INFECTION NON SPÉCIFIQUE

on effet l’hydronophrose intermittente provoquer l’hématurie.

Néoplasme. — Sur un rein mobile, une tumeur peut se développer, néoplasme de mauvaise nature le plus souvent; le diagnostic n’est pas toujours facile; j’en ai vu un cas (1).

Tuberculose. — Le rein mobile est quelquefois envahi par la tuberculose : sur un rein déplacé, j’ai vu des cavernes coïncider avec l’bydronéphrose intermittente (2). Quelquefois la tuberculose produit la périnéphrite, et celleci fixe le rein mobile dans une situation anormale. J’ai enclvé ainsi un rein tuberculeux, mobile, fixé secondairement loin de la fosse lombaire.

Infection non spécifique. — La pyélonéphrite

(1) F. Legdeu, Cancer kystique dans un rein mobile (Bull, de la Soc. anal., 14 mai 1897, et Ann. des mal. des org. gén.-urin., 1897, p. 128).

(2) F. Legueu, Rein tuberculeux et rétention rénale simultanée (Comptes rendus de la Ve session de V Association française d’urologie, p. 493, Paris, 1901).

COMPLICATIONS

simple est une complication assez commune du rein mobile (1).

L’infection du bassinet est favorisée par les poussées de congestion dont le rein est le siège, par les crises de rétention aseptique auxquelles il est exposé et qui appellent la localisation à ce niveau d’une infection générale.

Lorsque la pyélonéphrite est installée, elle se caractérise par des urines un peu troubles, par de la pyurie. Mais souvent elle passe inaperçue jusqu’au jour où une crise formidable d’hyperthermie, avec ou sans douleur dans le côté, vient troubler l’insidiosité de la maladie. Sous l’influence d'une petite rétention, la température s’élève à 40°, 40°, 5 : la résorption au niveau du bassinet est celle qui, dans l’appareil urinaire, est susceptible de donner les plus hautes élévations de la température. L’état général reste parfois bon malgré la persistance de la fièvre pendant plusieurs jours.

En général, la crise est plus bruyante que méchante. Au bout de quelques jours, la fièvre tombe,

(I) ALB.\nnAN, Indications opératoires dans le rein mobile avec pyélonéphrite (Comptes rendus de l'Association française d’urologie, Paris, 1901, p. 123).

HYDRONÉPIIROSE.

tout rentre dans 1 ordre ; niais les urines restent troubles, et une nouvelle crise reste toujours une menace, jusqu’au jour où l’opération pratiquée à froid, dans 1 intervalle des crises, permettra le drainage naturel du rein et évitera le retour de pareils accidents.

Hydronéphrose. — L ' hydronéphrose dite intermittente est la grande, la principale complication du rein mobile : elle joue, dans l'histoire de cette affection, un rôle si considérable qu'il nous faut de toute nécessité l’étudier dans tous ses détails. Et comme anatomiquement on a beaucoup discuté, et on discute encore sur sa raison d’être, sur son mécanisme et sa pathogénie, voyons d’abord par quels signes elle se traduit; nous discuterons ensuite les théories.

Cliniquement , l'hydronéphrose intermittente se caractérise de la façon suivante :

Une malade en puissance d’un rein mobile avéré ou non est prise un jour brusquement d’une violente douleur dans le côté droit. Elle siège sous les fausses côtes, un peu au-dessous de la vésicule biliaire, s’irradie en bas vers la région de l'aine,

COMPLICATIONS

vers la vessie. Celle douleur csl 1res inlense. Cetle malade est forcée de s’arrêter, de s’aliter : et encore ne peut-elle garder la situation de repos; elle se plie en deux, se couchant plutôt sur le côté malade. Les besoins d’uriner sont nuis ou très fréquents, la miction est douloureuse ; la quantité d’urine rendue est toujours peu considérable : il y a oligurie.

Dans ces crises violentes, il y a des signes généraux : ce sont d’abord des vomissements, puis la face est pâle, les traits sont tirés, le regard est angoissé, anxieux, le pouls est petit, rapide. Enfin il y a de la fièvre, mais seulement chez les malades infectés : la température s’élève alors à des hauteurs extraordinaires, à 39°, 40°, 41°.

La fièvre commence avec la douleur et disparaît avec elle ; elle ne dure pas très longtemps.

Les signes locaux sont les suivants : le flanc est contracturé, les muscles antérieurs et postérieurs sont en défense, la palpation est douloureuse et très difficile.

Cependant, sous cette contracture, et surtout quand elle va cesser ou diminuer, on perçoit une augmentation de volume du rein; on sent une

HYDRONÉPHROSE.

tumeur, plutôt une tuméfaction vague, indécise, mais suffisamment accentuée pour permettre d’affirmer que le rein ou le bassinet sont notamment augmentés de volume. La tuméfaction est ellemême très douloureuse au palper.

La crise dure de quelques heures à plusieurs jours : la douleur s’efface, devient moins aiguë ; l’exploration est possible, le rein resLe volumineux et tendu; à la période d’oligurie fait suite une crise de débâcle , une polyurieintense, etla tumeur diminue de volume, ce qui a fait longtemps considérer cette polyurie finale comme l’élimination d’une rétention pyélitique. 11 n’en est rien.

Une fois la crise finie, la malade se retrouve dans l’état où elle était avant la crise. La région reste empâtée et douloureuse pendant quelques jours : on perçoit encore le rein un peu gros et douloureux, puis tout disparaît et rentre dans l’ordre jusqu’à ce qu’une nouvelle crise vienne à se produire. Celle-ci se fera attendre plus ou moins longtemps : la fatigue, les efforts, le surmenage augmentent et facilitent le retour des crises. Mais elles se produisent aussi dans l’état de repos et sans aucune cause provocatrice. *

COMPLICATIONS

Pathogénie. — Que sont ces accidents et par quoi sont-ils produits? '

Us ont été et sont encore mis sur la compte d’un étranglement rénal : on a décrit ainsi en effet des accidents douloureux se produisant au cours du rein mobile, d’une violence toute particulière, et dont il me paraît impossible de faire la différence avec les accidents de l’bydronéphrose elle-même. Même douleur, même anxiété, même réaction générale : par ailleurs, on n’a jamais constaté la tension du pédicule rénal ; on ne voit que rarement d’ailleurs cette albuminurie, qui expérimentalement résulte toujours de la ligature d’une veine rénale (1). Donc, jusqu’à plus ample informé, je préfère ranger les accidents considérés comme relevant de l’étranglement rénal dans la même catégorie que ceux produits par l’bydronépbrose. Ce fait que l’on no constate pas toujours de tumeur, qu’il n’y a pas au cours de ces accidents une tuméfaction avec tension, ne prouve rien du tout : cette tuméfaction e6t loin de se produire

(1) Ai-essandri, Recherches expérimentales sur la ligature des différents vaisseaux du rein (Ami. des niai, des org. gén.-urin.. 1900, p. 473).

HYDRONÉPHROSE.

toujours au cours et surtout au début des crises les plus nettes de l’hydronéphrose intermittente. Elle résulte plus en effet de la congestion du rein que de sa distension (1).

A mon avis, tous les accidents dont nous venons de parler, et en général tous les accidents très douloureux qui se produisent au cours du rein mobile, sont à rattacher à la rétention rénale.

La réalité de l’hydronéphrose intermittente est prouvée en effet par toute une série de faits anatomiques et cliniques.

Anatomiquement , on constate par exemple de la dilatation du bassinet chez tous les malades que l’on opère au cours ou au lendemain d’une crise de ce genre.

Cliniquement aussi, on peut vérifier au cours de chaque crise la réalité de cette distension : il suffit de faire dans ce cas le cathétérisme urétéral. Une malade de trente ans m'est une fois envoyée avec le diagnostic appendicite. Elle a en effet été prise la veille d’une crise violente de douleurs dans le côté : on l’amène en brancard, elle se tient pliée

(1) Le Dentu et Paul Delbet, Rein mobile {Ann. des mal. des orcj. gén.-urin., 1901, p. 17).

COMPLICATIONS

en deux, la face anxieuse, les traits tirés. A certains indices cependant, il me paraît que la réaction péritonéale est peu vive ; il me semble que le rein est douloureux. Je fais alors le cathétérisme de l’uretère, et je parviens à retirer du bassinet droit bO grammes environ d’urine claire. La malade aussitôt se trouve soulagée : elle se tàte, se palpe, ne sent plus rien, se redresse, se lève et ne veut plus entrer à l’hôpital. La crise était guérie avec l'évacuation de la rétention ou du moins avec la dépression du bassinet. Voilà donc la réalité de l’hydronéphrosemise en relief et nettement démontrée : des faits de ce genre ont été constatés par beaucoup d’auteurs (1).

Et, en somme, voici comment on peut, jepense, concevoir le mécanisme de l’hydronéphrose dite intermittente. Sous une cause que je dirai plus loin, le bassinet subit un excès de tension lente ou brusque et se dilate ou commence à se dilater. L’hydronéphrose est dès lors constituée.

Sur ce bassinet déjà dilaté, survient un jour

(1) E. Michon el O. Pasteau, Des petites rétentions rénales dans le rein mobile (XIIIe Congrès international de médecine , Paris. 1900, Section de chirurgie urinaire, p. 88).

Il YDRONEPHROSE.

un excès de tension : immédiatement la crise paraît, se développe; le rein devient sensible, il donne l’impression d'être augmenté de volume ; puis la tension s’abaisse, le rein devient moins sensible, la poche s’évacue en partie ; mais il reste encore dans le bassinet une quantité d’urine bien plus considérable qu’il ne saurait en contenir. Seulement le rein n'est plus douloureux, parce qu’il n’est plus en tension, et c’est dans cet état , avec un bassinet dilaté , querestele rein. Dans l’intervalle des crises, le bassinet est toujours distendu ; l’ hydronéphrose est continue et non intermittente. Ce qui est intermittent, ce qui varie, c’est la pression dans le bassinet, c’est la tension dont l’élévation produit la douleur.

A chaquecrise cependant le rein se dilate, ou du moins le bassin, et devient plus gros en même temps que plus tendu. L'hydronéphrose augmente donc peu à peu de volume, et le rein lui-même subit les efi'ets delà distension progressive.

Les calices se dilatent, les pyramides s’effacent, elle rein perd peu à peu de sa substance, pendant que le bassinet augmente d’importance, de surface et d’étendue. Au degré le plus avancé, le rein est

COMPLICATIONS

réduit à une coque mince, dont la valeur fonctionnelle est très réduite. Sur l'autre rein, l’hydronéphrose est susceptible de provoquer des lésions secondaires. Castaigne et Rathery ont en effet constaté chez l’homme et l’animal une néphrite scléreuse atrophique sur l’autre rein, développée sous la dépendance des néphrotoxines provenant du rein malade, alors même que l’hydronéphrose est légère.

Pourquoi se produit l’ hydronéphrose?

Voilà une question que nous n’avons pas encore résolue, et qui demande d’autant plus à être discutée qu’elle suscite des interprétations très différentes.

L’hydronéphrose résulte d’une altération de l’uretère à sa partie supérieure et, plus exactement, d’une coudure ou d’une torsion de l’uretère (1).

Cette théorie classique, proposée par Landau, il y a déjà longtemps, défendue par Terrier et Baudouin (2), a été complétée, perfectionnée, par les recherches de plusieurs auteurs, et, en 1895, j’ai

(1) Fredet, Rein mobile; hydronéphrose intermittente (Bull, de la Soc. anal., mars 1898).

(2) Terrier et Baudouin, Bev. de chir., 1891, p. 846 et 893.

n YD RONÉP H ROSE .

moi-même précisé par l’expérimentation quelques détails (1).

J’ai établi plus haut (p. 18) que l’uretère se

coudait lorsque le rein s’abaissait. La coudure uretérale primitive qui résulte de cette mobilisation n’est pas fixe : or, pour qu’une coudure soit oblitérante, il faut qu’elle soit immobilisée.

Sur le vivant, quelle est la cause de la fixité de la coudure? Cette cause est très variable. C’est tantôt une bride celluleuse ou vasculaire qui accroche l’uretère et fait la fixation temporaire d’où doit résulter l’hydronéphrose. Plusieurs pièces expérimentales de Tuffiersont très démonstratives à ce point de vue (2). Tantôt un peu d’inflammation se développe à ce niveau; la valvule perd sa souplesse ; un léger rétrécissement se forme, et l'obstacle est constitué.

Il y a donc des coudures temporaires, intermittentes d’abord ; il y a aussi des coudures définitives, et, comme celles-ci s’aggravent, se complètent avec le temps, il peut arriver, et il arrive

(1) Legueu, Bull, de la Soc. anal., 1895.

(2) Tuffier, Traité de chirurgie de Duplay cl Reclus, 2e édit., Paris, 1899, t. VII, p. 318.

Legueu. — Rein mobile.

COMPLICATIONS

on efîel que I'hydronéphrose inlormittente, qui est toujours au début une hydronéphrose ouverte, finit un jour par une hydronéphrose fermée. De là la diversité des pièces que l’on trouve à l’opération ou à l’autopsie.

A cette théorie classique, Bazy, reprenant la théorie ancienne de Fritz, a opposé une autre interprétation (1). D’après lui, I’hydronéphrose intermittente serait la conséquence d’une lésion congénitale de l'uretère. Les uretères présentent en effet chez le nouveau-né une série de plicatures, d’inflexions, de coudures, voire même de rétrécissements. Il suffit d’une de ces lésions pour constituer plus tard un obstacle au trajet de l’urine : I'hydronéphrose se développe peu à peu et insidieusement ; le rein mobile ne vient qu’après, il est la conséquence de I’hydronéphrose.

Cette théorie s’appuie sur ce que I’hydronéphrose existe souvènt à gauche, d’un côté où le rein est rarement mobile. Elle invoque encore à son actif ce fait que l’hydrortéphrose n’est pas spéciale au sexe féminin, mais se voit aussi chez 1 homme, où

(1) Bazy, Sur I'hydronéphrose intermittente (Bull, et it/em. de la Soc. de chir. de Paris, t. XXX, 1 904, p. 263).

[JYDRONÉPHROSE.

Je rein mobile esl cependant tout a fait exceptionnel. Elle se base enfin sur des constatations anatomiques qui montrent sur 1 uretère 1 existence de ces lésions congénitales prédisposant à 1 hydronéphrose.

Que l’hydronéphrose ait d’autres causes que le rein mobile* il n’est pas nécessaire, je pense, de le dire ni de l’établir : la chose s’entend d’elle-même, Mais, en ce qui concerne la relation de l’hydronéphrose et du rein mobile, je n’ai pu accepter cette théorie, et je l'ai combattue à l’aide de plusieurs objections qui sont restées sans réplique (1).

D’abord l'hydronéphrose est beaucoup plus fréquente à droite; son maximum de fréquence correspond donc au côté qui est surtout le siège du rein mobile.

Ensuite l’hydronéphrose est avantageusement traitée par la néphrorraphie : il suffit de fixer le rein pour faire disparaître les petites rétentions qui caractérisent l’hydronéphrose au début. Si la mobilité rénale était secondaire, si la lésion de l’uretère était fixe, congénitale, indépendante de

(1) Legueu, Pâthogénie de l’hydronéphrose intermittente (Bull, et Mém. de la Soc. de chir. de Paris, t. XXX, 1904, p. 416).

COMPLICATIONS

la mobilité, on ne voit pas, on ne comprend pas pourquoi la néphrorraphie, qui ne touche qu’au rein, modifierait encore l’uretère.

Enfin, en dernier lieu, il est des hydronéphroses dans le rein mobile dont les dimensions sont absolument insignifiantes. Le cathétérisme de l'uretère évacue 40, 50 grammes au maximum, et cependant le rein est mobile. Qui pourra soutenir que cette légère augmentation de pression dans le bassin suffit par son poids à déterminer la mobilisation du rein?

J’en reste donc à la théorie classique, celle que j’ai exposée. Il est, je le sais, des hydronéphroses congénitales; j’en ai observé et opéré, mais celles-ci précisément ne s’accompagnaient d’aucune mobilité rénale, ce qui prouve donc une fois de plus que l’hydronéphrose ne cause pas toujours la mobilité.

Le diagnostic de f hydronéphrose intermittente soulève des problèmes très compliqués et parfois insolubles. Il doit être envisagé el pendant la crise et dans l’intervalle des crises.

Pendant la crise , la douleur brusque dans ]e

IIYDRONÉPHROSE.

coté éveille ou l’idée d’une appendicite, ou celle d une colique néphrétique, c est avec ces deux affections que le diagnostic esta faire.

Et, dans un cas dont j’ai parlé plus haut, le diagnostic primitif avait été appendicite, alors qu’il s’agissait en réalité d'hydronéphrose intermittente.

Ce diagnostic est surtout délicat lorsque l’hydronéphrose est infectée et qu’il y a de la fièvre. La lièvre est alors très intense, la température atteignant facilement 39° ou 40°.

Cependant la localisation de la douleur dans l’hydronéphrose est plus haute; les irradiations sont plus urétérales ; elles se dirigent vers la vessie : il y a de l’oligurie, un peu de douleur en urinant. Enfin les phénomènes généraux sont moins marqués que s'il s’agissait d’une appendicite : il n’y a pas de réaction péritonéale, et c’est sur l'ensemble de ces signes que je me suis basé dans le cas dont j’ai parlé pour faire, avant le cathétérisme urétéral, le diagnostic d’hydronéphrose intermittente.

Le diagnostic de la colique néphrétique n’est [tas a discuter avec la crise d’hydronéphrose.

COMPLICATIONS

L’hydronéphrose donne une crise de douleur rénouretérale ; le calcul, en passant dans l’uretère, provoque une crise de même nature, et dont la raison existe beaucoup plus dans la mise en tension du bassinet que dans la migration d’un gravier dans l’uretère et dans la blessure des parois. Aussi me paraît-il impossible de distinguer la colique néphrétique par calcul delà crise d’hydronéphrose, si ce n’est par d’autres éléments, qui sont l’àge et le sexe du malade, la répétition des crises, l’absence des hématuries, la constatation dans l’intervalle d’un rein mobile.

Dans l’ intervalle des crises , quand on n'a pas assisté à la crise douloureuse, il est quelquefois plus difficile de se faire une opinion. La colique hépatique en effet intervient alors et prend place dans la catégorie des all'ections, qui, en provoquant une douleur dans Je côté droit chez la femme, ressemblent un peu à la crise d’hydronépbrose. Cette analogie est d’autant plus troublante que l’ictère manque toujours dans les coliques frustes et qu’elle est évitée parfois avec 1 hydronéphrose : je l’ai vue une fois produite par la compression du cholédoque. Et, dans ce cas, j ai eu

II YDRONÉPII ROSE.

ainsi les plus grandes difficultés à trancher un diagnostic.

C’est au cathétérisme urétéral qu'il faut avoir recours pour trancher celte question : la sonde uretérale montrera la réalité de la rétention rénale, même dans l’intervalle des crises ; elle donnera quelquefois des indications sur le siège de l'obstacle, et on pourra ainsi déterminer l’indication opératoire.