PTS
fortement (jusqu'à 4 gr. 80!) sous l'influence du régime déchloruré. D'où, par une généralisation pour le moins hâtive, ils concluent que l’azotémie du coma diabétique est due au manque de sel.
Bulow Hansen fait une étude comparative de la teneur en corps cétoniques dans le sang et dans les urines pendant et en dehors du coma. Il montre que pour un certain taux dans le sang, le taux urinaire est plus fort en dehors du coma que pendant celui-ci.
Cela semble démontrer d’une manière ble que l’apparition du coma commence par une gêne rénale à l’excrétion des corps cétoniques.
Lorant, par contre, s'élève vigoureusement contre cette hypothèse. Dans un cas il a vu des corps cétoniques diminuer parallèlement dans le sang et dans l’urine alors que l'azote résiduel s’élevait dans le sang. Il semble démontrer également par de savants calculs, que Ia concentration des corps cétoniques est la même dans le sang et dans les urines, et nie l'existence de rétention des corps cétoniques dans le coma. Pour lui les cas publiés ne seraient pas de véritables comas diabétiques. À
Christensen, Olline et Holst publiant trois cas où l’urée s’éleva à 1 gr. 30, 1 gr. 40, 1,04 critiquent les différentes pathogénies proposées pour l’azotémie du coma et se rallient à l’hypothèse d’un trouble des échanges minéraux.
Rothinvoque l’insuffisance rénale, cause du coma diabétique.
En 1930, Rathery et Sigwald apportent à la médicale un cas de coma insulino-résistant où l’urée s’éleva à 1 gr. 10.
Udoondo et Ruffo publient un cas de coma typique où l’urée s'élevait à O gr. 80.
En 1931, Labbé et Boulin firent une critique serrée d’un grand nombre d'observations précédentes dont ils retinrent vingt-sept auxquelles ils en ajoutèrent cinq personnelles.
Ils déclarèrent que l’azotémie était loin d’être constante (55 p. 100) qu’elle était en général modérée, d'apparition précoce en général qu’elle indiquait un pronostic deux fois plus grave que lorsqu'elle n'existe pas et un pronostic très sombre lorsqu'elle persistait au delà de deux ou trois jours.
ere
A ce moment, ils déclarèrent suspecter les formes de coma avec réaction de Gerhardt négatives parce qu’ils n’en avaient jamais observé et que dans les observations publiées manquait le dosage de l’acétone sanguin.
Discutant ensuite la pathogénie de cette azotémie pour eux certainement d’origine rénale, ils l'attribuent à l’abondant passage des corps cétoniques à travers le rein, mais par contre jugent excessif de faire jouer à. l’insuffisance rénale un rôle prépondérant dans la pathogénie même du coma.
En 1932, Rathery présenta dans une leçon clinique un coma diabétique mixte, diabétique et urémique avec urée à 1 gr. 86 et fit à ce propos la critique des pathogénies proposées pour expliquer cette association. Pour lui, les substances toxiques accumulées dans l’organisme au moment du coma peuvent produire trois éventualités.
a) Si le rein est sain, l'atteinte est discrète et la guérison survient.
b) Si le rein est légèrement lésé, l’azotémie nulle au début du coma s’élève brusquement et la néphrite aiguë résultant de la formation massive de ces toxines détermine sur un rein débile des altérations profondes et rapidement mortelles.
c) Si le rein était antérieurement lésé, l’azotémie est élevée dès le début du coma.
Richardson publie un nouveau cas de coma diabétique avec Gerhardt négatif.
En 1933, Étienne Bernard et Guillaumin publiaient un cas de coma diabétique guéri par l’insuline et suivi aussitôt d’un coma azotémique mortel avec urémie à 1 gr. 94.
Labbé et Boulin apportaient un cas de coma diabétique avec réaction de Gerhardt négative.
Les auteurs annonçaient qu'ils publieraient ultérieurement à la Médicale cette observation un peu succincte, à l'occasion d’un autre travail. Nous n’avons pu réussir à trouver cette publication annoncée.
En 1934, Roof publia trois cas d’anurie après coma diabétique améliorés par le sérum salé hypertonique.
Marcel Labbé insista sur la difficulté du diagnostic des comas acidosiques et discuta dans une clinique consacrée aux reins des diabétiques les divers problèmes que soulevait cette question.
Marcel Labbé et Boulin publièrent une nouvelle observation de coma avec excrétion minime de corps cétoniques par les urines alors qu’ils étaient en quantité importante dans le sang. L’urée était à 1 gr. 65. L’autopsie montra des lésions discrètes de néphrite épithéliale et glomérulaire.
En 1955, Roch de Genève publie un cas de coma avec néphrite et collapsus cardiaque qui guérit.
Rathery dans une leçon clinique consacrée au coma diabétique étudie les problèmes humoraux dans le coma diabétique et discute les problèmes qu’ils posent.
Nous avons réuni les trois observations déjà publiées par le professeur Rathery à celles de 16 autres malades observés dans son service, et, une même malade ayant fait deux comas à un an d'intervalle, ceci nous donne 20 observations de coma diabétique, qui vont nous servir à apporter notre modeste contribution à cette étude qui fit l’objet de si nombreuses publications.
OBSERVATIONS
Ogs. I. — Bre.…., 39 ans, receveur d'autobus.
Entré le 16 avril 1936 à 7 h. 30, salle Vulpian, n° 1.
Entre pour fatigue extrême, en état subcomateux.
L'interrogatoire est impossible. L’entourage apprend que c’est un diabétique soigné depuis longtemps par l'insuline.
L'’interne de garde à 7 h. 30 trouve dans les urines du sucre, mais un Gerhardt très faible, pratiquement négatif.
Un Denigès léger.
Il fait 10 centimètres cubes de solucamphre, mais ne prescrit pas d'insuline, rassuré par cet examen d’urine.
A 8 h. 30. — On constate une dyspnée de Kussmaul marquée.
LFODES Une prise de sang montre :
GIYÉÉRIE RER A Re ET TS REA RE Le SORTE Tr RER MD QUE RE EE 0) CL phaSMAtIQUe SERRE, 1 4. MELOSGE Cliglobulires 2200 Éobee Re RIT SELS Acétone sanguin. . . . . . . . . 268 milligrammes. Acide B-oxybutyrique. . . . . . . 1.125 milligrammes.
On fait 40 unités d'insuline, 20 grammes de sucre.
A 9h. 30. — Malade somnolent mais répondant aux questions. Cyanose très marquée des oreilles, des pieds et des mains. Extrémités froides.
Respiration ample à type Kussmaul à 33 par minute. Température, 370, Pouls, 132.
Tension artérielle, 12-9 1 /2.
Les pupilles sont en mydriase légère. .
Légère hypotonie des globes oculaires.
Langue un peu sèche.
Réflexes faibles, mais existant. Pas de Babinski. Auscultation.
Du poumon : normale.
Du cœur : bruits rapides, un peu sourds.
On fait 50 unités d’insuline, plus 15 grammes de sucre (insuline intraveineuse).
Bicarbonate de soude, 10 grammes.
Solucamphre, 10 centimètres cubes.
Digitaline, XV gouttes.
Sérum glucosé, 1/2 litre.
À 10 h. 30. — Le malade est plus somnolent.
Respiration, 30 par minute.
Tension artérielle, 8-5.
Urines : Sucre.
Albumine (0 gr. 46).
Gerhardt faib'e.
Denigès.
Nombreux cylindres granuleux.
Les dosages montrent : 38 grammes de glucose par litre. 0 gr. 34 d’acétone.
2 gr. 23 d'acide $-oxybutyrique.
8 grammes d’urée.
0 gr. 47 de chlorures.
Traitement : 50 unités d'insuline intra-veineuse, sucre 10 grammes et jus d'orange.
À 11 heures.
AGIT RCI Y CCM un pe rusé ot 10 gr. 19 dr PNR PE ER ER CARE DS CITÉ MU ES pe TR OU D
Urines : Sucre + (40 grammes par litre).
Gerhardt négatif.
Denigès légèrement positif.
Urée urinaire, 10 gr. 75.
Pouls, 132, filant.
Tension artérielle, 5 1 /2-3.
Respiration, 36.
Traitement : Insuline, 50.
Sucre, 15 grammes + jus d'orange.
Adrénaline buccale, 1 milligramme.
À 12 heures. — Même état.
Traitement : 50 unités d'insuline.
Sucre, 15 gramines + un jus d'orange.
Solucamphre, 50 Adrénaline buccale, 1/2 milligramme.
À 13 heures. — 50 unités d'insuline + un jus d’orange. 13 h.30. idem.
14 heures.
GIVGémIC PE Le does. 10:17 RAS. RS et ec D NE 16,3 TES RS MONET ET 2,50 Urines : Alb.
Sucre (40 gr. 63).
Gerhardt, 0.
Denigès léger.
Urée urinaire, 11 gr. 50.
Traitement : 50 unités d'insuline.
A l'examen :
Pouls mieux frappe.
AE Si à 7 UAH Respiration, 40.
Réflexes abolis. :
CO pe 14 h. 30. — 50'unités d'insuline + 1 jus d'orange:
15 heures. idem.
1514020. idem.
15 h. 40. idem.
16 heures. Idem. + Solucamphre, 10 centimètres cubes.
Digitaline, XV gouttes.
Adrénaline, 1 /2 millisramme.
Vomissement. *
16 h. 20. — 50 unités d'insuline + jus d'orange.
1h A0 AC IVCMIe RP Re 9 gr. 24 ERA ER AS EE LAN E UE 367% Cl'plasmatique ex. 3, 05 CIS Slob ua RER Re 1, 39:
Acétone sanguin. . . . . 201 milligrammes.
Acide B-oxybutyrique.-. . 637 milligrammes.
Réflexe achilléen a réapparu.
Pouls, 120 instable et irrégulier.
Respiration, 32.
Urines : Sucre + 50 gr. 53.
Acétone, 0,19.
Acide 8-oxybntyrique, 0,49.
Albumine, 0 gr. 60.
Cylindres granuleux très nombreux.
Urée urinaire, 12 gr. 25.
Chlorures, 0 gr. 58.
Réflexes abolis.
Pouls, 180.
T. A., imprenable.
On fait 100 unités d’insuline + jus d'orange + une ampoule de coramine.
Pouls moins rapide, 120.
ASS On donne : 50 unités d'insuline.
1 ampoule d’ouabaïne (1 /4 de miülligramme).
15 centimètres cubes de sérum salé hypertonique. 19 heures.
Pouls, 124.
T. At 8-5. .
On fait 50 unités + un jus d'orange.
19 h. 30. — Même état, même traitement.
20 heures.
Urines : Sucre (10 gr. 65). Acétone, 0 gr. 23. 0. Acide B-oxybutyrique, 1 gr. 07.
Gerhardt.
Denigès léger.
Ab. + Le malade se sent mieux.
Le Dr Lenègre fait un électro-cardiogramme.
Tachycardie régulière à 120 du type onde auriculaire P. constamment bien visible Modification légère du complexe ventriculaire: En dérivation 1 — bas voltage de l’onde R, dont le sommet est émoussé et la branche descendante est infléchie. Dans les trois observations, raccourcissement du segment S. T. curviligne et déformé.
Raccourcissement de l’espace P. R.
Donc modifications légères du ventriculogramme, de constatation courante dans les tachycardies.
20 h. 30. Insuline, 50 unités.
21 heures. 50 unités d'insuline + jus d'orange. Solucamphre, 10 centimètres cubes.
21 h. 30. 40 unités + 1/2 jus d'orange.
22 heures. État général meilleur (malade plus éveillé). Pouls, 150.
T. A. imprenable.
Pas de réflexes.
SAT IT ECM RENE 7 E 594 FRA PET TAN RU 9 : 43, 6 TE AR re AR AO) CÉDESMATIQUEN FN RTE 3,97 Checlobmaire mt te 1,72
Urines : Sucre + Gerhardt, 0.
Denigès, + Urée urinaire, 13 grammes.
Insuline, 40 + 17/2 jus d'orange.
Ouabaïne, 1/4 de milligramme.
22 h. 30. Insuline, 50 unités + 1 /2 jus d'orange.
uk ee 23 heures. Insuline, 50.
Solucamphre, 5 centimètres cubes.
GIVCÉMME RE LEEREE 5;r01 ERA TR RE, 2 ALS7 LTÉE FM A NE 2410 ClRIASMALIQUE EE RRRES 3, 46 Cl globulalré eee 7 Acétone Sang ue 106 milligrammes.
Acide B-oxybutyrique. . . 145 milligrammes.
24 heures. On sonde le malade. Pas d’urines.
On donne : Insuline, 50 Sucre, 5 grammes + 1 jus d'orange.
Coramine, 1 ampoule.
1 heure. Sondé : pas d’urines.
Insuline, 50 :
Solucamphre. 5
2 heures. Insuline, 20 + sucre, 5 Coramine, XXX gouttes.
3 heures. Insuline, 20.
Solucamphre, 5.
4 heures. Insuline, 20 +- sucre, 5.
5 heures. Insuline, 20.
Solucamphre, 5.
6 heures. Sondage : pas d’urines.
Pouls rapide, réflexes abolis.
Malade toujours conscient,
6 h.30. Mort.
Autopsie : Voir chapitre 1, page 21.
9h 10 mn 12h 13h jh j5h qh h 8h gh 20hAhzh23h
Fig. 1. — Sang de Br.
9h10 nh 12h 13h 44h 15h 16h 7h 8h 19h 2ghzth77h73h
52 gr23 fgr50 osurie 40 gr M rarnrrns eve 2.000000... 1207 D ET 40gr29 38 gr. Le ur! Bar.°° “Ure gr23 : Se Ogr34 = SÉe+ ss Le Core re + Ogr 25 7e Verre ee LT NT CRE ») 1 é e C2 ee : do 10 gr 64 0,49 Ogr57 Chlorures urinarres ___ Ogrs8 | LRU re NOTA CETIENIE ER. >|
Fig. 2. — Urines de Br.
CRT De
O8s. II. — M. Cou.., 26 ans.
Représentant de commerce.
Entré le 13 avril 1936 à 18 heures à la salle Vulpian, lit 6.
Il entre pour de violentes douleurs abdominales avec maximum dans la fosse iliaque gauche.
Ce malade qui ne se souvient pas avoir été malade avant une quinzaine de jours, à ce moment, devant une polyphagie et une polydypsie importante (10 litres par jour), il fait examiner ses urines par un herboriste qui découvre du sucre.
Il se contente alors de diminuer sa ration de pain et de féculents.
Il y a 24 heures, le malade, constipé depuis 5 jours, est pris de douleurs abdominales très intenses maïs sans vomissements et se plaint d’une soif intense.
A l'examen :
Malade présentant un mélange de prostration, de stupeur et d’agitation.
Odeur acétonique de l’haleine.
Respiration de Kussmal.
Hypotonie légère des globes oculaires.
Abdomen douloureux dans son ensemble, maïs surtout dans la fosse iliaque gauche.
Foie et rate normaux.
Cœur régulier, bruits un peu assourdis.
Pouls, 80.
Tension artérielle, 11 1 /2-8 1 /2.
Respiration à 30 par minute.
Rien d’anormal à l’auscultation pulmonaire.
Pas de contracture.
Réflexes : rotuliens et achilléens normaux.
Pas de Babinski.
Urines : Sucre, 32 gr. 5 par litre.
Gerhardt + Acétone, 1 gr. 27 Acide B-oxybutyrique, 11 gr. 16.
Denigès +
Albumine, 0 gr. 60 par litre.
Cylindres granuleux très abondants.
Urée urinaire, 8 grammes.
Sang : Glycémie, 3,73.
L’urée et la réserve n’ontmalheureusement pas été dosées à ce moment.
On injecte : 50 unités d'insuline.
XV gouttes de digitaline.
10 centimètres cubes de solucamphre.
On donne un lavement qui ramène des selles fétides. On ne peut avoir d’urines à 20 heures.
== 7 es
À 21 heures, on réinjecte 50 unités d'insuline. On donne 15 grammes de sucre et 15 centimètres cubes de solucamphre.
À 1 heure, le 14 avril, on sonde le malade et on trouve du sucre et Gerhardt.
Denigès.
Le dosage montre : Sucre, 34 gr. 7 par litre. Acétone, 1 gr. 16.
Acide $-oxybutyrique, 7 gr. 44 par litre.
Urée,:8 gr. 5.
Dans la nuit, le malade reçoit 150 unités d'insuline et prend
60 grammes de sucre.
Le 14 avril à 9 heures.
Température, 370-8.
On trouve dans le sang : Glycémie, . . . 2, 51 ee, de + AMEN ke UFR ere 0,82 Corps acétoniques : Acétone . . . . 463 milligrammes.
Acide $-oxybutyrique. 289 milligrammes.
CL plasmatique . 3,41 Cl'globulaire!. . 4,82,
Puis on fait 20 unités d'insuline.
À 10 heures. — Le malade ne souffre plus du ventre, Il est dans le même-état que la veille, mais les réflexes sont abolis. Pas de Babinski. Le pouls est rapide à 120.
La tension artérielle est de 11 1/2-8 1 /2.
On fait 50 unités d'insuline intra-veineuse.
10 grammes de sucre.
XV gouttes de digitaline.
1 ampoule de pressyl.
À 10 h.30 : 50 unités d'insuline.
10 grammes de sucre + run jus d'orange.
1 ampoule de pressyl.
À 12 b. 45 : 50 unités d'insuline imtra-musculaire.
10 grammes de sucre + un jus d'orange.
1 ampoule de pressyl.
A 14 heures. Idem.
On prélève du sang qui montre :
Cet Us mere 1,90
