PARIS

LIBRAIRIE J.-B. BAILLIÈRE ET EILS

19, RUE HAUTEFEUILLE, IÇ •190 6

Les deux reins sont situés au haut de Y abdomen, en cette région lombaire, qui leur appartient presque tout entière, au-dessous du diaphragme à gauche et du foie à droite. Ils sont là comme suspendus en l’air, accrochés au plafond par des moyens de fixité, dont la défaillance permettra la descente et la mobilité de l’organe.

El, pour comprendre le rein mobile saisir sa genèse, il est tout d’abord nécessaire de définir les moyens normaux de fixité du rein.

ÉLÉMENTS DE FIXATION

Ii ois éléments ont été indiqués comme susceptibles de concourir à la fixation des reins : les

vaisseaux , le péritoine cl les fascia périrénaux . L importance relative de ces divers ('déments est très inégale.

Vaisseaux. — Les vaisseaux ne me paraissent avoir aucun rôle pour la fixation du rein : nés en dedans de la A^eino cave et de l’aorte, ils se portent en dehors et abordent le rein par sa face interne ou concaA^e. Ils limitent sans doute la progression du rein dans le sens transversal; ils le retiennent peut-être un peu quand il tend à s’abaisser, mais ils ne servent vraiment pas beaucoup à le fixer, et on peut, comme je l’ai fait sur le cadavre, sectionner tous les éléments du pédicule rénal, sans que pour cela les reins soient plus faciles à abaisser ou à mobiliser (1).

Péritoine. — Le péritoine pariétal, ne me paraît pas beaucoup plus efficace à ce point de vue : jeté en voile à la surface antérieure du rein, il en épouse toutes les saillies, mais ne lui adhère

(I) Legüeu, Anatomie pathologique du rein mobile (Bull, de la Soc. anatomique, 189b, 70e année, 8e série, t. IX, p. 5(>ù).

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aucunement; le rein, quand il se mobilise, se déplace sous le péritoine et non avec lui, et la séreuse ne contribue que pour une faible part a la fixation du rein dans sa loge.

C’est au contraire dans ses connexions avec sa loge et les f cisela qui l’entourent qu il faut chercher ses moyens de fixité : et ici quelques notions d’anatomie normale ne seront pas inutiles.

Fascia périrénal. — Un feuillet aponévro tique, fibreux, dit fascia périrénal, aborde le rein par son bord externe, se dédouble en deux lames : l’une passe en avant , l’autre passe en arrière; en dedans, elles se continuent jusqu’à la ligne médiane le long des vaisseaux, de sorte que, sur une coupe horizontale et transversale, les deux lames figurent une cavité fermée en dehors, ouverte en dedans. C’est dans cette cavité, dite loge rénale, qu’est situé le rein.

Suivons en haut et en bas les deux lames qui forment la loge rénale (fig. 1); nous les voyons se réunir en haut, au-dessus du rein et de la capsule

surrénale, et contracter des adhérences avec le diaphragme. En bas, elles restent séparées au contraire, puis s’amincissent et se perdent isolément dans le lissu cellulaire de la fosse iliaque. De telle sorte que la loge rénale est fermée de tous côtés.

Fig. I. — Moyens de fixité du rein. Coupe antéro-postérieure

(Poirier).

I), diaphragme. — C, capsule surrénale. — R, coupe du rein. — 1, lame rétrorénale. — 2, lame périrénale.

sauf en bas, et c’est par cette ouverture inférieure que le rein pourra s’échapper quand il deviendra mobile.

Telle est la loge rénale, ouverte en bas et en dedans; pour comprendre la fixité du rein, il nous faut maintenant connaître et les attaches de cette

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loge au squelette, et les attaches du rein dans cette loge.

La fixité de la loge est réalisée par des adhérences celluleuses que contracte l’extrémité supérieure avec le diaphragme, et par des connexions de même nature qui s’effectuent sur toute la face postérieure de la capsule avec la paroi lombaire. Ainsi fixée, la loge est immobile, et jamais elle ne suivra le rein dans son déplacement.

La fixité du rein dans sa loge est assurée par des éléments plus fragiles.

Dans la loge, la capsule surrénale prend place, ainsi que le rein ; or il est remarquable de voir qu’au contraire du rein, qui se mobilise souvent, la capsule surrénale reste toujours fixe et ne suit jamais le rein dans son développement. Aussi certains auteurs ont-ils pensé trouver dans la capsule surrénale elle-même un élément de fixité pour le rein. La capsule surrénale en effet est solidement fixée au foie, à la rate, à la veine cave inférieure, au pancréas, à l’aorte, par les fascia pré et rétrorénaux qui passent au-dessus d’elle. Et chez l’enfant, du moins, la capsule surrénale

LE REIN MOLilLE.

adhère si farte in en t au rein que Gerota a eu peine à détacher les deux organes en séparant le rein de toutes ses autres connexions et en attachant à son pôle inférieur des poids de plus eu plus lourds; il n’obtient la mobilisation du rein qu’avec des poids de 700 à 1000 grammes.

Mais il n'en est ainsi que chez l’enfant. Et, chez l’adulte, on voit se former entre le rein et la capsule surrénale, au lieu et place des tractus conjonctifs qui réunissaient les deux organes, une lame conjonctive qui les sépare et les isole l’un de l’autre et permet au chirurgien, au cours d’une néphrectomie, de contourner le pôle supérieur du rein sans pénétrer dans la loge surrénale.

11 se peut que les quelques adhérences persistantes entre le rein et ce ligament interrénal contribuent pour quelque peu, comme le veut Glénard (1), à la fixation du rein, même chez l’adulte. Mais ce n’est là qu’un moyen bien fragile de contention du rein à cet âge, et on peut bien conclure que la capsule surrénale ne

(1) Glénard, Les ptoses viscérales. Diagnostic et nosographie, Paris, Alcan, 1899, p. 347.

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constitue pour le rein qu’un moyen bien précaire de fixité.

Autour du rein, dans sa loge, il y a partout de la graisse : elle comble les espaces vides, enveloppe le rein de toutes parts. Elle est surtout abondante en arrière et aux deux extrémités, en haut et en bas. Mais celle graisse n’est qu'un tissu de remplissage et non de fixité, au sens propre du mot. Elle a bien son rôle dans la genèse de la mobilité, car il suffit qu'elle fonde rapidement pour que le rein, trop à l'aise en cette loge trop vaste, ne jouisse tout de suite de toute la mobilité que lui donne le vide réalisé. Mais, môme avec la graisse, Je rein serait toujours mobile s’il n’y avait au travers de cette graisse toute une série de petits filaments celluleux, qui vont de la face interne de la capsule (partie fixe) vers la surface du rein

(partie mobile à retenir et à fixer). 11 serait mobile encore s'il n’y avait, surtout en bas, du côté du pôle inférieur du rein, un renforcement de ces petits tractus qui forment souvent un coussin et sur lequel l’extrémité inférieure du rein vient se loger, se reposer, se fixer, comme à un point ter-

minus, et qu on ne peut dépasser.

Telle est dans sa loge la fixité du rein, fixité toute relative d'ailleurs, précaire si je puis dire. Car, même à l’état normal, le rein jouit dans sa loge d’une certaine mobilité : on ne fait aucune opération sur un rein sans constater que la respiration lui imprime des mouvements limités de haut en bas. Ce qu’on appelle donc fixité du rein, c’est une mobilité contenue , c’est une mobilité qui se tient en deçà des limites appréciables à nos moyens d’exploration habituels.

Et la maladie dite « rein mobile », au contraire, n’est que l’ exagération de l’état normal. Le rein dépasse les limites habituelles et permises de ses mouvements : il descend au-dessous des fausses côtes, son extrémité inférieure devient perceptible, c’est Y abaissement ; ou bien toute sa hauteur se dégage, c’est le rein franchement mobile ; ou bien enfin il se dégage un peu dans tous les sens, descend à la fosse iliaque, se place dans la région ombilicale, c’est le rein flottant.

C’est en bas et en dedans, là où la loge périrénale est ouverte, que descend le rein, dans la mesure et l’étendue que lui permettent ses vaisseaux. Grâce à ce pédicule vasculaire, le rein se

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meut en arc de cercle autour du point d’attache de scs vaisseaux à l’aorte et à la veine cave.

En même temps qu'il se déplace dans son ensemble, le rein présente parfois des déplacements suivant ses principaux axes.

11 subit quelquefois, par exemple, un mouvement de rotation autour de son axe vertical : son bord externe se place sur un plan plus antérieur que le bord interne. Lorsque le malade est dans le décubilus latéral du côté opposé, ce mouvement se constate assez souvent au cours de l’opération.

Plus important, mais aussi plus rare, est le mouvement de rotation suivant l’axe transversal . Dans ce mouvement, l’extrémité supérieure s'incline en avant, l’extrémité inférieure restant postérieure et fixée. Ce déplacement, observé par Potain, constaté d’autres fois par Walther, par Albarran, serait, d’après Wuhrmann (1), très habituel. Pour ma part, je no l’ai jamais observé que dans les cas où l’extrémité inférieure du rein est fixée ou retenue par une cause quelconque, comme par exemple à la suite des néphrorraphics

(1) F. Wurhmann, Die bewegliche Nicre und i lire Antéversion [Gynækologia Helvelica, 1903, p. 79).

mal faites, alors que seule l'extrémité inférieure du rein avait été fixée.

Et, dans les conditions les plus habituelles, le rein descend tout entier; il glisse sur le plan pariétal postérieur déclive, et ses deux extrémités s’abaissent d’une même étendue relative.