçonné de rachitisme. Plus lé rachitisme est grave, plus la marche est retardée.

Un enfant rachitique qui commence à marcher présente une allure spéciale ; il est gêné par les déformations de son squelette. Quand la déformation prédomine

d’un côté, il peut y avoir un raccourcissement (fémur ou tibia) qui détermine la claudication.

Généralement, les déformations sont symétriques; elles produisent, du côté des membres inférieurs, une incurvation bilatérale qui forme une ellipse allongée. L’enfant alors oscille latéralement, pendant la marche ou la course, et ses allures rappellent celles des palmipèdes.

Le pouls est accéléré chez les rachitiques, quoiqu’il n’y ait pas d’élévation de température. J’ai déjà parlé des sueurs profuses qui marquent quelquefois le début; ces sueurs, qui occupent le front, la tête, qui gagnent la poitrine, peuvent s’accompagner d’érythème et de miliaire sudorale. Trousseau a de la tendance à rapporter ces suèurs à l’élimination cutanée de l’acide lactique ; c’est une hypothèse qui attend sa confirmation.

Les rachitiques, surtout les gras, sont oppressés, ils ont la respiration courte, ils sont très sujets aux catarrhes bronchiques. J’y reviendrai à propos des complications.

Leurs urines sont abondantes, peu colorées, riches en phosphates calcaires.

La peau, chez les rachitiques, .est ordinairement blanche et nette, elle ne présente aucune éruption, aucune cicatrice; les stigmates fessiers, auxquels Parrot attachait tant d’importance, ne se rencontrent que rarement. Cependant on peut trouver, à titre de complications, diverses dermatoses dont il me reste à parler.

J’ai vu, chez quelques rachitiques, un eczéma très rebelle occuper la face, les membres, la poitrine, pour se généraliser parfois à tout le corps. Cet eczéma est très humide, très suintant; il donne des croûtes épaisses que l’enfant ne manque pas de déchirer et d’enlever, en laissant à letrr place des surfaces saignantes et excoriées. En même temps, la respiration devient pénible, et un catarrhe bronchique, qui paraît alterner avec l’éruption cutanée, s’établit à demeure et résiste à toutes les tentatives thérapeutiques. Quand on soigne l’eczéma, quand on le guérit,, ou seulement quand on l’atténue, l’oppression augmente, des accès pseudo-asthmatiques se déclarent, et l’on regrette son intervention. Si l'eczéma reprend sa marche envahissante, la dyspnée disparaît.

Après l’eczéma, les manifestations cutanées que j’ai vues le plus souvent sont l’urticaire aiguë et chronique, et le prurigo qui, dans quelques cas, peut évoluer à la manière du prurigo de Hébra. Toutes ces manifestations ne inc paraissent pas liées intimement au processus rachitique, car elles se rencontrent avec non moins de fréquence dans d’autres circonstances pathologiques; elles sont liées à l’état du tube digestif, à la dilatation de l’estomac, à la dyspepsie, et à l’auto-intoxication qui accompagne ces états morbides.

(Obs. XXII.) D..., Jean-Baptiste, âgé de 22 mois, est apporté le 21 mars 1887, pour un eczéma étendu et rebelle. Cet enfant,-nourri au sein jusqu’à 6 mois, a été

ensuite mis en nourrice à la campagne. Il était si mal qu’on fut obligé de le reprendre avant le terme convenu; il était rachitique et couvert d’eczéma. C’est un enfant très gros, très buveur, dont le ventre est énorme et l’estomac dilaté (clapotage au-dessous de l’ombilic). Il présente des placards d’eczéma à la face, aux plis inguinaux, au cou, sur les cuisses et sur les bras. Oppression habituelle et toux (sibilances dans la .poitrine). Constipation. Parents sains, non eczémateux. Une sœur, nourrie au sein par la mère jusqu’à 15 mois, se porte très bien. L’enfant a guéri de son eczéma, en 2 mois, sous l’influence du régime lacté exclusif et de quelques topiques (vaseline boriquée).

(Obs. XXIII.) D.., Jules, âgé de 22 mois, ajoui de l’allaitement matei-nel jusqu’à 6 mois ; après cet âge, il a été mis en nourrice et bourré detoule sorte d’aliments. Alors un eczéma tenace et récidivant s’est montré à la face et à la tête. L’enfant est rachitique, il ne marche pas, il a une dilatation de l’estomac évidente. C’est un sujet gros et gras, très vorace, et très buveur. 11 est oppressé et présente des sibilances dans toute la poitrine.

, (Obs. XXIV.) Un petit garçon de 5 ans et demi, sevré à 3 mois, puis élevé au verre, n'a commencé à marcher qu’à 18 mois (rachitisme). Depuis l’âge de 5 mois, il présente de larges placards eczémateux sur la face, le tronc, les quatre membres. Ces placards sont recouverts de croûtes épaisses, ils affectent une distribution symé-

trique. Le ventre est gros, l’estomac'dilaté. Parents sains, non eczémateux.

(Obs. XXV.) Un garçon de 3 ans (février 1890), soumis à l’allaitement mixte, n’a marché qu’à 18 mois et porte encore les traces du rachitisme. Il est très buveur, ses parents lui donnent surtout du cidre et de l’eau. Son ventre est énorme et son estomac dilaté. Depuis plusieurs mois il présente sur le nez et sur les joues une manifestation très rare dans l’enfance, la couperose ou acné rosée. Cet enfant offre en outre des accidents nerveux liés à sa dyspepsie et à l’abus des liquides (terreurs nocturnes).

(Obs. XXVI.) Une fdlette de 21 mois, que je voyais le 26 août 1889, avait été nourrie au sein, mais sevrée brusquement et trop tôt, avant un an. Depuis le sevrage, elle a présenté dès troubles digestifs, vomissements, diarrhée, constipation, suivis bientôt de démangeaisons répétées. Au début, on voyait sur son corps des taches ou papules rouges, éphémères, très prurigineuses, qui ressemblaient à l’urticaire. Depuis quelques mois, ces papules sont remplacées par des lésions de grattage, c’est-à-dire par de petites papules arrondies et excoriées qui constituent le prurigo. On peut dire ici prurigo chronique, consécutif à des poussées d’urticaire, et l’on peut craindre pour l’avenir le prurigo de Hebra. L'enfant est nettement rachitique (incurvations, nouures),son ventre est énorme et son estomac dilaté. Elle demande incessamment à boire, son appétit est diminué.

(Obs. XXVII.) Un petit garçon de 3 ans (23 novembre 1888), nourri au biberon, est rachitique et présente uii gros ventre avec dilatation de l’estomac. Il est très vorace et grand buveur. Diarrhées fréquentes, vomissements parfois. Depuis quatre jours, urticaire généralisée avec gonflement des pieds et des mains, qui ne peut être attribuée qu à ses excès alimentaires et à sa dyspepsie. Un autre garçon, âgé de 4 ans, a été pris, dans les mêmes conditions, d’urticaire avec fièvre (58° dans l’aisselle).

J’ai rapporté, dans un travail sur l’urticaire 1 , deux observations d’urticaire chronique, chez des enfants rachitiques, que j’avais pu suivre pendant 4 et 5 ans, que j'ai revus depuis cette époque, et qui me permettent de dire que le rachitisme peut conduire, par la dyspepsie qui lui est associée, à cette affection cruelle et interminable, désignée sous le nom de Prurigo de Hebra.

(Obs. XXVIII.) G..., Augustine, nourrie au sein jusqu'à 9 mois, mais soumise ensuite à une alimentation mauvaise, est devenue rachitique et n’a pu marcher qu’à l’âge de 18 mois. Soignée et guérie de son rachitisme au Dispensaire, elle fut ramenée à la consultation pour une urticaire du tronc et des membres. Cette éruption avait débuté le 20 juillet 1885, sans cause occasionnelle; l’enfant, qui -avait alors 2 ans, mangeait peu et buvait constamment. Le ventre était énorme, souple, facile à palper; la succus-

t. L’unicaire cliez les enfants (Sua. méd. des Bip-, 25 oct. 1889).

SYMPTOMES ET ÉVOLUTION DU RACHITISME. 125 sion directe de la région épigastrique donnait un bruit de clapotage qui allait au-dessous de l’ombilic. Les déformations osseuses du rachitisme n’existaient plus, mais la dilatation de l’estomac était évidente. L’urticaire a persisté depuis quatre ans; le 50 novembre 1888, quand je revis l’enfant alors âgée de 5 ans, elle n’avait cessé de présenter des poussées d’urticaire depuis sa première visite faite en juillet 1885. On apercevait alors, sur le tronc, des papules typiques d’urticaire, et des taches pigmentées, sans parler des lésions de grattage.

L’enfant continue l’abus des liquides dont elle est coutumière; elle boit la nuit, elle a des terreurs nocturnes, après avoir présenté jadis des convulsions. Diarrhée de temps à autre.

J’ai donc pu, dans ce cas, assister au début et suivre l’évolution d’une urticaire aiguë d’abord, puis à l’épélition, chronique et pigmentée, chez une petite fille rachitique, dyspeptique et buveuse. Les frictions avec le glycèrolé tartrique, puis avec l’huile de morue, la diminution des boissons, ont amélioré la situation. Le 26 août 1889, je revois l’enfant, qui est âgée de près de 6 ans ; elle a grandi ; elle n’a plus de démangeaisons depuis quelques mois ; sa mère attribue la guérison aux frictions avec l’huile de foie de morue. Dans ce cas la dermatose n’a pas offert de polymorphisme; l’urticaire n’apas varié de forme, et finalement elle a guéri. Dans l’observation suivante il n’en a pas été ainsi.

(Obs. XXIX.) M..., Blanche, était âgée de 19 mois quand je la vis pour la première fois (1886). Elle souffrait, depuis l’âge de 11 mois, de démangeaisons presque continuelles avec urticaire. Cette fdlette, soumise à l’allaitement mixte, a marché tard et présente les déformations osseuses du rachitisme. De plus son ventre est très gros et son estomac dilaté. D’ailleurs l’enfant est extrêmement vorace et demande sans cesse à boire et à manger; elle boit surtout outre mesure. A cette époque je prescrivis un régime et des bains vinaigrés qui restèrent sans effet. Au mois de juillet 1885, pas d’amélioration. Deux ans après (22 août 1887), elle présente encore des papules d’urticaire et de fortes démangeaisons. Elle avait peu grandi et continuait à boire trop ; le ventre restait gros et le clapotage épigastrique persistait. Le28novembre 1887, l’enfant est un peu améliorée, elle a peu de démangeaisons, elle n’a plus d’urticaire, mais des papules petites, arrondies, les unes intactes, les autres excoriées, qui font penser au lichen agrius. Ûn an plus tard (novembre 1888), je la vois au moment d’une recrudescence de son prurigo. Il n’ y a plus de plaques ortiées, mais de très nombreuses petites papules arrondies ou acuminées, les unes nettes, les autres couvertes de sang desséché avec quelques placards d’apparence eczémateuse. Il me semble que l’urticaire chronique s’est transformée en prurigo de Hebra.

Le 1 er avril 1889, même état polymorphe de l’éruption.

SYMPTOMES ET ÉVOLUTION DU RACHITISME. 127 L’enfant, qui a 6 ans et demi, est très petite : elle a le développement d’une enfant de quatre ans.

Parmi les complications rares du rachitisme, je citerai le fait suivant, qui est un exemple d’asphyxie locale des extrémités avec gangrène superficielle chez une fillette de 3 ans, profondément rachitique.

(Obs. XXX.) Le 28 décembre 1891, on conduit à mon dispensaire la petite B..., Marie, âgée de 3 ans. Cette enfant, qui marche à peine, est très amaigrie et presque cachectique. Elle a été élevée à la campagne, au biberon, chez une nourrice mercenaire qui la soignait très mal. Elle présente tous les signes d’un rachitisme accusé : chapelet costal, incurvation à convexité antérieure des deux tibias, nouures des poignets et des chevilles. Le ventre est très gros, et les veines sous-cutanées abdominales sont dilatées. Clapotage épigastrique jusqu a l'ombilic, ectasie gastrique notable. L’enfant est très vorace, elle mange constammènt sans pouvoir se rassasier, mais elle n’assimile qu’imparfaitement ses aliments et présente des selles répétées et lientériques. Dans ces conditions, il n’est pas étonnant de trouver une nutrition générale insuffisante. Les pieds et les mains, constamment glacés, offrent, une couleur livide ; sur la face dorsale de la première phalange des deux pouces, dans une situation à peu près symétrique, on note deux plaques noirâtres, sphacéliques, de la grandeur d’une pièce de 50 centimes. Au niveau de la malléole interne droite, lésion gangré-

neuse semblable, parfaitement arrondie. Pansement au salol.

J’emprunte à un autre travail, que j’ai publié il y a 8 ans, quelques observations de dilatation de l’estomac chez les rachitiques 1 .

(Obs. XXXI.) M..., Valentin, âgé de 11 mois, a été élevé par sa mère; mais, dès les premières semaines, il absorbait du tapioca au lait, des bouillies et du café. La mère a eu 10 enfants, et les a' (ous nourris suivant les mêmes principes : o sont morts en bas âge, les 7 autres sont valétudinaires et rachitiques, ayant tous marché très tard (à 2 ou 5 ans). L’enfant que nous voyons aujourd’hui est très maigre et déjà très rachitique, car ses extrémités osseuses sont très hypertrophiées. Il a fréquemment de la diarrhée. Son ventre est très gros, et le bruit de clapotage s’entend au niveau de la ligne horizontale qui passerait par l’ombilic.

(Obs. XXXII.) M..., Georges, âgé de II mois, nourri au sein par sa mère; mange en outre, depuis l’âge de 2 mois, des panades, du tapioca, et boit parfois du café, du vin, du cidre. Il a la tête énorme, le front bombé, la fontanelle antérieure largement ouverte. Il est noué, rachitique, avec une légère courbure rachidienne. C’est pour cela surtout que sa mère le conduit à la consultation ; c'est aussi parce qu’il n’a pas de force, parce qu’il se laisse

1. De la dilatation.de l'estomac chez les enfants (div/i. de me'd., 1884).

SYMPTOMES ET ÉVOLUTION DU RACHITISME. 129 aller, parce qu’il ne se tient pas. II. a très souvent la diarrhée. Les nuits sont très agitées. Il n’a pas une seule dent. Son ventre est très gros et le clapotage s’entend nettement jusqu’à l’ombilic.

(Obs. XXXIII.) P..., Georges, âgé de 26 mois, a été nourri au sein par sa mère qui se porte bien et qui avait assez, de lait. Mais cette femme faisait prendre à son enfant des soupes, de la farine lactée et parfois du café, du cidre, de la bière, etc. L’enfant ne marche pas encore, car il est / très rachitique ; les os des avant-bras et des jambes sont I arqués, la colonne vertébrale elle-même est incurvée laté- ! râlement. La tête est énorme, la fontanelle antérieure n’est pas fermée, les dents sont rares et atrophiées. L’abdomen est gros, étalé comme celui des batraciens^il y a un écar lement sus-ombilical entre les muscles droits. L estomac est très dilaté, car le bruit de clapotage affleure l'ombilic.

(Obs. XXXIV.) T..., Louis, âgé de 2 ans, nourri au sein jusqua 18 mois, n'en a pas moins mangé toute sorte d'aliments indigestes depuis l’âge de 5 ou 4 mois. Il h’a jamais marché, ce qui s’explique par le rachitisme qu’il présente; les épiphyses osseuses sont gonflées, la tête est ' grosse, les dents sont rares et petites. Cet enfant est remarquable, d’après les renseignements que nous donne la mère, par sa voracité et son avidité pour les boissons, il a toujours soif. L’abdomen est très développé et offre une éventration médiane manifeste. Le bruit de clapotage s’entend au niveau de l'ombilic.

(Obs. XXXV.) P---, Henriette, âgée de 2 ans, ne marche pas encore et offre aux jambes et aux avant-bras des nodosités épiphysaires avec incurvations diaphysaires rachitiques. Nourrie au sein par sa mère, elle mangeait des soupes à 6 mois; à 11 mois, elle est sevrée brusquement et soumise, sans transition, à un régime alimentaire défectueux. Troubles digestifs constants, alternatives de diarrhée et de constipation. Dents en retard. Ventre gros, étalé, clapotage gastrique au niveau de l’ombilic.

(Obs. XXXVI.) B..., Eugène, âgé de 18 mois, est un enfant pâle, amaigri, aux extrémités osseuses renflées,

I incapable de marcher et même de se tenir debout. Il est ! d’une voracité remarquable, se jette sur tous les aliments I qu’on lui présente, mange et boit trop souvent. La mère,

I qui lui donnait le sein, le bourrait en même temps, a I p ar tir de 5 ou 6 semaines, de panades, de pommes de ! terre, et parfois même lui faisait avaler du café noir, j Bientôt l’enfant, après avoir eu de la diarrhée, présenta I un développement extrême du ventre. Aujourd’hui l’ab- | domen est très gros, souple et d’un examen facile, a i cause de l’amaigrissement des parois. L’estomac est 1res | dilaté, car, outre la saillie qu’il dessine à l’épigastre et i le son plessimétrique particulier qu’il donne, on per- 1 çoit facilement le bruit de clapotage au-dessous de \ l’ombilic.

^ (Obs. XXXVII.) IL.., Auguste, âgé de 1 an, éleve au sein par sa mère, mange depuis sa naissance toute sorte

SYMPTOMES ET ÉVOLUTION DU RACHITISME. 131 d’aliments; il n’a pas de dent et présente des déformations rachitiques très accusées; il ne marche pas et ne peut se tenir debout. Constipation habituelle.'Convulsions fréquentes revenant au moins une fois par mois avec tétanisme des membres, cyanose de la face, etc. Le ventre est très gros et le bruit de clapotage s’entend jusqu’à l’ombilic.

(Obs. XXXVIII.) B..., Eugène, âgé'de 28 mois, ne peut encore marcher ni même se tenir debout; il présente une incurvation notable des jambes et des avant-bras, avec hypertrophie des extrémités osseuses. Sa tête est grosse, son front bombé. Cet enfant, nourri au biberon, a mangé de bonne heure des bouillies et des panades ; il avait très souvent la diarrhée. Le ventre est énorme, souple, facile à explorer; l’enfant étant couché sur les genoux de sa mère, on provoque aisément, par des percussions'rapides et répétées, un bruit de clapotage jusqu’au-dessous de l’ombilic; la dilatation de l’estomac est considérable. 11 existe, de plus, une bronchite généralisée à tendance chronique.

Il n’est pas très rare d’observer chez les enfants rachitiques, chez ceux surtout qui sont voraces et buveurs, qui ont une grande dilatation de l’estomac, dés accidents dysentériformes avec mélæna, épreintes, etc.

(Obs. XXXIX.) Un petit garçon de 17 mois, rachitique, très vorace et très buveur, mangeant de tout, des choux, des haricots, de la salade, buvant du vin pur, de l’eau

rougie, du café noir, se présente le 12 février 1890, avec des symptômes d’entérite sérieuse. Depuis huit jours, il aune diarrhée assez abondante et, depuis deux jours, il rend des glaires et du sang pur. La palpation du ventre est douloureuse, principalement le long des côlons. C est une colite dysentériforme par alimentation vicieuse, chez un enfant rachitique.

(Obs. XL.) Le 20 novembre 1889, on me conduit une petite mie de 2 ans et 8 mois, qui a été sevrée trop tôt (à 11 mois), et qui n’a commencé à marcher qu'à 10 mois. Elle est rachitique. Toujours très buveuse, elle prend actuellement du lait, du cidre et demande à boire pendant la nuit. Le ventre est souple, et la percussion méthodique fait entendre un bruit de clapotage dans toute la région comprise entre l’ombilic et les fausses côtes gauches. L’enfant a plus de 20 selles par jour, mais ces selles sont insignifiantes et se réduisent à des glaires, à un peu de sang.

Un petit garçon de 5 ans, observé à la même époque, avait près de 50 selles par 24 heures,: rendant à peine quelques gouttes de sérosité ou de sang, au milieu d’épreintes douloureuses. Il était également rachitique et avait l'estomac dilaté ( nourri au biberon à la campagne).

1 Les complications du côté du tube digestif sont très | fréquentes. Je ne reviendrai pas sur la dilatation de j l’estomac et de l’intestin, sur 'les alternatives de diarrhée

SYMPTOMES ET ÉVOLUTION DU RACHITISME. *55 I et de constipation qui font partie intégrante de la symptomatologie du rachitisme.

Je viserai seulement des accidents moins fréquents, des entérites graves qui viennent se greffer sur un organe prédisposé par ses lésions premières, qui sont pour la plupart d'origine infectieuse, et qui peuvent se terminer par le syndrome choléra infantile.

Ailleurs, ce sont des diarrhées chroniques, rebelles, bilieuses ou aqueuses, souvent mêlées de sang, de glaires, de débris membraneux, sortes de dysenteries secondaires qui entraînent un état cachectique, une véritable athrepsie.

/ Plus tard, les mêmes malades peuvent présenter une Rebute du rectum, ou prolapsus, véritable invagination de [ la dernière partie du gros intestin, qui, sans être très grave, est d’une curalion difficile et incertaine.

J’ai déjà parlé des hernies ombilicales^ qu’on peut rencontrer chez les rachitiques. Je terminerai ce qui a trait aux complications du tube digestif, par la desquamation linguale, manifestation assurément bénigne, mais très fréquente chez les rachitiques et trayant aucune relation avec la syphilis héréditaire; M. Besnier considère cette desquamation en aires comme un eczéma des muqueuses. D’après mes observations, elle résulte surtout de l’allaitement, artificiel, du contact de la muqueuse avec le biberon et les aliments grossiers ou malpropres donnés aux enfants.

Elle peut se rencontrer d’ailleurs chez des enfants bien portants.

Enfin j’ai rencontré 8 fois l’ictère simple ou catarrhal chez des enfants rachitiques âgés de 18 mois à 3 ans ; cette complication dérive des lésions du foie, si fréquentes chez eux.

Du côté de l’appareil respiratoire, les complications sont nombreuses et redoutables. La déformation thoracique d’une part, l’état défectueux de la nutrition générale d'autre part, et peut-être , aussi. les lésions de l’estomac, expliquent d’une façon suffisante ces accidents.

Les rachitiques sont de gros mangeurs et de grands buveurs; ils distendent outre mesure leur estomac et ils sont, par ce seul fait, oppressés et dyspnéiques; à cette dyspnée habituelle s’ajoutent des paroxysmes, diurnes ou nocturnes, qui méritent le nom de pseudo-asthme dyspeptique. L’enfant tout à coup .est pris d’oppression, de toux sèche et quinteuse ; sa respiration devient sifflante ; ses yeux sont saillants, sa figure violacée ; il est dans un état d’asphyxie imminente, qui cède parfois à l’administration d’un vomitif. Quand on ausculte ces enfants, au moment des accès et même dans l’intervalle, on note des sibilances disséminées dans la poitrine, qui indiquent un état permanent de catarrhe bronchique.

La bronchite à répétition, la bronchite chronique, sont très fréquentes dans le rachitisme.

Les enfants rachitiques sont prédisposés aux bronchites à répétition et aux bronchites chroniques; M. Hénoch a noté la fréquence de la bronchite chronique chez les rachitiques. Niemeyer dit : « Un catarrhe chronique des bronches constitue la complication la plus fréquente du rachitisme de la première année, au point que l’absence de ce catarrhe doit être comptée parmi les exceptions. » Cette bronchite ne relève pas toujours de la déformation thoracique, elle dépend aussi, pour une bonne part, de la dilatation de l’estomac et des auto-intoxications qui en résultent. Voici quelques observations de bronchites chez les rachitiques empruntées à un mémoire que j'ai publié précédemment 1 .

(Obs. XLI.) Le jeune \V..., Charles, âgé de 2 ans et demi, nous est conduit, le 12 avril 1886, pour une toux opiniâtre qui dure depuis plusieurs semaines. Cette toux, plus forte dans la nuit et dans la matinée que dans la journée, n’empêche pas l’enfant de manger et ne paraît pas avoir atteint son état général. Cependant le sommeil est entravé par là répétition des accès. L examen de la poitrine ne révèle aucune modification de la 'sonorité plessimétrique. A l’auscultation on entend, en arrière, disséminés surtout aux bases, des râles ronflants et souscrépitants qui paraissent plus étendus en surface qu’en profondeur. En avant, la respiration est normale. L’enfant

1. Essai sur la bronchite chronique des enlants [Arcli. gén. de méd.. 1886).

n’a rien perdu de son embonpoint et de sa gaieté. Mais il est rachitique et, s’il peut marcher aujourd’hui grâce au traitement qu’il a suivi au dispensaire, il a conservé un ventre énorme avec clapotage stomacal. Il boit beaucoup et mange avec voracité; il a des terreurs nocturnes. Le rachitisme a été provoqué par l’allaitement au biberon.

(Obs. XLII.) La jeune D..,, Marguerite, âgée de 5 ans et demi, nous est conduite, le 28 avril 1886, pour une bronchite chronique dont elle souffre depuis un an et qui parait avoir succédé à la rougeole. C’est une enfant de belle apparence, ayant les joues colorées et de l’embonpoint. La toux, chez elle, est fréquente et présente des variations d’intensité en rapport avec les perturbations atmosphériques. L’appétit est conservé et l’état général excellent. La sonorité est normale dans toute la poitrine ; à l’auscuitation, on entend partout, aussi bien en avant qu’en arrière, des râles sibilants et ronflants assez nombreux, il n'y a pas de râles sous-crépitants. On peut donc qualifier cette variété de bronchite sibilante; c’est une forme fréquente chez les rachitiques, beaucoup moins sérieuse' et moins tenace que la variété crépitante ou bullaire des scrofuleux. Notre malade est en effet une rachitique avérée; elle a été nourrie au biberon et n’a marché qu’à 18 mois; elle a les jambes arquées et présente un ventre volumineux. .

"(Obs. XLIII.) Le 3 mai 1886, se présente à la consultation du dispensaire le nommé T..., Victor, âgé de S ans

et demi. Cet enfant, nourri au biberon, n’a pas pu marcher avant l’âge de 30 mois. C’est un rachitique : grosse tète, gros ventre, membres arqués, mauvaises dents, chapelet des côtes. La toux est fréquente, surtout la nuit; elle s’accompagne d’expectoration, malgré le jeune âge de l’enfant. La poitrine offre une sonorité normale, les sommets sont indemnes; l’auscultation révèle en arrière un grand nombre de râles sibilants et souscrépitants. Cette bronchite, qui n’a pas altéré l’état général, existe depuis un mois.

(Obs. XLIV.) Le jeune D..., Jean, âgé de 4 ans, est un rachitique avancé; il a une tète énorme, des incurvations diaphysaires très accusées, un ventre très volumineux; il n'a pas pu marcher avant l’âge de 2 ans et demi. Ce rachitisme a été provoqué par une alimentation grossière et prématurée qui a déjà fait six victimes dans la même famille; dès les premiers mois, il était nourri de bouillies et à 6 mois il mangeait des panades épaisses. 11 tousse fréquemment, surtout par les temps humides et froids; les bronchites se succèdent chez lui avec de courtes interruptions, ou plutôt c’est une véritable bronchite chronique à répétition qui le tourmente depuis de longs mois. La sonorité thoracique est parfaite, mais des râles sous-crépitants abondants s ! entendent aux deux bases, en arrière; les sommets sont sains.

Tant que la bronchite reste cantonnée dans les grosses bronches, la complication n’est pas très grave, et les

enfants en sont quittes pour une toux habituelle qu’ils supportent sans grand dommage. Mais quelquefois l’inflammation descend dans les petites bronches, dans les alvéoles ; la bronchite capillaire, la broncho-pneumonie, la pneumonie même apparaissent,.et le danger devient pressant. Ces broncho-pneumqnies des rachitiques sont plus graves que celles des enfants sains, à cause de l’état général des sujets et aussi des déformations de leur cage thoracique. Cependant j’ai vu la bronchopneumonie guérir parfaitement chez les rachitiques, même quand cette broncho-pneumonie avait été occasionnée par la grippe 1 .

Le spasme de la glotte, dont les auteurs allemands ont exagéré la fréquence, est une complication que nous n’observons pas très souvent en France; cependant j'en ai vu plusieurs exemples.

L’enfant est pris tout à coup d’une gêne excessive de la respiration ; l’air, passant à travers la glotte rétrécie, fait entendre un sifflement aigu ; l’enfant se renverse, se raidit, sa face devient violacée, il est sur le point de mourir. Au bout de 1/2, 1 minute, la détente- se produit et la respiration reprend peu à peu son rythme normal. Ce spasme, ce tetanus apnoïcus (Elsâsser), cette convulsion interne peut se produire à plusieurs reprises et se terminer par la mort. Les auteurs allemands attribuent cette com-

1. Voir mon travail sur la grippe chez les enfants (Soc. méd. des Ilôp., 1890).

SYMPTOMES ET ÉVOLUTION DU RACHITISME. 139 plication au rachitisme du crâne, à la craniomalacie, dont le cranio-tabes n’est qu’un degré extrême, auquel Elsâsser a atlaché son nom (1845).

Certes, quand on se trouve en présence d’un enfant atteint d'une déformation évidente du crâne, d’un ramollissement de l’occiput, on ne peut se défendre d’établir un rapport entre cette lésion et les accidents nerveux observés. « Dans tous les cas, dit Lasègue 1 , et quelque relation qu’elle entretienne avec la maladie anglaise, la craniomalacie ne saurait être un accident insignifiant et inutile à noter. Si la simple déformation des côtes entraîne de telles conséquences que la plupart des rachitiques succombent à des affections des organes thoraciques, est-il probable que la désorganisation des os du crâne soit sans influence sur les fonctions du cerveau ? »

Mais souvent le spasme de la glotte, et même les convulsions générales, s’observent chez des rachitiques qui n'ont pas de craniomalacie ; et alors ne peut-on pas rapporter ces convulsions à une autre cause, à la dyspepsie, à une auto-intoxication d’origine gastrique? C’est l’explication qui s’est présentée pour la plupart des cas que j’ai rencontrés ; ces cas n’ont pas été très nombreux : sur 1662 rachitiques étudiés dans l’espace de 9 ans, je n’ai vu que 26 cas de convulsion interne (spasme de la glotte, laryngo-spasmes) ou de convulsions externes généralisées.