PLANCHE II

Mme Germaine Et..., 22 février 1927 (Cliché du D’ surtout plus estompées que lors du précédent exa monaire. Il s’agit d’une insuffisance cardia tement dans le plus bref délai.

CaaPerON) : Ombres hilaires élargies et men. Diminution de transparence pulque rapidement progressive et qui exige l’avor-

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un dédoublement du second à la pointe et un claquement pulmonaire. On ne constate aucun signe d'insuffisance mitrale, ni d'insuffisance aortique. La tension est 12-7, et il n’y a pas d'æœdème malléolaire. Les poumons sont normaux.

Le lendemain, la malade est vue à la radio (cf. fig. 18) ; on note une image de maladie mitrale avec un cœur globuleux, un point G élevé et un are moyen un peu saillant ; en transverse l'oreillette empiète légèrement sur l'ombre de la colonne. Enfin on note une grosse stase veineuse. Les hiles sont augmentés de volume et flous et les deux tiers inférieurs des poumons sont plus sombres què les sommets.

Le 22 février 1927, la malade revient à la consultation ; elle dit avoir passé un mois très pénible, car depuis sa it visite, ses troubles fonctionnels n’ont cessé d'augmenter ; progressivement la dyspnée d’effort est devenue intense ; elle a eu de petites poussées fébriles accompagnées de toux ; il y a environ une semaine, elle à eu une crise nocturne d’étouffement sans toux, ni expectoration, à début brusque et ayant duré plusieurs heures.

A l'examen, les signes d’auscultation sont sans changement. Le claquement pulmonaire paraît cependant plus intense. Quant à l’auscultation des poumons, elle permet d'entendre des sous-crépitants surtout aux bases; on note enfin un peu d’œdème malléolaire. É ;

A la radio, depuis l'examen précédent, comme on peut le constater d’après le cliché que nous publions (cf. planche IT), la stase veineuse a nettement augmenté; on note un aspect nuageux de tout le parenchyme pulmonaire. En présence de ces signes qui témoignent d’une évolution rapidement progressive de l’insuffisance ventriculaire gauche, notre maître Laugry décide d'interrompre la grossesse et fait hospitaliser la malade à la Maternité de l'hôpital Saint-Antoine.

Dans le service du Dr Lévy-SoLaL, la malade est soumise pendant 8 jours à un traitement tonicardiaque, puis le 9 mars 1927 on place une laminaire.

Le 11 Mars 1927, après quelques tata douloureuses, la malade évacue normalement son contenu utérin.

Dans les jours qui suivent l’avortement, elle se sent extrè-

SO a

mement soulagée ; elle n’est plus dyspnéique et ressent nettement l'impression que son cœur n’est plus malade.

Elle sort donc de l'hôpital très améliorée et rentre chez elle ; l'amélioration précédemment constatée se maintient jusqu'aux premiers Jours du mois d'avril 1927, où elle recommence à se plaindre de dyspnée d'effort de plus en plus marquée, d'algies ‘et de palpitations.

Le 12 mai 1927, la malade vient à la consultation de Broussais ; on perçoit un frémissement cataire ; à l’auscultation, on entend un roulement diastolique et un dédoublement du deuxième bruit qui est perceptible à la pointe et à la base. Il n'y a pas d’œdème malléolaire et l’auscultation pulmonaire est normale. L'examen radiologique pratiqué ce jour-là (cf. planche III) montre les mêmes signes de maladie mitrale constatés au cours de la grossesse. Quand au volume du cœur, il est intermédiaire à ce qu’il était lors des examens du 12 janvier et du 22 févriers La stase veineuse proprement dite est un peu moins marquée qu'au moment de l'examen qui à précédé l'avortement, mais il existe toujours une structure nuageuse de tout le poumon. L’oreillette pointe vers la colonne sans l’atteindre. Nous prescrivons de la digibaïne, du salicylate à la dose de 3 grammes par jour, 8 jours sur 15 et le repos absolu.

La malade revient nous consulter dans les premiers Jours de juillet, nullement améliorée, au contraire de plus en plus dyspnéique. et en proie à un malaise général. A l’auscultation on perçoit les mêmes signes physiques, mais de plus, on note de la tachycardie à 100. À la base des poumons, on entend de nombreux râles sous crépitants et il existe un peu d’œdème malléolaire. Aucun cliché n’est pris ce jour-là, mais on remarque à la radioscopie que, sans changement de volume du cœur, les ombres hilaires ont, depuis le dernier examen, augmenté de volume à nouveau. En transverse, l’ombre de l’oreillette empiète sur la colonne vertébrale.

Depuis, la malade qui est soignée pendant l’été à la campagne n’a pas été revue, mais une lettre d'elle qui nous est parvenue en août nous signale une certaine amélioration de ses troubles fonctionnels.

PLANCHE ll

Mine Germaine Et...,12 mai 1927 (Cliché du Dr Cuarerow) : Bien que l’état de grossesse soit supprimé, il n’y a que peu d'amélioration des signes radiologiques d'insuffisance car-

diaque qui, d’ailleurs s’aggravèrent de nouveau dans la suite (insuffisance cardiaque tardive des suites de couches:

E) Les accidents d'insuffisance auriculaire après l'accouchement.

PCR

Il s’agit encore ici de phénomènes d’inflammation myocardique dus au révéil de l’activité du virus rhumatismal.

Une fois déclanchée, cette myocardite auriculaire évolue suivant les mêmes règles qu’au cours du rétrécissement mitral en général : les éléments du diagnostic n’offrent non plus rien de particulier. ;

Le seul fait intéressant que nous ayons donc à signaler est précisément l’apparition fréquente de l'insuffisance auriculaire dans les jours ou les semaines qui suivent l’accouchement, comme c’est le cas dans l’observation que nous allons résumer. Nous la relatons de préférence aux autres malades chez qui nous avons constaté aussi de l'insuffisance auriculaire parce que nous avons observé chez elle une arythmie complète particulièrement pro-

bante.

O8s. XIV. — Recueillie à la Maternité de l'hôpital Lariboisière (Service de M. le Dr DEvrarGNe). Mme Taill..., 37 ans entre à la Maternité le 8 septembre 1926 parce qu’elle a une albuminurie de 4 grammes par litre, et qu’elle est enceinte ; elle se plaint également depuis le troisième mois de sa gestation de crises d’étouffement de plus en plus fréquentes. Ses dernières règles datent du 25 mars.

Dans ses antécédents, on note une variole à l’âge de deux ans, et à 4 ans, une chorée ayant duré plusieurs mois, dans la suite quelques bronchites, mais la malade déclare n’avoir pas eu jusqu’à 30 ans l'attention attirée du côté de son cœur ; à

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peine ressentait-elle une légère dyspnée d'effort, mais cipEst d’algies, ni de palpitations. e

. En 1911, elle a fait une première fausse couche de sept mois nt abouti à l'expulsion d’un fœtus macéré see six semaines.

En 1912, à la suite d’une grossesse qui aurait été ol a eu Heu Héones d’un garçon bien portant.

Depuis l’âge de 30 ans, la dyspnée d’effort modérée dont se plaignait jusque là la malade, a augmenté dans de notables proportions ; on lui aurait découvert alors une maladie de cœur et à plusieurs reprises son médecin aurait constaté de la congestion des bases ; elle est aussi sujette à de tréquentes hémoptysies. |

Histoire de la grossesse actuelle. — Depuis le début, la grossesse actuelle n’a pas été bien supportée ; la dyspnée d’effort est devenue de plus en plus intense ; la malade contracte des rhumes tenaces au cours desquels se: tousse beaucoup. Les crises d’étouffement nocturnes dont elle se plaint également depuis deux mois, sont à type d'asthme cardiaque et ne se sont jamais accompagnées d’expectoration d'aucune sorte.

A son entrée dans le service (52 mois de sa grossesse), l’examen du cœur permet d'entendre un roulement diastolique et un dédoublement du deuxième bruit à la pointe. Le cœur. est régulier. La tension, mesurée à l’aide de l’appareil de Pachon donne les chiffres 18-9. On note un léger œdème des membres inférieurs, mais les urines contiennent 4 grammes d’albumine par litre. L’auscultation pulmonaire est normale. Nous regrettons de ne pas avoir pu compléter notre examen par.l’inspection aux rayons X.

Du 8 septembre au 17 novembre 1926, la malade reste hospitalisée dans le service ; on ne note guère de modification dans son état : elle reçoit de temps à autre des tonicardiaques. Sous l’influence du régime, la quantité d’albumine est descendue à 1 gramme.

Le 17 novembre 1926, l'utérus est mou, l’auscultation des bruits du cœur du fœtus négative depuis déjà plusieurs jours. Les urines contiennent 0 gr. 50 d’albumine.

.Le 18 novembre à minuit, elle ressent les premières douleurs.

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Le 19 novembre à 10 heures, on rompt les membranes, qui laissent s’écouler un liquide chocolat. À 11 h. 35, accouchement spontané par le siège d’une fille macérée pesant 1 kg.040 Le placenta pèse 275 grammes.

Le 25 novembre, vers 20 heures, la ob à une crise de dyspnée accompagnée de douleurs dans la région précordiale.

Le 26 novembre, nous revoyons cette femme que nous n'avions pu examiner depuis les jours qui avaient précédé la fin de sa gestation ; le cœur qui avant l’accouchement était régulier est ce matin en arythmie complète. A côté de ces signes cardiaques, la malade présente des signes de phlébite atténuée, la fièvre ne dépassant pas 3805.

Le 13 décembre 1926, elle est toujours en arythmie complète et légèrement cyanosée; le nombre de pulsations à Ja minute est de 80, mais les bruits du cœur sont sourds : lauscultation des poumons permet d'entendre des râles de bronchite dissséminés dans toute la poitrine et de fins souscrépitants aux deux bases. [l existe de l’œdème malléolaire du membre inférieur qui n’est pas touché par la phlébite, et le foie déborde de deux travers de doigt les fausses côtes. La tension artérielle est 13 1/2-9. Nous conseillons de petites doses de digibaïne longtemps continuées et du salicylate à la dose de 3 grammes par jour.

Le 24 décembre, l’état cardiaque s’est amélioré ; le cœur est toujours en arythmie complète, mais les bruits sont moins sourds, pareillement la cyanose à presque disparu ainsi que l'œdème du membre inférieur sain. Le foie est normal ainsi que les poumons. Cependant il y a une poussée thermique à : 389 qui se trouve en rapport avec une reprise de la phlébite La tension est de 14-6 au Pachon. - Le 7 janvier 1927, la malade à dans la nuit une crise de “dyspnée subite durant plusieurs heures, sans toux ni expectoration. Le lendemain on trouve des râles sous-crépitants aux bases ainsi qu'un foie un peu gros.

Le 22 janvier, la malade, dont la phlébite est complètement guérie, est malgré son arythmie complète, en très bon état général. La dyspnée d'effort est très améliorée et elle ne se

AE Va plaint d'aucun trouble fonctionnel. Quelques jours après, . d’ailleurs, elle quitte l'hôpital définitivement.

Un fait assez singulier dans cette observation et que nous tenons à signaler avant de terminer ce chapitre, est que le réveil de Pinflammation et sa localisation sur le myocarde auriculaire ont eu lieu chez cette malade à un âge où 1l est rare d’observer d’habitude une nouvelle localisation de l’infection rhumatismale. Dans ce cas, si d’une part, l’âge tendait à protéger la femme contre l’inflammation, d’autre part l’état de moindre résistance causé par la période de suites de couches agissait en sens inverse et c’est ce dernier facteur qui s’est trouvé prépondérant.