IMPORTANCE CLINIQUE DE L'EXPLORATION RADIOLOGIQUE DU FOIE

Les changements de position, de volume et de forme du foie sont donc visibles à la lumière de Rôntgen. Ce sont signes précieux, dont quelques exemples montreront l'intérêt.

Changements de position du foie. — La radioscopie du foie ne permet pas d’assigner à cetorgane une position de repos. Il s’élève et s’abaisse de 2 à / centimètres pour suivre les mouvements du diaphragme. La réduction de l'amplitude en ce qui concerne la locomotion diaphragmatique se rencontre chez les sujets du type respiratoire costal supérieur ; elle est symétrique à droite et à gauche, elle peut coïncider avec l’absence de tout état pathologique.

Le plus souvent elle plaide en faveur de l'emphysème pulmonaire : de chaque côté, le diaphragme est plan, horizontal, peu mobile ; les champs pulmonaires sont allongés.

Indépendamment des mouvements respiratoires, le foie se déplace encore sous d’autres influences : les unes normales, les autres pathologiques. Ces dernières nous intéressent au plus haut chef : rien mieux que la radioscopie ne permet le contrôle et la mesure des mouvements hépatiques.

Avant la découverte de Rôntgen on ne possédait aucun moyen clinique de connaitre la hauteur de la coupole diaphragmatique. Le sommet dé cette coupole saillante dans le thorax échappe à la palpation et même à la percussion. A l'écran, elle se profile, au contraire, remarquablement bien sur la zone brillante du champ pulmenaire avoisinant, et l’orthodiagraphie la projette avec précision par rapport à la paroi.

Suivant l’habitus où le décubilus, les rapports du foie et du gril stérno-costal se modifient. Le foie d'un acrobate qui marche sur les mains est au moins d’un espace intercostal plus élevé que dans la marché commune. De même, eñ passant de l'ha-! bitus vertical au décubitus dorsal, le diaphragme remonte dans le thorax.

La périhépalile, certaines affections abdominales ou pleurales immobilisent le foie plus ou moins. La flaccidilé de la sahgle musculaire, qui forme en partie la paroi abdominale, et le relächement des ligaments viscéraux (maladie de Glénard) agissent inversement : le foie est très mobile, il se déplace: de 5 centimètres et plus en pässant du décubitus à lPhabitus vertical, il tombe vers la gauche dans la

position latérale gauche, il revient à droite quand le malade se retourne. A l'écran, on suit toutes les phases ‘de ces déplacements, et l’on juge en même temps de la fixité du cœur ou de l'estomac généralement atteints aussi.

Indépendamment de la cinématique du foie, il est des circonstances, normales ou non, qui modifient sa hauteur d'une manière permanente. Le météorisme, Vascile les lumeurs intra-abdominales, la dislention vésicale, la grossesse avancée diminuent le champ pulmonaire au profit de l'abdomen. De même, la sclérose pulmonaire ou la symphyse pleurale.

Par antithèse, d’autres lésions, les épanchements liquides de la plèvre droite, l'emphysème, la flaccidité de la paroi abdominale abaissent la masse hépatique. D'après Carl Beck (4), la vésicule biliaire enflammée et les adhérences entre l’intestin exercent sur le foie des tractions auxquelles il obéit.

De tous les changements de rapports du foie, un des plus rares est la /ransposilion à gauche. Elle coïncide avec la transposition des viscères. Dans l’ensemble et sans considérer les os, l’image radioscopique ressemble à celle d’un sujet examiné dans la position diamétralement opposée.

Un malade porteur d’une grosse rate et dont le cœur serait attiré à droite consécutivement à des lésions pulmonaires ne serait pas pris pour un cas d’inversion des viscères, grâce à la situation gauche du cul-de-sac gastrique et droite de la région pylorique que le radiodiagnostic soulignerait.

Changements de volume du foie. — Organe vasculaire et plastique, le foie est susceptible de distension et de retour au volume initial. Dans cerlaines affections cireulatoires (asystolie, insuffisance tricuspidienne), les battements hépatiques se voient à la radioscopie. L’organe subit une expansion systolique ; comme le cœur, il est animé d’un mouvement rapide facile à suivre. Mais des variations de volume beaucoup plus lentes demandent, pour être mises en évidence, des mesures orthodiagraphiques. Nous avons appris à suivre le contour des organes avec le rayon d'incidence normale et à tracer sur l'écran l'aire de projection non déformée. C'est ainsi qu’il faut procéder pour déceler les oscillations cubiques du foie suivant les états physiologiques ou pathologiques.

Après distension gazeuse de l'estomac, on prend le calque orthodiagraphique de la périphérie hépatique ; la comparaison des différents calques montre très exactement comment se comporte le volume de la glande. C'est un renseignement précieux à cause de sa précision : les physiologistes s’en serviront pour fixer la question des varialions de volume du foie suivantiles temps de la digestion, suivant la tension vasculaire, etc.

En pathologie, l'orthodiagraphie complètel'étude suivie d’un foie cardiaque, d’une cirrhose ou d’un néoplasme massif. |

Le foie cardiaque, comme le foie atleint de cancer primiif (cancer massif), est uniformément

augmenté de volume. Mais, tandis que les battements sont fréquents quand il s’agit d’une manifestation asystolique, ils sont encore à rencontrer dans le cancer.

La cirrhose ne modifie pas seulement le volume du foie : elle est capable de creuser de « notables inégalités, qu'on pourrait confondre avec celles du carcinome si la diminution de volume de l’organe n'était en contradiction avec cette hypothèse (C. Beck) (4) ».

Le radiodiagnostic des affections hépatiques s'adresse moins encore aux différentes lésions dont il vient d’être question qu’à d’autres d'un diagnostic parfois plus difficile ou même impossible avec les seules ressources des procédés d'investigation habituels. Les anomalies de configuration congénilales ou consécutives à certaines habitudes (corset) et surtout l’abcès, le kyste et les tumeurs localisées à certains lobes ou segments de lobe ont fourni l’occasion d'observations dont quelques-unes ne peuvent être passées sous silence. Ces maladies sont d'autant plus intéressantes pour nous qu'elles se localisent de temps en temps à des régions (par exemple la coupole hépatique) où la percussion et la palpation ne les font reconnaître que tardivement. À ce moment, leur développement est considérable, leur curabilité plus aléatoire.

« Chez un homme de 55 ans, dit Carl Beck (4), la palpation qui révélait une augmentation de volume ne renseignait pas sur la configuration bos-

selée, adossée au diaphragme... Il est une série de cas où l'exploration est rendue très difficile par un important pannicule adipeux, par du météorisme ou de l’ascite. Alors l'exploration radiologique est importante. »

Après avoir parlé des changements de position et de volume du foie, la connaissance des radiogrammes concernant les malformations, les abcès, les kystes où productions néoplasiques nous autorise à les décrire sous la rubrique générale : changements de forme du foie.

Changements de forme du foie. — Avec la errhose, il a déjà été question des modifications de conformation. Les parties déformées sont ou ne sont pas constituées par du parenchyme normal. De là cette division des changements de forme du foie : changements sans modification de texture, changements avec allération des tissus.

1° LA TEXTURE EST INTACTE. — Anomalies congénitales de configurahion. Cruveilhier a le premier signalé deux espèces de sillons accidentels sur la face supérieure du foie. Les anatomistes les distinguent en sillon costal et en sillon diaphragmartique. Quand le sillon costal est très développé, le foie prend l'aspect d’un sablier à deux lobes (foie en sablier).

Les sillons diaphragmatiques siègent sur le sommet du foie, surtout à la limite des deux lobes. Leur direction est antéro-postérieure. Ils sont multiples, profonds de 1 à 2 centimètres. Ils donnent

à la coupole diaphragmatique un aspect irrégulier. On les voit surtout dans l'inspiration profonde, quand on pratique l'examen frontal.

Presque loujours ces sillons s'accompagnent d’autres déformations.

Foie étranglé par le corsel. — D'après Charpy, le corset n'abaisse pas le foie, il le surélève au contraire et le met en rétroversion ; « il est vrai que dans la grande majorité des cas on trouve le bord inférieur bien au-dessous des côtes et même dans la fosse iliaque; mais, outre que dans ces cas l’abaissement est compliqué d'antéversion et d’allongement vertical du viscère, ce déplacement n’est rendu possible: que par la délension abdominale qui accompagne ordinairement la constriction. L'intestin grêle prolabé, le côlon transverse vide ou abaissé, l’estomac plus ou moins disloqué, ne fournissent plus au foie le coussin élastique quile maintient en place. Il fuit du côté de la moindre résistance.

« Le véritable foie de corsel, dit Carl Beck (4), se distingue à la radiographie par la forme caractéristique. La pression des côtes inférieures sur le foié conduit, par l’étranglement progressif, à la formation, sur la face antérieure du lobe droit, d'un sillon transversal qui le divise en deux parties réunies par un pont à la manière de certains boutons de manchette. La stase circulatoire qui en résulte pourrait expliquer la grande tendance à la lithiase. »

2° CHANGEMENTS AVEC ALTÉRATION DU PARENCHYME. — Face supérieure du foie. — À cause de sa visibilité naturelle aux rayons X, les plus anciennes observations concernent le radiodiagnostic des affections de la face supérieure du foie.

Foie syphililique. — La syphilis déforme le foie, elle creuse des sillons entre lesquels se dessinent des voussures. Radioscopiquement,cesirrégularités rappellent surtout celles d’un carcinome ou d’une cirrhose, car le volume de l’organe s'écarte généralement aussi de la normale.

Une curieuse observation de foie syphilitique fut présentée par Béclère au Congrès d'Amsterdam (10). Deux images radiographiques, de face et de profil, témoignaient d’une déformation du dôme hépatique. Ce dernier, en arrière des cartilages costauxde l’hémithorax droit,apparaît soulevé et déformé par une bosselure siégeant à la partie supérieure el antérieure. On conclut à un kyste hydatique : ponction blanche et laparotomie, qui meten présence d’une tumeur solide d'apparence syphilitique. L'épreuve du traitement mercuriel confirme l'hypothèse.

A bcès. — Les lésions ou déformations du parenchyme hépatique n’ont pas, seules, le privilège de fournir des images radiologiques où le contour de la glande soit anormal. Le diaphragme est insépa-

able du foie. Ces deux organes souffrent de désordres qui ne se dissocient pas à la lumière de » Rôntgen. En outre, les organes adjacents multi-

plient les causes de confusion, d’où la fréquente nécessité d'un diagnostic différentiel parfois ingénieusement poussé. A l'appui, les observations qui suivent.

Dès 1899, Béclère fait pressentir à la Société médicale des Hôpitaux l'intérêt du radiodiagnostic dans la région hépato-pulmonaire.

Il s’agit d'un jeune homme dont la maladie remonte à près de trois ans et demi et qui à fait une longue odyssée à travers les hôpitaux de Belgique et de France. Un début dramatique, puis une lente évolution coupée deux fois par la brusque apparilion d’une vomique abondante et fétide, une expectoration quotidienne d'environ 300 grammes de crachats purulents font penser à une pleurésie interlobaire.

Unjour, l’examenradioscopiquemontreuneimage plus suggestive que d'habitude : le diaphragme parait séparé du foie par une zone claire. La percussion confirme l'hypothèse d’une collection gazeuse sous-diaphragmatique, l’on conclut àl’existence d’un abcès sous-phrénique en communication avec les bronches. Cet intéressant diagnostic fut bientôt infirmé. L’autopsie montra qu'une ectopie intermittente du côlon transverse avait donné le change pour une collection sous-phrénique.

À gauche, une ancienne pleurésie diaphragmatique post-pneumonique laissait des vestiges, dont l'expectoration était témoin.

Un allongement tout à fait anormal du méso-

côlon au niveau du côlon transverse permettait à celte portion manifestement dilatée du gros intestin de se déplacer et de recouvrir par intervalles la face supérieure du foie.

Ce déplacement du côlon transverse avait lieu surtout pendant le sommeil, etles efforts de toux qui survenaient au réveil avaient ce double résultat d'amener l'expectoration du pus accumulé dans les bronches pendant la nuit et de ramener le côlon déplacé à sa situation normale au-dessous du foie.

Le poumon gauche était sclérosé : il est vraisemblable qu'entre la sclérose du poumon gauche avec symphyse pleurale et l'ectopie, du côlon, il n'existait pas une simple coïncidence, mais une relation de cause à effet. Le malade présentait un complet renversement de l’ordre habituel des mouvements respiratoires de la base du thorax. Le périmètre de la cage thoracique à sa base diminuait pendant l'inspiration et augmentait pendant l’expiration, à l'inverse de l’état physiologique.

Cependant les mouvements du diaphragme étaient normaux, l'examen radioscopique montrait ce muscle s'abaissant à l'inspiration et s’élevant à l'expiration.

« Ainsi, pendant l'expiration, tandis que le diaphragme s'élevait, attiré en haut par l’élasticité pulmonaire, la base du thorax se dilatait et il en résultait, dans la portion de la cavité abdominale située au-dessous du diaphragme, un agrandissement de tous les diamètres, par suite une sorte

d'aspiration sur la masse intestinale et plus particulièrement sur le côlontransverse soumis d’ailleurs à la pression atmosphérique par l'intermédiaire de la paroi abdominale. On comprend que, dans ces conditions, le mésocôlon distendu à chaque expiration ail pu progressivement s’allonger au point de permettre au côlon transverse de recouvrir la face supérieure du foie.

« Quoiqu'il en soit de cette hypothèse, c'estun fait exceptionnel qu’une telle ectopie ducôlontransverse amenant par intervalles une éclipse du foie la percussion.

«La publicationde l'erreur de diagnosticcommise en empêchera, il faut l’espérer, le renouvellement, »

Quelque temps après, en 1901, Weinberger (24) présente l’histoire d'un malade dont les signes stéthoscopiques et radioscopiques sont à peu près les mêmes. Examen à l’écran : « Pendant qu’à gauche le diaphragme normalement remonte à la septième côte et limite la clarté pulmonaire par un arc de cercle qui entoure l’abdomen, on trouve à droite le diaphragme à la hauteur du troisième espace intercostal. Il est là comme une ombre isolée, large d'environ 1 centimètre, aux contours supérieur et inférieur arqués et parallèles. Au-dessous, deux espaces intercostaux clairs. Le diaphragme droit, contrairement au gauche, ne présente aucune locomotion. La clarté sous-diaphragmatique descend en bas à la même hauteur que le contour du diaphragme gauche.

BÉCLÈRE. . 7

« Elle est limitée par une ligne horizontale appartenant à une plage très sombre.

« Quand on secoue le malade, cette ligne présente des mouvements ondulatoires. »

Le diagnostic porté fut celui d'abcès sous-phrénique, et l’auteur a publié dans son atlas la radiographie en question.

On trouve dans les Rayons de Rüntgen et le Diagnostic des maladies internes (6), paru en 1904, de nouvelles considérations sur le radiodiagnostic des abcès sous-phréniques.

« Dans les cas d’abcès gazeux sous-phréniques, écrit Béclère, les deux ombres (foie et diaphragme) sont dissociées et apparaissent sur l’écran, séparées par une zone claire.

« Le même aspect radioscopique peut être exceptionnellement produit, comme Weinberger et moi avons eu l’occasion de l’observer pour l’ectopie du côlon transverse qui vient se loger entre le diaphragme et le foie...

« Certains abcès du foie, ajoute-t-il plus loin, se manifestent par des symptômes analogues à ceux des pleurésies purulentes, si bien qu'il est parfois très difficile de distinguer ces deux affections. Le docteur Achard a imaginé un procédé fort ingénieux de diagnostic différentiel. Après avoir ponctionné et parallèlement évacué la collection purulente, pour savoir si elle appartient au foie ou à la plèvre, il injecte dans sa cavité une certaine quantité d'air stérilisé, puis il soumet le malade à l'examen

radioscopique. S'il s'agit d’un abcès du foie, la zone claire correspondant au gaz injecté est surmontée d’une bandelette d'ombre arciforme qui représente le diaphragme et qui la sépare de l’image claire du poumon; de plus, quand on ineline le malade, alternativement à droite et à gauche, on constate nettement que les mouvements du liquide, figurés par une tache très sombre, sont limités par la bandelette arciforme. Au contraire, s’il s’agit d'une pleurésie purulente, on ne voit pas de bandelette arciforme au-dessus de la zone claire qui correspond au gaz injecté et, dans les divers changements d’attitude du malade, on voit le liquide se mouvoir librement dans une très grande étendue jusqu'au sommet même de la cage thoracique, si toutefois il n'existe pas d’adhérence entre le poumon et la paroi. »

Avec le temps les observations se multiplient.

Au Congrès d'Amsterdam (10), Béclère en rappelle quelques-unes : Loison (19) en 1901 (Académie de Médecine), Bergonié(14) en 1903 (1°" Congrès médical du Caire). Dès 1905, Loison avait réuni un certain nombre d'observations, qui lui permeitaient de décrire avec précision l'expression radioscopique des abcès de la convexité du foie.

Il concluait en terminant: «Ilest hors de doute que la radioscopie peut rendre des services au chirurgien pour aider au diagnostic des abcès de la partie postéro-supérieure du foie; par contre, elle ne donne aucun renseignement, ainsi que nous

l’avons constaté plusieurs fois dans les cas d’abcès de la région antéro-inférieure, qui évoluent vers l'abdomen et n’ont aucun retentissement diaphragmatique ou pleuro-pulmonaire. Après avoir exposé l’image du thorax normal, cet auteur ajoute :

« Dans les abcès de la face convexe du foie, ce dernier organe, étant augmenté de volume, refoule davantage la moitié de la voûte, et cette dernière peut alors présenter une différence de 5 à 6 centimètres par rapport à la moitié gauche. En outre, les mouvements du muscle étant douloureux, par suite de l’inflammation qui a pu se propager à son tissu, il s'immobilise, et l’on aperçoit alors la moitié gauche qui continue ses oscillations, tandis que la moitié droite ne bouge pas.

« Le refoulement et l’immobilité de la moitié droite du diaphragme indiquent par conséquent une tuméfaction inflammatoire du foie, mais pas forcément l'existence d’un abcès.

« Ce n'est qu’un signe de présomption.

« Dans certains cas, l’inflammation peut se transmettre à la plèvre à travers le diaphragme, et l'on constate, en plus de la dénivellation anormale des deux moitiés de la voûte et de l'immobilisation de la partie droite, l’oblitération du sinus costo-diaphragmatique droit, par accolement de ses parois, ou la présence d’une faible quantité de liquide dans la cavité pleurale.

« Le processus inflammatoire peut également se transmettre à la base du poumon droit, dont le

üssu se condense, puis peut suppurer à son tour; on remarque alors, au-dessus du diaphragme, et en contact avec lui, une zone d'ombre irrégulière occupant la base pulmonaire.

« L’abcès de la convexité du foie peut aussi, après avoir progressé à travers le diaphragme et la base du poumon, venir s'ouvrir dans une bronche et donner lieu à une vomique ; dans ce cas, on verra la base du poumon parcourue par une traînée opaque plus ou moins large, se continuant avec le foie et se dirigeant de bas en haut et de dehors endedans; cette opacité est due à la condensation du tissu pulmonaire autour d'une cheminée d'évacuation hépato-bronchique.

« La radiographie permettra encore au chirurgien de différencier les abcès du foie des abcès de la base du poumon droit. »

Suivent quatre observations abrégées.

La première rapporte l'histoire d’un maréchal des logis opéré d'un abcès dysentérique. Il revient au Val-de-Grâce avec une expectoration purulente contenant des débris hépatiques. On pratique plusieurs ponctions blanches. Le diagnostic ne se fait qu’à l'examen radioscopique : la moitié droite du diaphragme, complètement immobilisée, remonte de 7 à 8 centimètres au-dessus de la moitié gauche. Le sinus costo-diaphragmatique droit est oblitéré et une trainée d'ombre correspondant à la condensation du tissu pulmonaire autour d’une cheminée d'évacuation parcourt obliquement de bas en haut

et de dehors en dedans la base du poumon droit. Une nouvelle ponction permet de trouver l’abcès à la face postéro-supérieure du foie. Incision consécutive. Guérison. |

La deuxième observation est celle d’un caporal d'infanterie de marine atteint de dysenterie. La radioscopie montre l'immobilité de la moitié droite du diaphragme, qui présente une dénivellation de 6 à 7 centimètres par rapport à la gauche, loblitération du sinus costo-diaphragmatique droit et une traînée de condensation dans la base droite, indice d’une cheminée en voie de formation.

Il s’agit ensuite d’un spahis qui depuis trois mois souffre du côté droit ; il n’a jamais eu de dysenterie et n’a jamais craché de pus.

La moitié droite du diaphragme est surélevée de 9 centimètres par rapport à la gauche ; elle est presque complètement immobile pendant la respiration.

L'espace costo-diaphragmatique n’est pas effacé etil n'y a pas de condensation de la base pulmopaire droite. Une ponction faite en arrière ramène du pus et l’abcès est incisé immédiatement. Guérison.

Afin de bien faire remarquer que la dénivellation prononcée des deux moitiés du diaphragme n'indique pas forcément l'existence d’une hépatite suppurée, l’auteur rapporte une quatrième observation-

« N., employé civil colonial, a eu dans le cours de sa carrière plusieurs atteintes de paludisme et de dysenterie. Le foie est tuméfié, non douloureux à la pression et mobile pendant la respiration.

« À la radioscopie, on constate que la moitié droite du diaphragme est surélevée de 13 centimètres par rapport à la gauche; elle présente des mouvements d’une amplitude normale, il n'existe aucune altération de la base pleuro-pulmonaire droite. Il s'agissait tout simplement d’une hypertrophie du foie d’origine paludéenne. »

En janvier 1908, Marchoux (* communique à la Société de pathologie exotique une observation qui mérite d’être citée ën exlenso :

« M. M. a fait au Congo un séjour de 26 mois, Il habitait Oueno, surla basse Sangha, poste sans médecin. Au mois d'avril 1907, il a été pris de dysenterie. Les selles contenaient du sang et des mucosités. Cette dysenterie s’est continuée en mai et juin, avec des alternatives d'amélioration et de malaises plus grands, pendant lesquels il avait jusqu’à cinq selles en vingt-quatre heures.

« En juillet, ilest brusquement pris de fièvre violente, qui est accompagnée de délire et qui dure trois semaines, avec, de temps en temps, de courtes et incomplètes rémissions. Au cours de la fièvre la dysenterie s’est arrêtée.

« Mais son état général est tellement mauvais que le malade se détermine à rejoindre Brazzaville, dès qu’il peut se lever. Il est resté à l'hôpital de Brazzaville quatre jours, pendant lesquels on a constaté une augmentation de volume du foie, puis il s’est embarqué pour la France.

(*) Marcuoux, Société de pathologie exotique, janvier 1908.

« Sur le bateau, ila ressenti de la pesanteur dans l'épaule droite, mais surtout une douleur siégeant à l'épigastre et s’irradiant tout autour d’un point central plus sensible.Il avait aussi des sueurs profuses.

« Débarqué à Bordeaux le 10 septembre, il est venu de suite à Paris. Depuis son arrivée il n’a plus eu de pesanteur scapulaire, mais, la douleur au creux. épigastrique s'exagérant, ila consulté un médecin, qui l’a mis au régime lacté.

« Lorsqu'il vient me voir, au mois d'octobre, son état général n’est pas bon, il est d’une maigreur assez accusée; son visage est pâle, sans trace d'ictère. Il n’a plus de sueurs abondantes depuis un mois.

« Le volume du foie est supérieur à la normale. La matité commence à deux travers de doigts audessous du mamelon, elle s’étend à gauche jusqu’à 10 centimètres au delà de lappendice xyphoïde. L’organe déborde en bas la cavité thoracique de deux travers de doigt.

« En appuyant même légèrement la main sur le creux épigastrique, on provoque une douleur, que réveille une pression exercée dans le flanc droit sur le bord du foie ou de l’autre côté sur le bord libre du lobe gauche. Nulle part ailleurs la pression n'est douloureuse. La douleur au creux épigastrique se fait sentir spontanément après le repas, surtout s’il est copieux.

« La proéminence de l’abdomen ne s'accorde pas avec la maigreur du malade. Il y a une légère

voussure de la cage thoracique à droite. L’oreille ne perçoit aucun frottement.

« Soumis pendant une quinzaine de jours à une observation thermométrique régulière, le malade a présenté une température à peu près normale. C’est à peine si deux ou trois fois la courbe s’est élevée Jusqu'à 37°,5.

« Malgré ces symptômes peu accusés, je n'hésite pas à diagnostiquer un abcès du foie, que le siège de la douleur me porte à localiser soit àla face concave, soit dans le iobe gauche.

« L'observation du malade a été continuée à l'hôpital Pasteur où M. le docteur Louis Martin a bien voulu l’admettre.

« D'un commun accord, nous avons décidé de le soumettre à l'examenradiographique de M. Bécière.

« Les épreuves qui accompagnent cette observation montrent l’une, de face, un relèvement notable du dôme diaphragmatique à droite; l’autre, de profil, l'existence d’une voussure à la partie moyenne de la face convexe du lobe droit. M. le docteur Léger, qui, par de nombreuses observations, est arrivé à établir la formule hématologique de l’abcès du foie, trouve dans le sang pris à jeun: 79,67 p.100 de polynucléaires et 18,5 p. 100 de lymphocytes de toutes tailles et 0,32 d’éosinophiles. Ces résultats, d'après lui, confirment le diagnostic, malgré l'absence de grains iodophiles dans les globules blancs.

« Le malade devait donc être considéré comme

porteur d’un abcès du foie du lobe droit, que décelaient les épreuves radiographiques, et peut-être d'un second siégeant dans le lobe gauche, partie du foie que la tension des muscles droits rendait peu accessible à la palpation.

« Il est confié à M. Routier qui, dans son service de l’hôpital Necker, veut bien se charger de l'opération.

« Une large laparotomie a permis d'explorer tout le foie. [1 n'existait qu'un seul abcès à la partie movenne du lobe droit, près de la face convexe. Cet abcès contenait 1.200 centimètres cubes de- pus stérile.

« Les enseignements qu'on peut tirer de cette observation sont divers :

« 1° Une fièvre forte et prolongée est capable de faire disparaitre les amibes de l’intestin, puisque la dysenterie de M. M. a guéri spontanément au cours des accidents d’hépatite aiguë dont il a souffert au Congo;

«2° Le siège de la douleur ne nous renseigne pas sur la localisation de l’abcès;

«3 L'examen radioscopique et radiographique non seulement assure le diagnostic, mais aussi peut guider le chirurgien dans son opération mieux que les ponctions multiples ;

« 4° La formule leucocytaire établie par M. Léger s'est vérifiée une fois de plus. »

La même année, Béclère, au Congrès d'Amsterdam (10), lit une note sur l'exploration radiolo-

gique du foie, dans laquelle il rapporte entre autres trois nouvelles observations d’ahcès de la face supérieure du foie.

Oss. I (Abcès dysentérique du dôme hépatique)- — Les quatre premières épreuves radiographiques que je vous présente proviennent d'un malade dont le. docteur M., son médecin, a lu l'observation détaillée à l'Académie de Médecine, le 5 décembre dernier. J’en rappelle seulement les traits essenüels : ke

« Atteint en 1896 de dysenterie tropicale, ce malade présente, dix ans plus tard, les symptômes d'un abcès du foie, dont le délivre une première intervention chirurgicale en février 1906.

« Puis le retour des troubles fonctionnels et l'augmentation de volume du foie font soupconner un nouvel abcès. Un an après, en ‘février 1907, il subit une laparotomie, qui ne réussit pas à faire trouver l’abcès cherché.

« Deux mois plus tard, à l'examen radioscopique, le dôme hépatique m'apparaît surmonté d’une énorme bosselure, dont l’extrémité supérieure dépasse de cinq travers de doigt le niveau de la. moitié gauche du diaphragme et atteint à peu près la base du cœur. Dans l'examen de profil, 1l est manifeste que cette bosselure n'occupe pas le sommet, mais la moitié antérieure du dôme hépatique. L'existence de la collection purulente est ainsi démontrée et son siège exactement déterminé.

« Le chirurgien fait alors une nouvelle laparoomie, qui, cette fois, aboutit à la découverte et à l'évacuation d'un volumineux abcès. L’opéré guérit parfaitement et, quand je le revois quelques mois plus tard, le foie a repris sa forme el ses dimensions normales.

« Ces quatre épreuves radiographiques, prises deux à deux, représentent le dôme hépatique, vu de face et de profil, avant et après l'opération. »

« O8s. IT (Abcès dysentérique du dôme hépatique). — Ces deux autres épreuves radiographiques proviennent d'un agent colonial entré à l'hôpital Pasteur dans le service du docteur Martin, après un séjour au Congo français où il contracta la dysenterie. Ce fut le docteur Marchoux qui, consulté par le malade à son retour en France, diagnostiqua un abcès dysentérique du foie, sans pouvoir d’ailleurs en fixer le siège.

L'histoire de ce malade a donné lieu à une intéressante communication de la part du decteur Marchoux à la Société de pathologie exotique. L'observation est citée plus haut in extenso.

Le malade me fut adressé pour être soumis à l'exploration radioscopique et je vis successivement apparaître sur l'écran, dans l'examen deface et dans l'examen de profil, les deux images que reproduisent ces épreuves radiologiques.

« Dans l'examen de face, le dôme hépatique se montre notablement surélevé et déformé ; son con

tour, au lieu de la forme d'un cintre surbaissé, offre plutôt celle d’une artade de mosquée ; c’est à la fois un arc de cercle de plus grande étendue et l'arc d’un cercle de moindre rayon qu'à l’état normal.

« Dans l'examen de profil, le dôme hépatique se montreégalementsurélevé mais autrement déformé; il a la forme d’une ogive composée de deux ares de cercle qui se coupent à angle obtus à peu près à égale distance du sternum et de la colonne vertébrale. ;

« L’abcès ainsi reconnu et localisé, le malade est opéré le 19 décembre dernier, à l'hôpital Necker, par le docteur Routier, qui, avec autant d’habileté que de difficulté, réussit à ponctionner et à drainer, tout au sommet du dôme hépatique, une énorme collection, d’où s'échappe plus d’un litre de pus. L'opéré est actuellement en bon état, mais sa guérison a été traversée par une pleurésie, qui ne m'a pas permis de le radiographier de nouveau avec avantage. ”

« O8s. III (Abcès du dôme hépatique d’origine inconnue). — D'autres abcès du foie que les abcès d’origine dysentérique peuvent être décelés par l’observation radiologique, comme en témoigne le calque d’un écran que je vous présente.

« Une femme ayant dépassé la cinquantaine était au lit depuis cinq mois, atteinte d’une fièvre con-

tüinue avec exacerbations vespérales, dont la cause n'avait pu être déterminée en dépit de toutes les recherches. Cette fièvre avait succédé à une courte période de troubles digestifs et de douleurs dans la région de la vésicule biliaire. En désespoir de cause, devant l'impossibilité de parvenir à un diagnostic précis et surtout devant la résistance de la fièvre à tous les moyens de traitement, devant la cachexie menaçante, cette femme, qui habitait les environs de Paris, fut soumise à un examen radioscopique. Cetexamen, pratiqué dans des conditions assez difficiles, révéla l'image que je vous présente, c'est-à-dire qu'il montra, avec des images pulmonaires absolument claires, excluant toute idée de tuberculose, une image anormale du dôme hépatique, un dôme hépatique surélevé et déformé, pour ainsi dire coiffé d’une saillie quelque peu acuminée. Je portai le diagnostic d’abcès sous-diaphragmatique, sans pouvoir préciser si la collection purulente était dans le parenchyme même du foie ou entre cet organe et le diaphragme. Une ponction vérifia l'exactitude du diagnostic en ramenant quelques gouttes de pus.

«Cette ponction fut suivie d'une résection costale et d’une large incision avec drainage du foie, car la collection purulente était bien intra-hépatique.

« La malade, très cachectique, ne survécut malheureusement que quelques semaines à cette intervention et succomba après un retour des phénomènes fébriles permettant de penser que la collection

EXPLORATION RADIOLOGIQUE DU FOIE d'f1

purulente évacuée n'était pas la seule qui existait dans le foie. L'’autopsie ne put être pratiquée et Pétiologie de ce cas malheureux demeure inconnue. Il est permis de penser que la terminaison aurait pu être plus favorable si on n'avait pas attendu cinq mois pour avoir recours à l'exploration radiologique. »

La dernière observation publiée est celle d’un colonial chez qui Nattan-Larier avait porté le diagnostic d’abcès du foie. L'examen radioscopique pratiqué par Aubourg (2) permit d’affirmer le diagnostic. Une énorme bosselure dépassait de 10 centimètres environ la hauteur du diaphragme droit normal. De plus, l'examen de profil montrait cette bosselure occupant la moitié postérieure de la face convexe entre le rachis et la pointe de l’omoplate. Cet abcès du foie ainsi reconnu et localisé fut d'abord ponctionné puis opéré par le docteur Dujarier et il s’'écoula plus de 300 grammes de pus.

Kyste hydatique.— À la face supérieure du foie, le kyste hydatique du foie se présente au radiodiaenostic dans des conditions assez analogues à celles . que nous venons d'étudier. Ce qui le caractérise surtout, c'est la très nette limitation du contour vésiculaire circonscrit par une circonférence plus ou moins complète mais toujours régulière.

Dès 1902, letraité de Williams (The Ronlgen rays in the medicine and surgery) (25) mentionne l’observation de deux kystes hydatiques visibles dans les champs pulmonaires. L'un à droite, sans rap-

port avec le foie, l’autre à gauche rattaché au diaphragme par une zone obscure. Le liquide hydatique du kyste gauche, évacué par les bronches, était remplacé par de l'air et l’ensemble figuraitun disque clair circonscrit par une périphérie plus foncée.

En 1904, dans le traité de Bouchard, Gagnière(17), fort imprécis d’ailleurs dans l'interprétation de l’aspect radioscopique de l'abdomen, cite deux cas de kyste hydatique vus aux rayons X. Le premier est celui d’un malade dont le kyste ouvert dans les bronches s’était imposé au diagnosticavant l'exploration radiologique. Le deuxième a trait à un malade dont je reparlerai à propos de la face inférieure du foie.

L'observation de Bécière, présentée au Congrès d'Amsterdam (10), est particulièrement intéressante.

«Il s'agissait d'un homme de 45 ans environ qui me fut amené en consultation par son médecin parce que depuis plusieurs mois il avait perdu l'appétit et les forces, pali et maigri, tandis que son foie augmentaitrapidementde volume.L’ensemble dessymptômes était tel qu’il était presque impossible de ne pas considérer le diagnostic de cancer primitif du foie comme le seul vraisemblable et ce fut, pour ainsi dire, par acquit de conscience, pour ne négliger aucun moyen d'investigation, mais sans en attendre aucun résultat, que je soumis ce malade à l'examen radioscopique. À ma grande surprise, le

contour du dôme hépatique m'apparait soulevé et déformé, comme on le voit sur ce calque d'écran; par une saillie demi-cerclée à contour très net. Cette forme en brioche du dôme hépatique, je ne l'ai encore Jamais observée dans les cas de cancer primitif ou secondaire du foie qu'il m'a été donné d'examiner. Je pensai donc à l'existence d’une autre production plus indépendante du tissu hépatique que le cancer, à l'existence d’un kyste hydatique. L'examen du sang révéla de l’éosinophilie, ce qui était un signe de plus en faveur de cette supposition. Une laparotomie fut pratiquée qui permit de vérifier l’exactitude du diagnostic en montrant un kyste hydatique volumineux dont le malade put être heureusement délivré. »

Au laboratoire de l'Hôpital Boucicaut en 1909, Aubourg (2) a eu l’occasion de diagnostiquer un kyste hydatique chez un malade précédemment opéré d'un autre kyste à échinocoques de la face inférieure du foie.

L'examen radioscopique montra que ce malade présentait un diaphragme droit en mosquée, dont le dôme remontait à 8 centimètres au-dessus de la normale. Ce dôme, entouré de clarté pleuro-pulmonaire, était tangent à la base du cœur. L'examen oblique montrait de plus qu'il était très rapproché de la région thoracique postérieure. Sur ces indications, le docteur Dujarier décida d’aborder.ce second kyste indépendant du premier par voie transpleurale el après rupture de la

BÉCLÈRE. 8

plèvre fit, au lieu repéré, l'évacuation du kyste.

Tumeurs non massives du foie. — Le cancer massif du foie est une rareté. Par contre, le cancer nodulaire est assez fréquent. Cette dernière forme est d’un radio-diagnostic relativement facile.

Dès 1902, Williams (25) reproduit le schéma radioscopique d’un carcinome du foie vu aux rayons X chez un homme de 37 ans. De droite à gauche le diaphragme change de direction en atteignant la ligne mamelonnaire, il se relève brusquement pour atteindre l’ombre médiane à un niveau très supérieur à celui du diaphragme gauche. Malheureusement, il n’est pas faitmention de l'examen en position sagittale. |

Une observation inédite de Béclère concerne le cas d’une malade, Mme M., âgée de 41 ans, qui entra dans le service du docteur Mathieu à la fin du mois de février 1909 parce que depuis six semaines elle maigrissait et perdait ses forces.

Cette malade entrait de plus à Phôpital pour une tuméfaction insolite de l'épigastre. Béclère fit, le 12 mars 1909, deux épreuves radiographiques : une de face et une autre de profil. À cause de l’élévalion vraiment anormale de la région hépato-phrénique droile, il pensa à un kyste hydatique. La malade entre dans le service du professeur Quénu à l’hopital Cochin. Elle est opérée, il s’agit d’un cancer.

À la convexité du foie les saillies néoplasiques tranchent avec le champ pulmonaire beaucoup moins dense, par suile beaucoup plus transpa-

rent. L'examen à l'écran montre souvent d'assez nombreuses bosselures; il renseigne sur leur siège en profondeur et sur leur volume respectif, Enfin il fait soupçonner quand elle existe la propagalion au parenchyme respiratoire ou aux ganglions péri-bronchiques et médiastinaux.

C’est la position oblique postérieure gauche qui convient à l'étude du médiastin. L’ombre cardioaortique se dissocie de l'ombre vertébrale et dans les fortes inspirations surtout se détache une bande claire prévertébrale qui parcourt le thorax dans toute la hauteur. Les adénopathies médiastines coupent ou même obscurcissent totalement la bande claire normale judicieusement appelée par Béclère l'espace clair médian.

Si l’adénopathie se limite à la partie moyenne du médiastin, l'espace clair médian est lumineux en haut, lumineux en bas, obscur à la partie moyenne. À unstade plus avaneé, il ne subsiste plus qu'une faible traînée lumineuse rétro-aortique quelquefois accompagnée d’une mince clarté sus-diaphragmatique conservée seulement dans les très fortes inspirations.

De face, la partie moyenne de l'ombre médiane s'effiloche à droite et à gauche quand les ganglions péribronchiques sont envahis. Ces taches sombres, arrondies ou irrégulières, serrées ou éparses témol: onent de l'importance des lésions et de leur situation autour de l’arbre bronchique.

Le sommet du thorax perd lui aussi Ja transpa-

rence habituelle quand les ganglions claviculaires s’hypertrophient, constatation de peu d'importance, il est vrai, puisque la palpation fournit des renseignements précoces.

Peu d'auteurs semblent avoir apprécié l'intérêt du radiodiagnostic en fait de cancer hépatique. Après l’extirpation d’une tumeur dont on craint la métastase, d’un cancer mélanique de l'orbite par exemple, c'est le meilleur moyen de dépister la végétation d’un nodule en évolution sous la base du poumon droit. Les radiogrammes précisent les vénéralisations; explorantles ganglions thoraciques, ils complètent et parachèvent l'étude clinique d’un malade.

Le cancer secondaire du foie devance parfois la manifestation dela néoplasie primitive. Il n’est pas à propos de parler ici du diagnostic radiologique des tumeurs de l'estomac ; mais en présence d’un cancer nodulaire du foie apparemment spontané, on ne manquerait pas de pratiquer l'exploration gastrique. Après ingestion d’une bouillie contenant 10 p. 100 de sels de bismuth, la grande et la petite courbure se dessinent sur les radiogrammes. A droite, elles se portent progressivement l’une vers l’autre sous un angle aigu, l’antre pylorique. Dans le cancer, les courbures se creusent d’anfractuosi- ‘tés transparentes. C’est la preuve que le bismuth est arrêté par des masses saillantes dans la cavité de lorgane. Si les végétations siègent au pylore, la grande et la petite courbure ne semble plusfairesail-

lie vers la droite : elles sont réunies par une ligne sinueuse irrégulière dont l'ensemble est convexe à gauche.

Face inférieure du foie. — Grâce à la distension gazeuse de l'estomac, la face supérieure du foie n'est plus la seule dont les lésions soient nettement visibles à la lumière de Rüntgen. Certes, l'insufflalion gastrique n’est pas foujours la condition rigoureusement nécessaire au diagnostic des affections hépatiques qui ne se localisent pas à la convexité: mais, même dans les cas favorables, elle ajouterait beaucoup aux renseignements obtenus.

Dès 1904, Gagnière (17), déjà cité, rapporte l'histoire d'un malade qui se plaignait depuis cinq à six ans d'une douleur assez vive dans le flanc droit.

La palpation faisait reconnaitre l'existence d’une tumeur triangulaire, à surface lisse. Divers chirurgiens avaient examiné le malade. Les uns concluaient à une tumeur rénale, tandis que le professeur agrégé Lapeyre, qui adressa le malade au service radiographique de l'hôpital suburbain de Montpellier, penchait pour le diagnostic de tumeur développée aux dépens du foie.

A l'examen radioscopique, on aperçut au-dessous du diaphragme, à droite, en pleine région du foie, une ombre plus sombre que la région environnante. Une intervention fut décidée et l’on trouva sur le bord postérieur du foie un ser de la A seur de deux poings.

Au Congrès d'Amsterdam, Béclère (10) a pré-

senté de magnifiques clichés obtenus après distension gastrique. Les clichés furent pris sur deux malades dont il rapporte ainsi l'observation.

«Le docteur Ferrand, de Blois, m'adresse un jeune homme de 25 ans qui, depuis trois mois, s'aperçoit d'une saillie anormale de l’épigastre 1mmédiatement à gauche de la ligne médiane et audessous du rebord des fausses côtes. Pour bien des raisons, le diagnostic le plus probable est celui de kyste hydatique; on me demande surtout de déterminer par l'exploration radiologique le siège, la forme et les dimensions de la tumeur.

« Les trois épreuves radiographiques que voici, très diverses d'aspect, proviennent de ce malade, mais ont été obtenues suivañt des techniques très différentes.

« La première a été obtenue suivant la technique uniforme dont font usage les radiographes non médecins quand on leur adresse un malade avec: un bon pour une radiographie du thorax ou de l'abdomen, sans autres indications. Le patient a été radiographié dans le décubitus dorsal, le dos en contact avec la plaque et l’'ampoule de Rôüntgen au-dessus de l'épigastre. L'épreuve radiographique montre une image de l'abdomen uniformément sombre, sans aucune distinction entre Pombre hépatique et l'ombre splénique; elle ne fournit, à vrai dire, aucun renseignement; c'est une épreuve absolument inutilisable.

« H n'en est pas de même des deux autres. qui

reproduisent l'image observée sur l'écran après que le malade avait ingéré successivement une solution de bicarbonate de soude et une solution d'acide tartrique, c’est-à-dire après que son estomac avait été rempli de gaz. Sur le fond clair du champ stomacal rempli de gaz, le bord gauche de l’image très sombre du foie se profile nettement, non plus comme à l’état normal sous la forme d'un trait rectiligne obliquement dirigé en bas et à droite, mais sous la forme d’un arc de cercle qu’on dirait tracé au compas.

« Ces deux dernières épreuves ont été toutes deux obtenues par la réplétion gazeuse de l’estomac, l'épigastre en contact avec la plaque, l'am- poule de Rüntgen derrière le dos, l’une dans la position assise et l’autre dans le décubitus dorsal. »

Deuxième observation :

« Cette dernière observation présente les plus étroites analogies avec la précédente. Il s'agissait d’un malade entré dans mon service d'hôpital avec - des troubles digestifs e! porteur, à l'épigastre, d’une tumeur dont le siège et la nature sont incertains.

« L'examen radioscopique du malade, debout et vu de face, après la réplétion gazeuse de l’estomac, montre nettement, comme en témoigne cette épreuve radiographique, que le bord antérieur du foie est débordé par une saillie anormale à contour irrégulièrement polycyclique. Ce résultat confirme le diagnostic de kyste hydatique qui me semblait, avant l'opération radiologique, très vraisemblable.

Une intervention chirurgicale est pratiquée par mon collègue de l'hôpital Saint-Antoine, le docteur Ricard; elle réussit parfaitement et permet

l'ablation d'un kyste hydatique assez volumineux de la face inférieure du foie. Cette dernière épreuve radiographique prise il y a un mois, la veille de mon départ de Paris, représente la nouvelle forme de l’image hépatique chez l'opéré guéri. »

La notion de visibilité du contour hépatique se dégage de tous ces faits.

A côté des mouvements d'ascension et de descente et du volume du foie, le radiodiagnostic renseigne sur la silualion, le contour et souvent la constitution solide où hydroaérique des lésions en saillie sur le viscère. Sont-ce données dont la clinique actuelle puisse se désintéresser ?

Tous ces renseignements se tirent de jeux d’ombres unicolores, de là une certaine pauvreté dans la variété des expressions par lesquelles se traduisent les désordres anatomo-pathologiques, de là une certaine contingence de quelques conclusions. Ainsi une même saillie peut éventuellement témoi- gner d’un abcès, d’un kyste ou d'une prolifération néoplasique, et d'autres méthodes d'investigation sont nécessaires pour parfaire le diagnostic.

Quoi qu'il en soit, les perceptions visuelles fournies par les radiogrammes sont ici, comme dans beaucoup d'autres circonstances, les plus fécondes en conclusions, témoin les observations précédemment rapportées. |