G PATH0G^;X1E

1, à 55 ans, a pour cause un Iraumalisme, il n'est pas comparable;

3, dont 2 à 53 ans et 1 à 55, méritent de rentrer dans les cas séniles ;

2, à 45 et 43 ans, présentent des conditions organiques particulières (cachexie org-anique) qui en font une catégwie à part (ramollissement secondaire) ;

1 seul, à 47 ans, constituerait une exception (non sans quelques restrictions, comme on l'a vu).

Donc, sur 21 cas entre 40 et 80 ans, un seul, à 47 ans, pourrait être reg'ardé comme assimilable aux cas véritables de ramollissement spontané.

Nous arrivons actuellement aux 9 observations dans lesquelles la limite d'âgée est comprise entre 17 et 30 ans. C'est ici surtout qu'il importe de rechercher avec soin si l'on a rapproché des choses comparables, en dehors des abstractions numériques.

Deux de ces faits présentent immédiatement des conditions étiolog-iques qui les excluent , sans réplique, ce nous semble, des cas légitimes de ramollissement spontané. Dans l'un (obs. XXIX d'Andral), il s'agnt d'un jeinie homme de 17 nns^ chez lequel fut rencontré, à l'autopsie, un ramolHssement roug-e de l'un des hémisphères; mais, de plus, l'on constata l'existence de tubercules dam les jwnmons, dans les plèvres, le péritoine, le foie, la rate, les reim, et, notez-Jc Ineru dans la pie-mère :

immécliatemenL au-dessous de la pie-uièro injecLce, roug^e , et farcie de granulations tuberculeuses, la substance cérébrale présente un ramollissement d'un roug-e-framboise, eL Andral lui-même ajoute : « Ce furent eux, sans doute (les tubercules), qui devinrent la cause prédisposante de la maladie cérébrale à laquelle succomba ce jeune homme. » La cause a été, à coup sûr, plus que prédisposante, et ce qui précède est bien fait pour montrer combien il est nécessaire de tenir compte des conditions diverses du développement de la maladie pour arriver, par la statistique, à des conclusions log'iques et acceptables.

Il en faut dire autant de l'obs. XXVIII (Andral) relative à un sujet de 19 ans, affecté de ramollissement roug'e de l'un des hémisphères, et chez lequel les accidents cérébraux se sont développés peu de jours après une chute de cinq à six jneds de hauteur; de plus, l'on note dans ce cas l'existence concomitante d'une hydrocéphale aiguë. En vérité, pour celui-ci, les motifs d'exclusion abondent.

Il en reste 7, dont :

3 entre 30 et 37 ans ; 2 à 27 ans; 1 à 19 ans; 1 à 18 ans.

Bien que dans ces cas il n'existe pas de conditions étiolog-iques spéciales, l'on ne peut s'empêcher d'être frappé de l'irrég-ularité, de l'anomalie,

158 TATHOGÉNIE.

des manifestations symptomatiques et de la marche de la maladie cérébrale.

Ainsi, dans les obs. X (18 ans) et VIII (37 ans) qui méritent d'être rapprochées , nous voyons l'affection se développer dans des conditions de cachexie organique^ peu différentes de celles sur lesquelles nous avons déjà insisté précédemment. Dans l'obs. X, le malade, jeune homme de 18 ans, meurt d'une g-astro-entérite intense, à forme adynamique, avec eschare énorme au niveau du g-rand trochanter g-auche. Les symptômes, avant la mort, ne permettaient pas de soupçonner une lésion encéphalique; et cependant, il existait un ramollissement cérébral très-étendu , ayant détruit une grande partie (lobule antérieur) de l'hémisphère droit (1).

De même dans l'obs. VIII, chez un sujet âg'é de 37 ans, il existait une g-astro-entérite chronique, avec diarrhée considérable et eschare au sacrum; Andral lui-même apphque l'épithète à'anémique au ramollissement qui affectait les lobes postérieurs et moyens du cerveau; et il note expressément que l'unique symptôme du début a été une contracture partielle de 1 ou 2 doig-ts de la main.

Ces irrég'ularités dans la marche de l'affection se révèlent bien plus encore dans l'obs. XXX, où il

(1) Les recherches récentes de Chedevergne (voy. sa thèse inaugurale, 1864) fournissent la raison plausible de ces compli^ cations cérébrales dans la fièvre typhoïde, en montrant la liaison intime qu'il y a entre les déterminations morbides multiples qui procèdent de cette affection et certaines altérations des membranes et du tissu encéphaliques (péri-méningo-encéphalite).

s'ag'it d'une femme de 27 ans, ayant présenté des phénomènes alternatifs de délire, d'ag-itation, de coma. Voici en quels termes l'auteur lui-même fait remarquer les anomalies de ce cas : « Il faut admettre ici ou bien que le ramollissement d'une partie circonscrite du cerveau (corps strié seul) réagnt sur le reste de l'org-ane, de manière à troubler l'intellig-ence, sans exercer son influence accoutumée sur les mouvements ; ou bien que le ramollissement ne fut que consécutif, et qu'il ne nous fut pas donné d'apprécier par l'anatomie la lésion préexistante qui produisit le délire; il est bien à reg-retter que nous ig-norions le début même de la maladie. »

De cette observation doit être rapprochée la XIIP (Andral), dans laquelle il est dit : qu'un homme de 30 ans éprouva des phénomènes tétaniques qui allèrent jusqu'à Vemprosthotonos. En vérité, ce sont là des symptômes bien exceptionnels dans le ramollissement spontané lég-itime ; ce qui n'est pas moins exceptionnel, c'est que le ramollissement intéressait la voûte à trois piliers, en même temps que la couche optique; si l'on ajoute qu'une grande quantité de sérosité était épanchée dans les ventricules, on reconnaîtra là toutes les conditions des ramollissements consécutifs à l'hydrocéphale ventriculaire.

Dans l'obs. XI relative à une femme de 27 ans, il a existé aussi de violentes convulsions des deux côtés, et les phénomènes sont qualifiés de symptômes g-raves de cotig-estion ; cependant il y avait un double ramollissement; or, les violentes convulsions ne

sont pas coiuinunes dans le ramollissement spontané proprement dit, et sans entrer, à ce sujet, dans des détails dont ia place n'est pas ici, qu'il nous suffise de faire remarquer que, par exemple, dans les 21 observations d'Andral afférentes à des sujets de 50 à 80 ans, une seule fois se trouve noté un état convulsif et cataleptiforme chez un homme de 77 ans.

Quoi qu'il en soit, des deux observations qu'il nous reste à analyser, l'une, obs. XXXI (32 ans), offre quelques particularités qui, si elles n'autorisent pas un doute complet relativement à sa légitimité comme cas de ramollissement spontané, méritent au moins d'être sig-nalées. Parmi les symptômes se trouvent notés des troubles prog-ressifs del'intellig'ence se terminant par un délire complet, de l'hémiplégie, et tout à fait à la fin de la contracture des membres paralysés. Ajoutez « qu'il venait de subir un traitement antisyi'}hUitique lorsqu'on s'aperçut d'un afïaibhssement intellectuel... »

Enfin, dans le dernier cas, obs. XYI (19 ans), à part une violente contracture qui ne saurait constituer un motif suffisant d'exclusion, nous ne trouvons rien, ni dans les conditions étiologiques, ni dans les manifestations symptomatiques qui puisse expliquer l'exceptionnalité de l'affection à cet âg^e : ramollissement de l'extrémité antérieure de l'un des hémisphères. Sur 7 cas, de 18 à 37 ans, ce serait donc là le seul qui ne présenterait ni dans les symptômes, ni dans les conditions éliolognques,

ni dans l'état anatomique des parties examinées à Vœii 71U, line suffisante raison d'être exclu de la statistique telle qu'elle est conçue et présentée.

En somme, sur 33 observations appartenant à Andral, deux seulement (l'une à 47 ans, obs. XIX, l'autre à 19 ans, obs. XVI) sembleraient pouvoir, sans objection saisissable, être assimilées aux cas lég-itimes de ramollissement spontané chez le vieillard.

Cette concession, toutefois, ne sera que provisoire, car nous aurons plus tard à discuter ces faits à un autre point de vue et en les soumettant au critérium d'un autre ordre d'arg^uments (preuves empruntées à l'anatomie pathologique). Nous n'examinons, en ce moment, que la statistique en elle-même.

D'ailleurs, nous voulons être juste, et notre intention formelle est de ne pas montrer un parti pris qui n'est nullement en nous. Dans les 17 cas dont les limites d'âg-e (60 ans et au-dessus) paraissent ne pouvoir permettre aucune discussion, il en est quelques-uns qui ne sauraient fig-urer, même à ce titre, dans la statistique; peut on, par exemple, et malg'ré l'âg'e (69 et 68 ans), reg-arder comme des cas de ramollissement spontané les observations XXI et XXVII, dans lesquelles les sujets ont tenté de se détruire en inspirant de la vapeur de charbon? Chez le premier malade, une céphalalg-ie intense s'est déclarée à la suite de cette tentative ; un mois après, il y a eu perte subite de

162 l'ATHOaHNII-;.

connaissance et du mouvement, et mort vingi heures après ; chez le second , asphyxie par la vapeur de charbon, après une diatrihe contre le g-ouvernement. Sans doute, ces individus se trouvaient, par leur âg^., dans les conditions org-aniques, s'il en existe (ce que nous verrons bientôt), du développement d'un ramollissement cérébral, et l'accident dont il s'ag^it a pu n'être qu'une cause adjuvante, mais encore faut-il en tenir compte à ce point de vue ; car, si l'accident se fût produit chez un jeune sujet, on n'eût pas été en droit de reg*arder le cas comme une exception à la détermination spontanée de la maladie chez le vieillard. En bonne log-ique, ceci prouve uniquement, si je ne m'abuse, que le même effet morbide peut être produit par la même cause accidentelle chez le vieillard comme chez l'adulte et le jeune homme, à la prédisposition près.

De même , les observations III (71 ans) , VI (78 ans), XX (66 ans), nous paraissent, même chez le vieillard, devoir former, au moins, une catég'orie à part, car, dans tous ces cas, nous trouvons l'existence concomitante d'une affection chronique org-anique et d'une cachexie consécutives :

Dans la première : « des produits cancéreux développés dans les plèvres, le mésentère, le foie, le pancréas, l'un des reins; dans la deuxième : une phthisie pulmonaire tuberculeuse avec marasme extrême ; dans la troisième : un cancer de l'estomac. )'

Arrivons maintonaiit à la statistique de Durand- Fardel. Elle mérite d'autant plus toute notre attention que le but que s'est proposé cet auteur, en l'établissant, se trouve très-explicitement exprimé par les paroles qui suivent : « S'il nous a été facile, à l'aide de quelques relevés, de réduire à sa juste valeur le rôle attribué à l'ossification des vaisseaux encéphaliques (1), il ne le sera pas moins de faire justice de cette autre idée que le ramollissement cérébral serait une affection toute spéciale dépendant des prog-rès de l'âgée, résultat de la diminution de la nutrition de cet org-ane, une destruction sénile, etc. » (2).

Durand-Fardel ^'appuie sur un total de 84 observations .tirées, dit-il, de son Traité du ramollissement; mais, dans celui-ci, 55 observations seulement sont employées au même objet, à la même démonstration. Gomme ces observations ne sont pas individuellement indiquées, nous avons été, tout d'abord,' très-embarrassé pour les soumettre no usmême à l'analyse ; mais nous nous sommes bientôt avisé, sauf à nous donner un peu plus de peine, de prendre le total des observations relatées dans ledit traité, bien convaincu que de la sorte, aucune ne pourrait nous échapper ; en d'autres termes, prenant le tout, nous étions sûr de la partie. Or, ce total est de 128 cas; mais sur ce nombre, il s'en trouve plusieurs empruntées à Rostan et Andral,

(1) Nous aurons aussi à examiner bientôt cette question

(2) Op. cit., page 469.

l'ATHOaENIK.

eL qu'il faut iiïiiiiédiaLeiiietil j'eti'aiiclier, car elles feraient ici double emploi, puisqu'elles viennent d'être analysées. Il s'en rencontre aussi qui, par leur nature même, ne doivent pas entrer en lig-ne de compte. Voici donc les éliminations préalables qu'il est urg'ent de faire :

Appartenant à Rostan et Andral. H cas.

Se rapportant à la cong*estion

cérébrale 9 —

Infiltration sang-uine sans altération de consistance 2 —

Relatifs au traitement de la maladie, sans autopsie. ...... 2 —

En tout. 24 cas.

Restent 104 faits, en apparence lég'itimes , sur lesquels, du moins, peut porter l'analyse.

Sur ces 104 cas, il y en a 75 de 60 à 80 ans et audessus, qui, en conséquence, sont éliminables de droit, comme étant bien dans les conditions d'une sénilité incontestable. Il n'en reste plus que 29 paraissant constituer des cas exceptionnels et pouvant servir de preuve à la thèse soutenue par Durand- Fardel.

En vérité, l'on ne peut s'empêcher immédiatement et en présence de ces seuls chiffres bruts, d'être frappé de ce résultat que, 75 fois sur 104, la maladie sévit sur des sujets bien et dûment de la catég'orie des vieillards, car ils n'ont pas moins de 60 ans; et encore faisons-nous abstraction, dans

nette remarque, des cas compris entre 50 et 60 ans et qui, par ce fait même, devraient fig-urer parmi les précédents. L'âge n'est-il donc pour rien dans une pareille disproportion? Son influence, au contraire, n'apparaît-elle pas de suite presque capitale, et Durand-Fardel aura-t-il une si g-rande et si réelle facilité qu'il veut bien le dire à faire justice d'un pareil fait? C'est ce qu'il s'ag-it de rechercher. Les 29 cas soi-disant exceptionnels sont répartis

comme il suit :

De 50 à 60 ans, 8.

De 40 à 50 — 6.

De 30 à 40 - 6.

De 20 à 30 — 5.

De 10 à 20 - 2.

•De 1 à 10 — 2.

Les faits se rapportant à l'âg-e le plus inférieur sont l'observation VIII (de Durand-Fardel), dans laquelle il s'ag*it d'une jeune fille de 3 ans, et l'observation XII, d'un enfant d'un an. La première est empruntée à Lallemand (1), et voici ce que cet auteur lui-même rapporte : « Les altérations ne peuvent avoir été produites que par une congestion hémorrhag-ique... » et, en effet, les caillots sang'uins dominent dans les altérations , de sorte que le ramollissement, si ramollissement véritable il y a, ne serait que consécutif. Mais voyez, d'un autre côté, combien la symptomatolog-ie de la malade ,

(1) Oj3. cil., lettre 3e, n" 12,

en tant que ramollissement, est insolite : « Vomissements, convulsions, agitations, cris, etc. Qui ne reconnaît, clans ces qnaire seules expressions, tous les sig-nes d'une méningite chez les enfants? D'ailleurs, les vaisseaux de la pie-mère étaient trèsinjectés, l'arachnoïde excessivement adhérente, et. dans un point précis (paroi supérieure du ventricule droit), cette memhrane était un peu épaisse et criblée d'une multitude innombrable de points roug-es, surtout vers le septum lucidum et le corps calleux. Les vaisseaux des plexus choroïdes étaient g-org-és de sang*. » Ce fait est, pour Durand-Fardel, un finissant argument contre la nature org^anique du ramollissement et son attribut sénile.

La seconde observation, XIF de son traité et empruntée à Raikem, a traita un enfant mâle de 1 an, ayant « les fontanelles ossifiées et ne iiomant soutenir sa tête^ dont le volume s était singulièrement accru depuis cjuelque temps. Il eut, à plusieurs reprises, des accès de mouvements convulsifs, avec roideur g'énérale, stupeur, etc.. Il est difficile de ne pas voir là un cas ^hydrocéphalie, bien qu'à l'autopsie on n'ait rencontré, paraît-il, que « quelques gTos de sérosité limpide dans les ventricules et à la base du crâne. » II est vrai, et ceci vient à l'appui de notre présomption , que l'altération décrite , d'une façon d'ailleurs fort incomplète, ne portail que sur la substance corticale, laquelle était, dans toute son étendue, « d'une couleur rosée et ramollie. sans être, pourtant, pultacée. » Qu'était-ce donc

que cet accroissement sing'ulier du volume de la tête, dont il n'est plus question dans la relation nécropsique ?

A ces deux faits nous pourrions en ajouter deux ou trois autres cités par Durand-Fardel à la fin de son traité et qui lui ont été communiqués par Rilliet et Barthez : mais les doutes exprimés par ces médecins eux-mêmes relativement à l'authenticité du ramollissement idiopathique chez l'enfant, nous dispensent d'y insister plus long'uement : «Le ramollissement du cerveau, disent ces auteurs, maladie si fréquente chez les vieillards, plus rare chez l'adulte, l'est encore davantag'e dans les premières années de la vie. Nous ne voulons pas dire, cependant, c[u'on n'ohserve jamais chez l'enfant une diminution de consistance partielle ou g'énérale du tissu cérébral ; mais nous prétendons que, comme maladie idiopathique, siii generis, ayant ses symptômes spéciaux et sa marche propre, le ramol ■ lissement du cerveau chez ï enfant est une maladie tout à fait exceptionnelle... » Puis ils énumèrent les circonstances dans lesquelles ils l'ont rencontré :

« Dans tous ces cas, ajoutent-ils, le ramollissement est émdemment secondaire. Les différentes observations consigMiées dans les journaux de médecine confirment presque entièrement le résultat auquel nous sommes arrivés...» Ce n'est qu'à g-rand'peine qu'ils produisent deux faits pouvant être reg'ardés comme des cas incontestables de ramollissement idiopathique, et sur lesquels, néanmoins,

pourrait facilement et légitimement s'exercer la critique. Ces faits sont, du reste, empruntés, l'un à un recueil allemand, l'autre au D"" Deslandes (1).

Quant à ce que dit Billard sur ce sujet, il suffit de rapporter la déclaration suivante de cet auteur pour se convaincre immédiatement du peu d'analog-ie qui existe entre ce qu'il a observé et ce dont nous nous occupons: y J'ai trouvé, dit Billard, ce ramollissement chez des nouveau -nés morts presque immédiatement après la naissance, ce qui me portait à croire qu'il avait eu lieu pendant le séjour de l enfant dans F utérus... »

Parmi les cas compris entre 10 et 20 ans, l'un (14 ans) appartient à Lallemand et tombe sous le coup d'une critique antérieure ; — voyez, du reste, le vague de la description nécropsique de l'auteur : «Induration partielle du cerveau probablement consécutive à un ramollissement.» Ajoutons que l'on a trouvé, dans ce cas, un ramollissement aig-u de la moelle épinière.

Le second est remarquable ; il est tiré du livre de Parent et Martinet; il a pour sujet un jeune homme de 18 ans, dont le prétendu ramollissement ne paraît avoir été autre cliose quune encéphalo- méningite typhoïde: «Un jeune homme, âg-é de 18 ans, après avoir éprouvé diverses émotions morales, fut pris de fièvre avec céphalalgie violente, douleurs dans les membres et fièvre; —

(l) Diirand-Fardel, loc. cit., p. 514.

STATISTIQT'R. I

le 8° jour la lang-ue et les dents sont sèches et noirâtres, les yeux fixes, il y a du délire, des soubresauts des tendons, lo pouls est fréquent, facile à déprimer; ventre tendu; décubitus sur le dos; mouvements spasmodiques des lèvres ; délire violent; cris plaintifs, etc; — abdomen douloureux, diarrhée involontaire; mort dans le coma. — A l'autopsie : « sinus du cerveau g'org'és de sang* ; — arachnoïde roug'e, épaissie;... pulpe cérébrale g-énéralement injectée; — ramollissement du lobe moyen g-auche (face supérieure et inférieure) et du lobe g'auche du cervelet;... muqueuse intestinale parsemée de -plaques rouges élevées^ de végétations ulcérées^ principalement au côlon et au caecum. — La chose nous paraît assez claire pour que nous n'ayons pas à y insister davantag-e.

Nous arrivons aux cas plus nombreux de 20 à 30 ans; il y en a cinq; deux sont relatifs à des sujets de 25 ans : l'un, obs. XIX (Durand-Fardel), appartient à Dance ; les détails y sont très-insuffisants; et d'ailleurs, c'est plutôt un cas de ce' qu'on a appelé infiltration sang-uine, que de ramollissement, car l'auteur le dit lui-même : « c'était un mélang-e intime de sang* avec la substance cérébrale, sans qu'on pût apercevoir de ramollissement ou de destruction de cette substance. »

Le second fait est emprunté à Louis : Il s'agût d'un maçon, âg'é de 2o ans, chez lequel, malg-ré tout le soin que l'on connaît au savant observateur, Vabsence de symptômes cérébraux avait été parfai-

l'^'O PATHOGÉNIE.

temenl constatée... Cependant l'autopsie révéla l'existence d'un ramollissement pulpeux chocolat. C'est déjà chose assez insolite que Xàtat complètement latent d'une affection si bien caractérisée à l'autopsie ; mais il faut ajouter que ce malade était affecté d'une communication des deux ventricules du cœur, et que, de plus, il était phthisique; il succomba après une hémoptysie. Ces conditions, je le demande, sont-elles assimilables à celles dans lesquelles se développe le ramollissement spontané chez le vieillard ?

Viennent deux cas où les malades n'ont que 28 ans. L'un, obs. CXXV , emprunté à Raikem, est, de toute évidence, un cas de ramollissement secondaire; car il est dit expressément qu'il y avait suppuration des méninges. — 11 en est absolument de même de l'autre (obs. CXXVl), extraite de l'ouvrag-e de Parent et Martinet.

Enfin, dans un dernier cas de cette catég'orie (XVir obs. de Durand-Fardel), 22 ans, il s'ag'il d'épanchements miliaires, et des conditions vraiment exceptionnelles paraissent avoir présidé au développement de l'affection cérébrale, en même temps qu'elle a offert des symptômes inaccoutumés, savoir : suppression des menstrues, nausées, ictère, idées tristes, rêves effrayants, vomissements, mouvements convulsifs continuels, cris étouffés, etc. Or, parmi les quatre faits qui précèdent, y en a-t-il un seul auquel, en face d'une analyse même superficielle, il soit possible d'attribuer une valeur

STATISTIQI'E. J71

réelle dans la statistique qui nous occupe et pour le but qu'elle se propose ?

Voyons si, à ce même point de vue, les faits qui suivent seront plus heureux ; nous avons compté 6 observations entre 30 et 40 ans. La l''^(XXIP deDurand-Fardel), communiquée parTrochon àlaSociété anatomique, est relative à un sujet de 32 ans; on y trouve notés : «Anémie profonde à la suite d'hémorrhag-ie buccale et nasale ; points d'infiltration sanguine dans le cerveau. » — Mais il n'y a qu'un malheur pour l'usage qu'on a fait de ce cas : « La consistance du cerveau et du cervelet était partout normale » En A^érité, c'est faire un étrangle abus des

chiffres que de compter de pareils cas pour des faits de ramollissement .

La 2^ (obs. XXXVI), empruntée à Leroux, présente des détails très-incomplets ; d'ailleurs , Durand- Fardel avoue lui-même que la date de l'observation (1808) la rend un peu suspecte. Nous ne saurions mieux faire, sans nul doute, que d'imiter, en pareille occurrence, les sag'es réserves de l'auteur du traité du ramollissement.

Les S'' et 4" cas (obs. LVII et LXXXIII) ont trait tous les deux à des sujets de 38 ans ; Le premier, appartenant à Louis, est un de ces cas de ramollissement génMisé de la substance cérébrale, décrits par Dechambre (1) et sur lesquels on est loin d'être édifié. La marche de la maladie, en tant qu'af-

(Ij Durand-Fardel ne taxe pas moins que d'extraordinaires les idées émises par Dechambre.

fection eérébralo, a été des plus bizarres : « Une cuisinière, âg-ée de 38 ans, avait toujours joui d'une bonne santé, étant peu rég-lée cependant, lorsqu'à la suite de cliag-rins profonds elle perdit le sentiment et le mouvement, sans altération de l'intelligence ; au bout de deux mois, douleurs dans les

membres et l'etour lent des mouvements Au

bout de six mois, érysipèle à la jambe g-auche. suppression des flueurs blanches, du mucus nasal, de crachements de sang' et d'une épistaxis habituels ; — pesanteur dans les sinus frontaux, abolition de l'odorat et dug-oût... ElleentraàlaCharité dansl'état suivant : un peu de céphalalgne, abolition du g-oût et de l'odorat, intellig-ence intacte, apyrexie, faiblesse, etc. La céphalalg'ie disparut presque complètement. Quelques jours après (le 24 février, à dix heures du soir), elle se plaig-nit d'éprouver de la chaleur, du malaise, un sentiment de g-onflement à la face; — à minuit elle était morte. — Trois années s étaient écoulées depuis F apparition des premiers symptômes cérébraux.

«A l'autopsie, on trouva le cerveau pâle, sans la moindre injection , d'une mollesse extrême , pareille à celle du cerveau d'un enfant nouveauné, dans toute sa masse. — Il y avait quelques tubercules au !3ommet des poumons, et rien qui parût pouvoir se rapporter à la mort subite. »

Les sagTS doutes exprimés par Durand-Fardel lui-même (1), à propos de ce fait, nous dispensent

(1) Durand-Fardel, loc. cit., p. 216.

de plus largues commentaires. Mais ces doutes sont en même, temps un motif plus que lég-itime de l'exclure de toute statistique dont les éléments, pour être valables, doivent être bien déterminés.

La 2" observation (LXXXIII" de Durand-Fardel) est un cas très-complexe, dans lequel se rencontrent des conditions étiolog^ques spéciales ; cela ressort du titre même de l'observation : « Empoisonnement par F opium; — méningite spinale chronique^ — hémorrhagie de l'arachnoïde^ etc. De plus, il est noté que la malade (car il s'ag'it d'une femme) travaillait depuis plusieurs mois au mercure et au plomb^ lorsqu'elle fut prise d'iiémiplég-ie faciale.

Le 5® fait de cette catég^orie (GVIP obs.) a pour sujet un homme de 30 ans. Et d'abord il appartient à Lallemand; — en second lieu, il s'ag-it «d'un phthisique avancé^ » et enfin, à la surface inférieure du moyen lobe, en dehors de la couche optique et du corps strié, existait un endurcissement cartilagineux en forme de cupule, résistant et criant sous le scalpel. Qu'était-ce que cet endurcissement ? De pareils faits ne peuvent être posés dans la science que comme des points d'interrog^ation , autrement dit de doute. Du moins, combien ne risque-t-on pas de s'ég-arer en les faisant servir à l'établissement d'un résultat qui a la prétention de l'extrême exactitude, puisqu'il est mathématique.

Le sixième cas, enfin, obs. CXIX (31 ans), vient aussi de l'ouvrag-e de Lallemand qui l'a extrait lui-

17 1 l'ATIIOGKNlE.

même du Journal complémentaire du Dictionnaire des sciences médicales (quatrième cahier, 1818, p. 304) : ce paraît être un cas de ramollissement de la protubérance; du reste, ramollissement sans coloration, blanc, ainsi qu'on l'appelle, et que Durand-Fardel croit de son devoir de faire connaître comme contradictoire avec ses opinions sur la nature de l'altection.

Quoi qu'il en soit, des six cas qui précèdent ce dernier serait à peu près le seul qui pût être comparable aux vrais cas de ramollissement spontané . si, à part le siég'e exceptionnel de la lésion, celJe-ci était suffisamment décrite.

Nous touchons actuellement à des faits dans lesquels ^influence de l'àg-e (40 à oO ans) pourrait déjà être prise en considération. Mais voyons, néanmoins, quelle est leur valeur dans la statistique où. on les a fait rentrer sans examen critique; ils sont au nombre de six.

Deux ont pour sujet des hommes de 40 ans. L'un (obs. XVIII de Durand-Fardel) est emprunté à Abercrombie; il est intitulé : «Infiltration sang'uine avec conservation de la consistance normale du cerveau. » Nous ne pouvons que renvoyer, à propos de ce fait, à la remarque que nous avons déjà faite sur l'obs. XXII (p. ni). Ajoutons, d'ailleurs, que le malade dont il s'ag-it « a eu des attaques épileptiformes fréquentes pendant trois jours. »

Le second cas (obs. XGI de Durand-Fardel),

emprunté à Brig'lit (I), a trait à un homme qui portait des traces d'anciennes blessures à la tête, présentait une faiblesse g^énérale du mouvement et de

l'intellig-ence, avec strabisme et double vision

On raconta que depuis un an il lui arrivait parfois de tomber tout à coup comme par un étourdissement subit et passag'er » MalgTé le peu d'exactitude des renseig'nements antécédents, l'on ne peut s'empêcher d'accorder quelque part à l'existence réelle d'un traumatisme dans la détermination de la maladie, et les irrég^ularités de sa marche viennent à l'appui de cette présomption. Gela suffît pour motiver l'exclusion de ce fait des cas légitimes de ramollissement spontané.

Parmi les autres faits de la catég'orie de ceux qui nous occupent (âg^e de 40 à 50 ans) se trouve l'obs. GIV relative à une femme de 43 ans : « Gette femme était depuis dix ans atteinte d'une paraplégie à peu près complète survenue à la suite d'une chute sur le siég^e. On n'avait remarqué chez elle aucun trouble de l'intellig-ence et de la parole, ni aucune

déviation de la face Gonsécutivement elle est

prise comme symptôme nouveau d'incontinence de fèces, puis de perte de connaissance et de la parole puis de contracture des membres inférieurs^

convulsions cloniques des supérieurs, etc., etc

elle meurt au bout de dix-sept heures. A l'autopsie, traces de méning'ite adhérente; quatre ou cinq petits foyers sang'uins dans la protubérance; ramol-

(l) Briglil^ Médical reports, case LXXXIV.

17B l'ATIKKiÉNlK.

lissemeiit pulpeux au centre du lobe postérieur cérébral g'auclie Ramollissement pulpeux très-

étenclu dans la rég'ion dorsale supérieure de la moelle. « On a remarqué , dit le narrateur, la ressemblance du ramollissement cérébral avec celui de la moelle qui datait de dix ans. »

Cette remarque, en montrant une véritable liaison entre les deux altérations, malg*ré la différence de siég-e , montre combien il serait illégitime de rapprocher ce cas de ceux de ramollissement spontané, sans compter que l'altération présente bien d'autres particularités exceptionnelles.

L'observation XXXV (femme de 45 ans) a été communiquée par Barth : elle ne présente rien d'insolite appréciable, si ce n'est la rapidité de la terminaison de la maladie peu en rapport avec l'étendue peu considérable de la lésion : elle constitue, d'ailleurs, un cas remarquable de simultanéité des altérations des centres (couches optiques et corps striés) et des altérations de la superficie de la couche corticale.

L'observation LXIV a pour sujet une femme de 46 ans chez laquelle les accidents, selon l'expression même de l'auteur, survinrent progTCSsivement et paraissent avoir suivi une marche assez semblable à celle de la paralysie g-énérale des aliénés : il y avait trois ans que la malade avait perdu tout à fait la faculté de s'exprimer, que son intellig'ence profondément altérée comprenait à peine ses besoin s. Les lésions rencontrées à l'autopsie répondent à cette

symptomatolog'ie et à l'interpréLalion précédente : atrophie et ramollissement de plusieurs circonvolutions de l'héniisplièreg'auche, limites à la couche corticale. Il se peut, et nous le pensons, pour notre compte, qu'il existe une réelle analog-ie entre ce cas et certains faits de ramollissement spontané : mais, au point de vue de ce dernier seul, il n'est pas moins vrai que l'observation qui nous occupe doit en être séparée, surtout eu ég'ard à la statistique.

• Enfin l'observation XIV, ayant traita une femme de 47 ans, provoque absolument les mêmes remarques critiques que la précédente, de laquelle elle doit être rapprochée. Elle est intitulée : «Démence, coma subit, adhérences de la pie-mère à la surface de l'hémisphère droit, ramollissement roug-eâtrede la plupart des circonvolutions. »0r, il est dit que la nommée Leroux était dans la division des aliénées depuis 1822 (on était en 1839), c'est-à-dire depuis dix-sept ans; ehe se disait la Sainte Vierge, et entrait en conversation avec les saints.

Donc, sur six cas compris dans la hmite d'âg-e de 40 à 50 ans, un seul, l'observation XXV, empruntée à Barth, pourrait constituer un cas d'assimilation lég-itime avec ceux de ramollissements spontané; notons toutefois qu'il s'ag-it d'un sujet de 45 ans.

Nous pourrions nous arrêter ici dans notre revue analytique, car il serait difficile, sous l'unique rapport de l'âg-e, d'attribuer à autre chose qu'à la

vieillesse les faits qu'il nous reste à examiner. Il n'y en a pas, en effet, au-dessous de 40 ans, et sur 8, trois appartiennent à l'âg'e de 59 ans, un autre à l'âg'e de 56 ans. Voyons-les néanmoins, ne fût-ce que pour montrer deux choses auxquelles on n'a nullement song^é en invoquant la statistique : c'est en premier lieu, que même à un âg-e qui constitue la sénilité et partant la condition lég-itime du ramollissement spontané dit sénile, il peut exister des conditions étiolog-iques ou autres qui enlèvent à la maladie ce caractère de lég-itimité, et la fassent rejeter, nosolog-iquement, hors du cadre, où à tort,' elle a été introduite; en second lieu, qu'il eût fallu poser différemment la question de l'âgée afin de ne pas rester dans la considération purement ahstractive d'un chiffre.

Mais hâtons-nous d'en finir avec l'analyse des faits, lien reste 8 dans lesquels l'âg'e est compris entre 30 et 60 ans : trois appartiennent à l'âgée de Slans. Dans l'une (observation XXX de Durand-Fardel), il s'agit d'une malade affectée de cancer de ïutérus trèsavancé; elle souffrait excessivement, et de fortes doses d'opium lui procuraient à peine quelque soulag^ement : elle a eu une attaque apoplectiforme, et est morte en moins de ving't-quatre heures; à l'autopsie, « apoplexie capillaire g-énéralisée de la surface des circonvolutions... Dég^énérescence squirrheuse considérable du corps de l'utérus et du vagnn...»

Dans la seconde (obs. LXII...), il s'ag-it ég^alement d'une femme affectée de cancer de l'utérus et du

vag'in, et arrivée à une période cachectique extrême; l'affection cérébrale interciirren te a suivi une marche absolument latente, puisqu'on ne s'était pas même douté de son existence, du vivant de la malade.

L'analog^ie de ces deux cas, que nous avons tout exprès rapprochés, est trop évidente pour que nous ayons à y insister : dans l'une comme dans l'autre, est-il possible de ne pas tenir compte de l'influence de la maladie chronique org^anique antécédente sur la détermination rie la lésion cérébrale ? Nous avons déjà fait ressortir la nécessité de g'rouper ces faits dans une catég-orie spéciale.

Peut-être en faudrait-il dire autant de l'observation GXXIV (malade âg"ée de 56 ans), dans laquelle on a rencontré, en même temps que l'affection cérébrale, un squirrhe commençant du pylore; — mais, d'ailleurs, d'autres conditions adjuvantes existaient dans ce cas : «hypertrophie et dilatation du ventricule g-auche ; ossification des valvules aortiques, etc. »

Enfin, le troisième cas (obs. LKXXII) afférent à l'âg-e de 51 ans, nous paraît plutôt être constitué par un ramollissement (si ramollissement il y a) consécutif à un ancien foyer hémorrhag-ique :

« Si l'on soulève la partie externe de la scissure de Sylvius du côté g-auche, on voit que le lobule du corps strié totalement détruit est remplacé pai^ une surface lég-èrement déprimée, formée d'une sorte de membrane jaunatve . . . »

Dans l'observation XXXI (sujet de 53 ans) il est

nolo que les artères qui se rendent à la partie antérieure de l'hémisphère g'auche (siég-e du ramollissement), c'est-à-dire la carotide interne et ses principales branches, sont remplies par un caillot roug-eâtre assez ferme qui les oblitèi^e. Ce n'est pas le lieu d'examiner si cette oblitération peut être considérée comme une des conditions pathog'éniquesdu ramollissement ; mais, en tout cas,lamarche de la maladie, dans ce fait, et la description des altérations qui présentent, quant à leur siég-e, un bel exemple de la coïncidence que nous avons essayé de démontrer au début de ce travail, le font rentrer de droit dans le cas de ramollissement spontané.

Trois observations sont relatives à l'àg^e de 59 ans. L'une d'elles , la XLP du traité de Durand-Fardel, empruntée à Forg^et, ne peut être acceptée à titre de ramollissement spontané, attendu que l'autopsie y a démontré l'existence de « tumeurs fibreuses de la pie-mère. » — Le malade était d'ailleurs sujet à des convulsions épileptiques. Notez bien qu'il y avait une relation directe entre lesdites tumeurs et le ramollissement : « une autre tumeur considérable pénètre dans la partie supérieure et postérieure de l'hémisphère droit du cerveau. Les parois de la cavité cérébrale qui reçoit cette tumeur sont ramollies dans une épaisseur de quelques lig-nes, où la substance nerveuse est réduite en une pulpe rougeâtre... »

L'observation GIX^ tirée du traité de l'apoplexie de Moulin , doit être ég'alement écartée : c'est

un cas à'hémorrhagie cérébrale (kyste hémorrhag>ique).

Enfin, la CXIP observation semble bien, par sa symptomatolog'ie, appartenir à un ramollissement spontané ; je dis semble, car ce n'est que ving-t-deux mois après la cessation des accidents, cessation qui a dû faire croire à la g'uérison de l'afTection cérébrale, que l'autopsie a été faite à la faveur d'une pneumonie mortelle; or, l'on a trouvé alors une induration qui a été reg-ardée comme l'indice de la terminaison du ramollissement.

Quoi qu'il en soit, en élag-uant des huit cas qui précèdent ceux qui, par divers motifs, ne sauraient avoir droit de cité dans la catég"orie des faits lég-itimes de ramollissement spontané, on est frappé, dans ceux qui restent, de l'absence de ces irrég-ularités, de ces anomalies que nous avons si souvent constatées dans les faits relatifs à un âg*e moins avancé, et habituellement peu orthodoxes. On voit bien qu'aussitôt qu'elle sort d'une certaine limite d'âg-e, la maladie perd véritablement de son type, et qu'elle le ressaisit aussitôt qu'elle retombe dans cette limite.

Ce n'est pas un résultat des moins curieux de la long-ue analyse à laquelle nous venons de nous livrer, que celui de démontrer justement le contraire de ce que la statistique avait pour but d'établir. Et, en effet, qu'a-t-on voulu prouver par la statistique ? Que le ramollissement existait à tout

âge, cjue couséqueninieiU il ne déjDendait pas de celui-ci... ; question mal posée, nous ne saurions trop le répéter, et qui, pour ce motif seul, ne pouvait manquer d'être mal résolue. Ur, qu'a-t-on fait? On n'a pas comparé la maladie aux divers âg-es, mais des chiffres seuls, des abstractions, et il est arrivé que plusieurs fois, à côté du chiffre, on n'aurait pas même pu écrire : ramollissement, car il n'existait pas.

Au contraire, le résultat de la statistique épurée (qu'on nous pardonne le mot, en considération de nos efforts) démontre (et c'est là en définitive ce qu'il s'ag-issait de rechercher) que les progrès de l'âg'e ont une influence marquée sur les déterminations morbides qui constituent le ramoUissement spontané proprement dit. Il suffit, pour s'en convaincre, de jeter les yeux sur le tableau suivant, (|ui résume tout ce qui précède; d'un côté sont les chiffres bruts, c'est-à-dire ceux sur lesquels a porté notre critique; de l'autre, les chiffres qui indiquent les résultats de celle-ci.

De 1 à 10

ans 2 cas; en rcaliU

104 cas.

(Barth)

En somme, sur 81 cas de ramollissement spontané légitime, il y en a 79 de 50 à 80 ans , et seulement 2 de 30 à oO ans.

L'accroissement du nombre des cas de ramollissement en rapport avec le progn^ès de l'âgée est évident, même dans le tableau où nous avons conservé trop fidèlement des chiffres que nous avons démontré, nous l'espérons, ne pas être comparables entre eux. La chose est moins douteuse encore pour les cas qui ont passé au contrôle d'un examen sévère.

N'est-il pas remarquable, d'ailleurs, que les auteurs qui ont voulu s'occuper spécialement de recherches sur le ramollissement cérébral ont dû comme fatalement les réaliser dans les asiles de la vieillesse? Tel est, par exemple, Rostan qui, dans Son traité, n'a pas produit une seule observation au-dessous à^ Xâge de 60 ans; Durand-Fardel luimême n'a-t-il pas dit : « Il est certain que ce n'est que dans les hospices de vieillards que l'on voit ce gTand nombre de ramollissements se développEint spontanément, ou au moins en dehors de toute cause extérieure appréciable »

((Dans les renseig-nements que M. Dechambre nous a transmis, disent les auteurs du Compendium de médecine, l'on voit que jamais le ramollissement g-énéral admis par ce médecin, jamais le ramollissement partiel, n'ont existé chez les jeunes filles et les femmes adultes en assez g-rand nombre qui font partie de la population de la Salpêtrière. »

184 PATHOGÉME.

Dans une période de deux années, nous avons observé nous-même plus de 60 cas de ramollissement et en avons pratiqué les autopsies : or, nous pouvons affirmer que nous n'en avons pas vu mi seul dont le sujet fût âg-é de moins de 60 uns.

L'influence de l'âg-e dans la détermination de cette maladie est donc incontestablement démontrée par les relevés numériques sainement appréciés. Il n'est pas indifférent d'insister sur ce résultat, surtout s'il est possible de donner de sa réalité une démonstration autrement éclatante, en déterminant les conditions org'aniques de cette influence. C'est ce que nous allons essayer de faire; mais, avant d'arriver à ce point, nous avons à reprendre et à compléter l'examen des doctrines patbog-éniques, et en particulier de la doctrine de l'inflammation.

Qu'importerait, après tout, à la nature du ramollissement cérébral que celui-ci se manifestât à tout âge? Cela ne prouverait, à coup sûr, ni en faveur de sa nature inflammatoire ni contre sa nature org'anique Bien plus, l'existence réelle de phénomènes inflammatoires n'exclurait, en aucune façon, la possibilité delà nature org'anique du travail morbide. Ainsi donc, ramenée à ses véritables termes, la question à résoudre est celle-ci : En quoi consistent, en réalité, les phénomènes anatomiques qui constituent le ramollissement spontané; ou plutôt quelle est la cause prochaine, accessible à nos moyens d'investig"ations, qui paraît présider à la détermination de ces phénomènes?

A part les conditions physiologiques tirées de l'âg-e, dont il vient d'être question, et sur lesquelles nous aurons encore à revenir, l'on a cherché la solution du problème, d'une part, dans les conditions anatomiqiies de la maladie, d'autre part, dans ses manifestations symptomatiques ; nous insisterons surtout sur les premières, sans entrer, d'ailleurs, dans des détails que nous permet d'éviter l'exposé de nos recherches anatomo-pathologiques.

,^ 2. Arguments tirés des caractères physiques et anatomiques de ï altération .

En premier lieu, on a beaucoup arg^ué de la coloration rouge de la substance encéphalique, en faveur de la nature primitivement et exclusivement inflammatoire du ramollissement cérébral. Mais, il faut bien le dire, les fauteurs delà doctrine nous paraissent plutôt s'être servis ici d'un mot que d'un arg-ument. Ils se sont dit apparemment : c L'un des caractères physiques de l'inflammation , c'est la roug-eur; or, l'on rencontre de la roug'cur dans certains ramollissements cérébraux dits ramollissements rouges^ donc le ramollissement est inflammatoire. » S'ils avaient dit : « donc il y a àeV inflammation dans le ramollissement, » passe encore! En vérité, une pareille log-ique est, au moins, peu scientifique. Si, à ceux qui concluent ainsi, on rétorquait par l'arg'ument suivant : L'exsudation et la suppuration sontdes phénomènes inflammatoires;... or, ils ne se rencontrent à peu près jamais dans le

ramollissement, donc celui-ci n'est pas inflammatoire, que penseraient-ils? Mais Dieu nous g-arde de raisonner de la sorte.

Afin de donner une base solide à l'arg'ument, il était nécessaire de rechercher, avant tout, deux choses : 1° Par quoi est constitué le phénomène roug-eur? 2° Quelles sont les conditions dans lesquelles il peut se manifester? Deux questions parfaitement connexes. Or la réponse nous paraît désormais facile, et nous y avons suffisamment insisté plus haut (descriptions des altérations) pour qu'il nous soit permis de ne pas entrer ici dans degTands détails.

La roug'cur, dans les circonstances dont il s'ag'it, est uniquement due à la présence de la matière colorante du sang' dans le foyer morbide, soit qu'il y ait épanchement g-lobulaire ou simplement exhalation par suite de la stase sang-uine. Et si les rechercbes liistolognques sont venues apporter une confirmation irréfrag^able à cette interprétation du phénomène, celui-ci avait été entrevu et même décrit dans quelques-unes de ses modifications.

Lallem and lui-même a sig-nalé comme appartenan t aux modifications consécutives du sang" épanché, les diverses nuances de coloration que l'on rencontre au sein d'un g-rand nombre de foyers de ramollissement : «Vous avez, sans doute, remarqué , ditil (1), que dans toutes les observations qui précè-

(1) Lallemand, /or. cit., t. I, p. 73.

PREl'Vl'-S AXATO.MIQI'KS. 1«7

dent, le l'amollissement du cerveau élait accompag'né d'une injection vasculaire très-prononcée, d'infiltration et même d'épanchement de sang* ou d'une

coloration particulière Si vous suivez, à l'aide

des faits, les différents deg-rés d'injection sang-uine de la substance nerveuse, en partant de la simple distension de vaisseaux, vous arrivez à l'épanchement apoplectique par des transitions tellement insensibles qu'il vous sera impossible de trouver une lig'ne de démarcation à laquelle vous puissiez vous arrêter » Et plus loin : «Ainsi, sous le rapport de

l'aspect seul de l'altération org-anique , l'espèce de ramollissement dont nous parloiis se lie par des nuances insensibles aux hémorrhag-ies cérébrales »

Il suffirait de prendre acte de cette seule assimilation pour faire voir combien l'idée d'inflammation primitive et g-énératrice s'accorde peu avec la déclaration qui précède, à moins que l'on n'admette que l'hémorrhag-ie cérébrale, l'épanchement apoplectique sont de droit et primitivemeYit des phénomènes inflammatoires.

Quoi qu'il en soit, il est incontestable que la cause essentielle de la rougeur dans le ramollissement, c'est la présence de la matière colorante du sang*, et que cette présence dans le foyer morbide est due soit à un épanchement g-lobulaire du sang", soit à une simple exhalation par suite de stase sang'uine dans les vaisseaux. Donc la question se trouve ramenée à celles-ci ; La rupture vasculà'ire ou l'exila^

188 PATHOCtÉNIE.

lation qui président à répanchement sang-uin sonlelles constituées par un travail primitivement inflammatoire? Peut-il exister une stase et une exhalation sang-uiries en dehors de l'inflammation comme cause g'énératrice? Voilà, si je ne m'ahuse, ce qu'il fallait rechercher, avant de conclure de l'existence seule de la roug^eur,' à la nature inflammatoire du travail patholog-ique où elle se montre : ce que n'ayant pas fait, l'on s'est trouvé, par contre, fort embarrassé d'accommoder à la doctrine l'absence de ce phénomène soit dans les cas de ramollissement dit chronique, soit dans les cas si obscurs de ramollissertient blanc dit pulpeux ; de là des efforts inouïs d'explication et d'interprétation, et parfois les conceptions les plus étrangles. C'est que à cette (juestion de la rougeur pathologique s'en lie une autre fort importante, celle de Vacuité ou de la non-acuité du travail mo^^bide. Dans l'espèce, et considérée a priori comme elle l'a été, la roug-eur ne prouve certainement pas plus en faveur de l'acuité du ramollissement qu'en faveur de sa nature inflammatoire; mais la connexité de ces deux phénomènes, rougeur et acuité, ne pouvait manquer d'être invoquée comme argHiment, qu'elle qu'en soit du reste la lég-itimité, par les partisans de la doctrine inflammatoire, à l'appui de celle-ci.

« La roug\Hir, a-t-on dit, est l'un des phénomènes qui caractérisent l'inflammation ; or les faits nous apprennent que le ramoUisseme^it aigu est caractérisé par laroug-eur des parties ramollies ; donc

le ramollissement aig-ii est une inflammation..... »

C'est là un des faits qui, d'après Durand-Fardel, est «en quelque sorte la clef de ÏMstoire du ramollissement; l'autre clef, c'est ce deuxième fait, à savoir : que le ramollissement chronique est caractérisé par Yabsence de rougeur^ ce qui ne Fempêclie pas d'être inflammatoire.

Mais, laissons de côté pour l'instant ce sujet dont nous aurons à nous occuper un peu plus tard, et venons aux deux questions qui, aVant tout, doivent être élucidées, pour permettre de jug'cr de la valeur réelle du phénomène patholog-ique dont on a fait ici un arg-ument capital en faveur de la doctrine inflammatoire. La rupture vasculaire qui nécessairement préside à l'épanchement g-lobulaire sang-uin a-t-elle sa source dans un travail primitivement inflammatoire ? La stase et l'exhalation sang'uines impliquent elles nécessairement l'inflammation comme cause g'énératrice ?

A peine est-il besoin de rappeler, à ce propos, les distinctions capitales que nous nous sommes efforcé d'établir, relativement aux conditions étiolog-iques ou autres qui président au développement de la maladie : ainsi les faits dus à un traumatisme quelconque sont ici complètement hors de cause ; de même les cas de ramoUissement consécutif soit à une véritable hémorrliag-ie cérébrale primitive, soit à une affection chronique org-anique préexistante (tumeurs, tubercules, cancers, etc.). En un mot, il ne peut être question que du vrai,

PATIIOGÉNIE.

(lu lég'iLime ramollissement spoiUané, observé sur cette classe de malades pour lesquels cette afï'ection a une réelle prédilection, sur les vieillards enfin, en donnant à ce mot l'acception que nous lui ont fait conférer nos études critiques. De cette façon, du reste, nous nous plaçons bien sur le terrain de la discussion telle que prétend l'accepter uniquement l'un des plus ardents défenseurs de la doctrine en question, Durand-Fardel, lequel a dit expressément : «Sur ce point je n'accepterai l'arg-umentation que sur les faits contenus dans cet ouvrag*e, presque tous observés cliez les vieillards, ou encore, par exemple, sur ceux rapportés par Rostan et Andral. »

Nous pensons , toutefois, que cette sévère proscription prononcée par Durand-Fardel ne s'étend pas aux faits qui, sans être contenus dans son ouvragée, se trouvent dûment être de la nature de ceux qu'il désig^ne, et ont été observés tous cliez des vieillards, mais cette fois sans exception^ sans restriction; car, il faut bien le dire, en ce qui le concerne, Durand-Fardel s'est départi plus d'une fois de sa promesse de ne pas sortir des limites qu'il trace si sévèrement aux autres. Nous en avons donné, nous l'espérons, des preuves suffisantes dans l'analyse à laquelle nous nous sommes livré plus haut.

Cela posé, que nous ont démontré nos recherches d'anatomie pathologique ? Deux choses capitales, relativement aux org-anes de la circulation, dans

un foyer de raiiiollissemcnL : 1' une atteinte morbide des parois des vaisseaux capillaires; 2" des déformations d'abord, puis des ruptures de ces vaisseaux. Or, ces déformations, ces ruptures ne doivent-elles pas être naturellement mises sur le compte de l'implication morbide des parois vasculaires ? — On a dès lors à se demander ceci : cette altération des parois vasculaires procède- t-elle de l'inflammation ?

En somme, les altérations que nous avons décrites avec détail consistent essentiellement en la présence et l'accumulation d'éléments morbides caractérisant la dég'énérescence graisseuse^ ou , pour s'exprimer d'une façon plus g^énérique, la dég'énérescence athéromdteuse de la paroi vasculaire. Donc, au point de vue qui nous occupe, il faudrait admettre que la dég^énération athéromato-adipeuse est une expression du processus inflammatoire , pour conférer au travail morbide auquel elle préside une nature inflammatoire.

Peut-être que la nature de ces altérations primitives et élémentaire^, se définissant en quelque sorte d'elles-mêmes , pourrait suffire pour jug^er la question, et il serait facile de faire immédiatement découler de celles-ci la nature des autres phénomènes morbides ; mais nous n'avons ni le désir ni le besoin d'être subtils : nous ne défendons pas ou nous n'attaquons pas, de parti pris, telle ou telle doctrine, nous ne voulons que défendre les faits et leur log-ique.

P.VTHOGÉNIE.

Or, aux aUéralions vasciilaires se rattachent deux autres phénomènes qui on sont la conséquence immédiate : la stag-nation du liquide sang*uin dans les vaisseaux déformés, plus ou moins dilatés et obstrués ; son extravasation hors des canaux rompus qui le contenaient. Etant admise la rupture des parois vasculaires par suite d'une altération primitive définie, et non de nature inflammatoire, le fait de l'extravasation sang^uine se trouve expliqué en dehors de rinflammation, et est, par conséquent, désormais hors de cause. Reste le phénomène de la stase sang'uine au sein des vaisseaux déformés et dilatés, phénomène pour la production duquel nous pourrions certainement invoquer aussi les mêmes altérations primitives. Mais voyons ce phénomène en lui-même.

Disons d'abord que les éléments morbides qui affectent la paroi vasculaire semblent se déposer aussi, en quantité plus ou moins considérable, dans lin térieur même des vaisseaux. «Leur lumière, ainsi que nous l'avons déjà fait remarquer dans notre description (pag'e 127), paraît envahie par les éléments morbides (gTanulations moléculaires condensées et g'iobules adipeux), au point d'être rendue complètement imperméable en plusieurs endroits (1). C'est là évidemment une cause d'arrêt partiel de la circulation capillaire, qui ne saurait être nég'lig'ée.

Mais comment se comporte le sang" en stag^nation dans les vaisseaux? Il se présente, avons-nous dit,

(l) V. pl. II, lig. I.

SOUS deux aspects différents, soit qu'ils coexistent, soit qu'ils se trouvent totalement séparés : ou bien l'état g'iobulaire persiste, et alors les g'iobules sang'uins plus ou moins aplatis sont à l'état condensé, sérié; en g^énéral, ils sont pâles et dépouillés, en partie du moins, de leur matière colorante ; celle-ci mêlée et incorporée à une portion des matériaux liquides et en diffusion dans les autres parties de la lumière vasculaire qu'elle paraît remplir, y forme des plaques ou des cumuli de substance roug-e, rosée et quelquefois jaunâtre, etc. » (Voir pag-e 128.)

Sans doute, la description qui précède et que nous abrég-eons, présente plusieurs points d'analog-ie incontestable avec certains pbénomènes locaux de l'inflammation au début. Cette analog-ie suffitelle pour faire admettre la nature primitivement inflammatoire de ces pbénomènes? Notons tout d'abord que la stase sang-uine, comme phénomène inflammatoire, n'a été expérimentalement étudiée, depuis Wilson Philips, et Warthon-Jones , jusqu'à Gliig^e et Kplliker (dont les travaux sont encore plus afférents à notre sujet), que dans l'inflammation purement irritative^ c'est-à-dire provoquée par un traumatisme artificiel. Est-ce à dire qu'en dehors de ces circonstances la stase sang^uine ne puisse se manifester sans se rattacher primitivement au processus inflammatoire? Or, nous sommes ici en possession, de par l'observation directe , de conditions morbides définies : altération de la paroi vasculaire, obstruction de la lumière du vaisseau; d'où un

91 PATHOGRNIE.

double obstacle à la circulation, obstacle physiolog-ique, obstacle mécanique.

Mais admettons même que nous ayons affaire à un phénomène véritablement inflammatoire : celuici étant donné, deux choses doivent nécessairement et consécutivement se produire; ou bien la délitescence^ ou bien la persistance du processus morbide et alors tous les phénomènes qui sont la suite oblig-ée de cette persistance : exsudation, suppuration, org-anisation plastique, etc

S'il faut admettre que le travail morbide qui nous occupe est de nature inflammatoire, en vérité, nous nous trouvons en face d'une exception étrang'e relativement à plusieurs de ses manifestations constitutives que l'on peut, sans crainte d'être démenti, qualifier d'essentielles ; comment se fait-il qu'étant données toutes les conditions les plus favorables à leur réalisation, savoir : gTande surface et gTande vascularisation de l'org^ane, persistance presque fatale du processus morbide, etc., l'exsudation plastique et la suppuration ne se présentent jamais dans les cas qui nous occupent? Nous disons jamais, parce que nous ne connaissons, à cet ég^ard, que des faits pleins de doute ou d'erreur; nous allons d'ailleurs revenir sur ce point qui vaut d'autant plus la peine d'être examiné qu'il ne l'a g'uère été jusqu'ici avec tout le soin désirable.

D'abord, l'exsudation ne se présente jamais, que nous sachions, avec les éléments org-anisables si communs lorsque l'inflammation suit sa marche

PREUVES ANATOiMIQTES. 195

progressive. On nous objectera sans cloute les cicatrices jaunes Tenaonirées clans certaines autopsies etciue l'on a atti'ibaées à la ciirabilité du ramollissement. Nous ne nions point l'existence de ces cicatrices, bien cpe, selon nous, l'on en ait exag'éré la fréc[uence, et que, pour notre compte, nous ne les ayons rencontrées juscfu'ici que dans les cas où une véritable hémorrhagie cérébrale avait existé de toute évidence, soit cju'elle fût antérieure, soit c[u'elle fut consécutive au ramollissement. Mais pense-t-on c{ue ces indices d'un travail de réparation puissent servir de démonstration de la nature du travail morbide primitif? De ce qu'une affection de nature indubitablement org-anlcjuc, dans le sens g-énéralement et scientifîc[uement attaché aujoiu^d'imi à ce mot, provoc[ue autour d'elle un travail inflammatoire qui, après avoir exercé son influence désorg'anisatrice, aboutit, par ses éléments même, à une réparation au sein des tissus, s'ensuit-il c[ue l'affection primitive soit nécessairement de nature inflammatoire?

11 y a, dans ces conditions, deux éléments dont il faut tenir compte : cme lésion primitive provocatrice et des lésions consécutives provoquées dont la nature ne saurait, en aucune façon , impliquer celle de la première ; s'il en était ainsi , il n'existerait pas aujourd'hui ces dissidences profondes et ces doutes bien légitimés, relativement à la pathog-énie des cancers, des tubercules et de tant de produits morbides dits liétéromorphes qui près-

que tous ont pour effet, par leur présence dans l 'org'anisme, d'amener, dans telles ou telles circonstances plus ou moins adjuvantes, une inflammation consécutive non équivoque.

Si l'inflammation préside à la détermination du processus morbide qui constitue le ramollissement spontané, comment se fait-il que jamais l'on ne rencontre la moindre trace de pseudo-membrane dans un foyer légitime de ramollissement? Gomment se fait-il que sur le trajet des vaisseaux impliqués et siég-e oblig-é des phénomènes inflammatoires, l'on n'observe point de ces traînées blanchâtres, laiteuses, indice certain de l'existence de produits pseudo-org^anisés si communs, pour ne pas sortir de l'org^ane qui nous occupe, sur le trajet des vaisseaux des méningées enflammées? Pourquoi, même dans les ramollissements superficiels les plus rouges et qui pourraient être taxés de la plus parfaite acuité (si la rougir suffisait à cette caractérisation), alors que de fortes adhérences existent entre la pie-mère et la substance nerveuse affectée, pourquoi, dis-je, ne rencontre-t-on pas d'exsudat intermédiaire qui fournirait si à propos la raison de ces adhérences habituellement si inexplicables?

Mais enfin ne trouve-t-on aucun produit ]X)uvant être rapporté à l'exsudation ? C'est une question à laquelle nous avons déjà, en partie, répondu, ou du moins essayé de répondre dans un chapitre précédent : « Il n'est pas douteux, avons-nous dit, que certains foyers de ramollissement renferment à

l'état d'infiltration à travers les tissus plus ou moins désorg-anisés une certaine quantité de sérosité, émanation du liquide sang^uin à l'état de stase; mais c'est presque toujours aux congres tions méning-ées consécutives qu'il faut rapporter ces extravasations séreuses, et, ce qui le prouve, ce sont, à part l'examen anatomique direct, les manifestations phénoménales ultimes de la maladie (carus, coma, phénomènes convulsifs, etc.); comment, d'ailleurs, le champ souvent si restreint des altérations locales fournirait-il la quantité quelquefois énorme de sérosité épanchée que l'on rencontre dans les nécropsies? » (Vide supra^ pag-e 129.)

Au surplus, l'exsudation dont il s'ag"it est constituée par cette variété de sérum albumineux dénué de tout élément org*anisable, se perpétuant sous cet état sans g*énération plastique, et paraissant caractériser particulièrement les altérations primitivement chroniques. De ce que cette exsudation séreuse se rencontre habituellement à une certaine période du travail inflammatoire, eii faut-il conclure qu elle ne puisse exister en dehors de l'inflammation ? A priori, un pareil raisonnement serait peu logique; mais, dans l'espèce, si la possibilité et la réalité d'une stase sangaiine non attribuables au processus inflammatoire ont été par nous suffisamment démontrées , l'exsudation séreuse qui paraît se rattacher à ce phénomène par les relations intimes de cause à effet, ne saurait davantage être 'imputée à l'inflammation.

PATHOCtÉNIE.

La même interprétation doit naturellement s'appliquer aux éléments histolog-iques de l'exsudation qui nous occupe, à savoir, granulations amorphes et corpuscules dits (jranuleux.

Des corpuscules dits granuleux; cellules granulées.

C'est ici le lieu de nous arrêter un instant sur l'un de ces éléments dont la signification réelle ne nous paraît pas définitivement déterminée.

Depuis Glûgequi les a décrits le premier, beaucoup d'auteurs ont parlé de gros corpuscules, dits granuleux parce qu'ils sont remplis par un grand nombre de granules transparents. Ils seraient le produit (l'une espèce de précipitation organique au sein du liquide de transsudation séreuse à travers les parois des capillaires enflammés (Lebert) ; et ils constitueraien t toujours le premier degré de l'exsudation phlegmasique. Or, lagTosse cellule granulée que l'on rencontre au sein des foyers de ramollissement cérébral, dans les circonstances que nous avons décrites [vide supra, page 121), est-elle de tous points assimilable au globule granuleux, élément obligé d'une exsudation inflammatoire que l'on y rencontre aussi le plus souvent? Il est certain que, quant à l'aspect et à la constitution histologique , ces deux éléments présentent une indubitable analog'ie. Toutefois, nos recherches nombreuses sur ce sujet vraiment difficile et très-obscur nous ont amené à la constatalion de quelques particularités qui