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Mais si on regarde les choses d’un peu plus près, si. : on ne se contente pas, comme bien des accoucheurs, de suivre les malades pendant quinze jours seulement après la naissance de leurs enfants et si on veut se donner la peine de les examiner impartialement, on peut distinguer parmi elles deux types de description différents : ;

a) Dans un certain nombre de cas, (notre statistique n’est pas suffisante pour le moment pour nous permettre de déterminer la proportion exacte de femmes rentrant dans cette catégorie) l’amélioration n’est réellement pas trompeuse et ne cesse jamais de se maintenir dans les mois suivants. Les signes cliniques aussi bien que lexamen radiographique montrent alors un retour intégral et indéniable à l’état antérieur à la conception. En d’autres termes, la puerpéralité, bien qu'ayant produit sur le moment une violente secousse, n’a laissé à sa suite aucune trace fàcheuse.

La malade de l’observation X en est un exemple : Dans les mois qui suivirent l'interruption de sa grossesse, les signes cliniques et radiographiques ne cessèrent de montrer et de confirmer la persistance de la disparition des signes d'insuffisance cardiaque. à

b) À côté de ces faits qui, s'ils existaient seuls, pourraient donner raison à tous les espoirs, il en est d’autres qui sont plus fréquents peut-être et- infiniment moins favorables. Chez ces malades, on note en général la même amélioration à la suite de l’accouchement, mais cette amélioration ne dure pas et trois semaines, un mois, un mois et demi après, la malade revient consulter parce qu’elle se plaint à nouveau d’algies, de palpitations et d’une

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dyspnée d’effort croissante. Conjointement à ces symptômes, les jambes redeviennent enflées et, très fatiguée, la patiente est en proie à un malaise général. Le médecin de son côté a l’attention attirée vers le myocarde par suite de la constatation de tachycardie, de bruits plus ou moins sourds, d’extrasystoles ventriculaires, parfois d’un calop. Ces signes sont caractéristiques, et il est impossible dès lors d'ineriminer la perturbation neurotonique de l’état gravidique.

Parallèlement aux symptômes cliniques, on doit également rechercher les déformations radiographiques que nous connaissons et qui, dans les cas les moins marqués, sont seules perceptibles. D'ailleurs, par son exactitude et sa précision, la radio nous permet de mesurer les résultats de ces accidents comparativement à l'insuffisance des mêmes cavités pendant la grossesse.

Les observations que nous avons recueillies dans ce but, nous ont conduits à penser que la longueur de la période évolutive de cette insuffisance ventriculaire gauche tardive doit être, en règle générale, d'autant plus considérable que l’état gravidique s’est prolongé plus près du . terme. Nous avons également remarqué que le degré de cette insuffisance est d'autant plus élevé que la stase veineuse et la dilatation de l'oreillette avaient été plus intenses au moment de l'interruption de la grossesse. Nous n'avons pas besoin de souligner l'intérêt de ces notions, quand nous nous occupons du traitement, pour prouver la nécessité de l'intervention précoce qui est d'autant plus facile à ordonner que les lois que nous avons indiquées précédemment nous permettent de pré-

voir, dès le début d’une grossesse, toute son évolution approximative. CE

La pathogénie des phénomènes dont l’étude fait l’objet de ce paragraphe ne nous arrêtera pas longtemps : Ces accidents sont surtout d’origine inflammatoire et tout à fait à rapprocher des accidents d’extension de l’infection que nous avons décrits au chapitre IV; leur étiologie doit être recherchée dans l’état de contre-immunité des suites:de couches.

Aussi, nous pensons que dans certaines circonstances et bien que nous n’ayons pas encore observé un fait de ce genre, l'insuffisance cardiaque tardive peut être rencontrée chez des femmes n’ayant jamais présenté de défaillance du cœur au cours de la grossesse ou de l’accouchement. Nous croyons néanmoins que ce cas est moins fréquent que celui que nous avons pris comme type de description, car il est probable que c’est l'atteinte antérieure du myocarde chez la femme enceinte qui prédispose le muscle cardiaque à subir l’action du virus rhumatismal lors de la période post-obstétricale.

Dans l’observation que nous relatons ci-dessous, nous prions le lecteur de porter principalement son attention sur les deux clichés que nous reproduisons. Le premier a été pris quelques jours avant un avortement thérapeutique ; on y remarque, indépendamment de l’aspect général de maladie mitrale, une grosse stase veineuse caractérisée par une augmentation du volume des hiles qui sont flous et impossibles à dessiner ; en outre, on note une diminution de transparence et une altération de la structure pulmonaire normale correspondant à ce

que CHAPERON appelle «stase parenchymateuse» pour la distinguer de la stase veineuse proprement dite. Sur le second cliché, pris deux mois après l'évacuation utérine, la stase veineuse est moins intense, mais on retrouve néanmoins toujours cette apparence nuageuse de la stase parenchymateuse. Dans la suite, la malade présenta des signes d'insuffisance ventriculaire gauche tardive des suites de couches et la dernière fois que nous l’avons vue, en juillet 1927, malgré le repos, de la glace sur le cœur, le salicylate et les toni-cardiaques, elle poser toujours Pévolution de sa myocardite.

Os. XIII (relatant une insuffisance ventriculaire gauche de la grossesse ayant subi une poussée évolutive à la suite de l'avortement).

Mme Germaine Et... deuxième pare, 28 ans, se présente le {1 janvier 1927 à la consultation de cardiologie de l'hôpital Broussais, enceinte de deux mois, envoyée par son médecin qui lui a trouvé une maladie de cœur, pour savoir si elle pourra supporter sa grossesse Jusqu'à terme.

Dans les antécédents de cette malade, on ne trouve pas de rhumatisme articulaire aigu ; à l’âge de 10 ans elle a eu la scarlatine.

Mais, même avant sa scarlatine, depuis toujours pour ainsi dire, elle a eu des symptômes ayant attiré l’attention vers son cœur. Elle a toujours eu de la dyspnée d'effort et des palpitations ; toute petite, elle ne pouvait pas jouer avec les enfants de son âge ; elle a été réglée à 15 ans.

Il y à cinq ans, la malade a eu une première grossesse ; les premiers temps de sa gestation, pas de changement dans son état, mais à mesure qu’elle s’approchait du terme, les palpitations et la dyspnée d’effort augmentaïent et, même la nuit, elle dut dormir avec deux oreillers, habitude qu’elle n’a point

perdue depuis.

L'accouchement fut normal; la durée totale du travail fut

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de 4 h. 1/2 ; l'enfant qui pesait 4 kilos à sa naissance est encore bien portant actuellement. À la suite de cette grossesse, la malade aurait constaté une aggravation de sa dyspnée d’effort et de ses palpitations ; elle maigrit beaucoup et des algies apparurent. | : ? S

Pendant cinq ans, malgré le repos, l’état de cette femme ne s’améliora pas ; la grossesse actuelle commença sur ces entrefaites ; les dernières règles sont du 3 novembre 1926. ! A 4

Fig. 18.

Mme Germaine E.., 12 janvier 1927 (Ortho du D: Cuaperon). — Aspect mitral accompagné de stase veineuse. Insuffisance cardiaque à surveiller Le pronostic et le traitement dépendent de la vitesse de progression de la sfase,

Le début de sa grossesse n’amena d’ailleurs aucune modification dans les troubles fonctionnels dont elle se plaignait auparavant. ES

A l’examen le 11 janvier, on trouve un frémissement cataire et un roulement diastolique, un claquement du premier bruit,