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mêmes, mais à l’examen à l'écran nous sommes frappés par une aggravation générale des symptômes (cf. planche IV).

En présence de ces signes témoignant d’une évolution rapide

de son affection, notre maître LauBrY décide d'interrompre la grossesse. Le 5 février, la malade rentre dans une clinique ; l'intervention qui devait avoir lieu le 7, est renvoyée par son médecin au 24 février à cause d’une poussée fébrile de bronchite. Le 24 février, on intervient sous anesthésie à l’éther. Le chirurgien qui opère se trouve en présence d’un col excessivement rigide par suite d’un fibrome de la dimension d’une mandarine situé à sa partie postérieure. Au cours des manœuvres de dilatation qui sont extrêmement pénibles, il s’écoule de l’utérus une assez grande quantité de pus. On termine l'intervention pas l'introduction d’une laminaire. Dans les jours qui suivent, la malade ressent quelques douleurs utérines. La cyanose a encore augmenté ; la malade très dyspnéique, émet de nombreux cerachats sanglants. Les bruits du cœur sont sourds, le pouls à 110.

Le 17 mars 1927, à 11 heures du matin, on intervient, de nouveau sous anesthésie à l’éther : La dilatation du col étant suffisante, on procède à un curetage et à un nettoyage de la cavité utérine. On se trouve en présence d’un embryon en état de putréfaction depuis deux mois. À la suite de cette deuxième opération, dont la durée totale avait été de cinquante minutes, la malade est prise, dans la nuit du 1e au 2 mars,d'un point de côté intense siégeant à droite. La température monte presque instantanément à 400; la malade, de plus en plus cyanosée, tousse et crache du sang. L’auseultation pulmonaire permet d’entendre,à la base du poumon droit, un souffle tubaire intense entouré d’une zone de râles crépitants ; toute cette partie de la poitrine est mate à la pereussion.

Le cœur bat à 140, Malgré l’administration de digibaïne et des injections d'huile camphrée, la dyspnée et la cyanose vont toujours en augmentant jusqu'à la terminaison fatale qui a lieu le 2 mars à midi.

Nons avons souligné au cours de cette histoire la faute ‘qui fut commise par le chirurgien de notre malheureuse

malade et qui a consisté à utiliser comme anesthésique

l’éther chez une femme atteinte d’artérite pulmonaire, présentant de la stase veineuse et dont, par conséquent, le poumon se trouvait en état de moindre résistance. C’est cette erreur, qui en favorisant l’éclosion d’une infection pulmonaire aiguë, a certainement entrainé la mort, Nous nous réservons de revenir plus longuement au chapitre du traitement sur cette question de l’anesthésie.

Voyons maintenant la deuxième de nos observations.

Ogs. XVI. — Recueillie à la Maternité Tarnier (service de M. le professeur BRINDEAU).

Mme Berthe T... 29 ans, troisième pare, rentre le 21 avril 1927 à la it Tarnier, enceinte de six mois, à Cause du mauvais état de son cœur.

Dans ses antécédents on relève simplement une rougeole dans l’enfance, un érysipèle à 14 ans, mais jamais de rhumatisme articulaire aigu.

Elle a eu deux premières grossesses, l’une à 18 ans, l’autre à 23, qui furent normales en tous points. A l’âge de 25 ans, elle commence à souffrir de son cœur ; graduellement, apparaissent de la dyspnée d'effort, des algies et des palpitations. Dès cette époque, elle avait des crachats sanglants.

A la suite d’un séjour qu’elle a fait dans le service de notre maître LAUBRY, où un rétrécissement mitral a été diagnostiqué, son Afottion cardiaque s’est RAT progressivement depuis quatre ans. |

La grossesse actuelle a débuté au mois d’octobre 1926. Dès le commencement de cette gestation, la dyspnée d’effort de la malade s’est aggravée progressivement et, depuis le mois de mars, est devenue continue. À la même époque, la cyanose de la face et des extrèmités à commencé à apparaître et les rachats hémoptoïques sont devenus de plus en plus fréquents.

A l'examen le 21 avril, la malade amaigrie paraît excessivement fatiguée et cyanosée. Le cœur, irrégulier, a 88 pulsations par minute. On note un roulement diastolique, un dédou-

blement du deuxième bruit à la pointe et un claquement de ce même bruit au foyer pulmonaire. L’auscultation des poumons est normale et il existe un léger degré d’œdème malléolaire. | Le 28 avril 1927, la malade est transportée en ambulance dans le service de notre maître LAUBRY à l'hôpital Broussais.

Fig. 20.

Mme Berthe T..., 28 avril 1927 (Ortho du D: Caaperon). —Syndrome de distension de l’artère pulmonaire et de stase veineuse. Dilatation globale du cœur. L'état de la malade est grave, mais étant donné qu’elle est déjà dans le septième mois de sa grossesse, l'intervention est différée.

Les signes cliniques sont sensiblement les mêmes : on remarque cependant une légère augmentation de l’œdème des chevilles et l’apparition de gros râles de bronchite dans toute l'étendue du poumon. ;

L'examen radiographique, pratiqué le même jour par le Dr CHAPERON (cf. fig. 20) montre une augmentation globale du cœur, une saillie de l’arc moyen qui s’exagère encore plus en oblique antérieure droite et une stase veineuse bilatérale assez accusée.

Malgré ces signes d’artérite pulmonaire, et l’état d’insuffisance du cœur, notre maître LAUBRY n’est pas d’avis d’interfrompre la gestation, étant donne que celle-ci ést déjà au septième mois.

La malade est traitée par des doses modérées de digibaine et soumise à l’action de la théobromine.

Le 30 avril, elle présente des phénomènes d’auto-intoxication gravidique très marqués et vomit tous les aliments qu’elle absorbe. Lorsqu'elle ne mange rien, elle a plusieurs fois par jour des vomissements verdâtres. Les urines sont très peu abondantes (500 cmc.); elles contiennent un gramme d’albumine par litre, L'état du cœur est le même.

Depuis son entrée dans le service jusqu’au 16 mai, les vomissements restent stationnaires, malgré le régime uniquement lacté et la théobromine; les œdèmes périphériques des membres inférieurs ne cessent d’augmenter et finissent par envahir toute la moitié inférieure du corps qui apparaît énorme. Parallèlement, la dyspnée et la cyanosé s’exagèrent aussi, le pouls de plus en plus rapide, parvient à 120. A lauscultation, les signes de rétrécissement mitral sont difficilement retrouvés. La poitrine est remplie de râles de toutes sortes.

Sur ces entrefaites, le 16 mai, à 5 heures de l’après-midi, la poche des eaux se rompt spontanément. La malade est transportée immédiatement dans le service du D' LEvaAnT, à la maternité de la Charité, où elle accouche sans difficulté à 23 h, 10 d’un garçon pesant 1.680 grammes qui meurt une demi-heure après sa naissance.

Le 17 mai 1927, on ne note aucun changement dans l’état cardiaque de la malade.

Le 24 mai 1927, elle est toujours dyspnéique, elle crache toujours du sang et ses œdèmes n’ont aucune tendance à régresser. Mais depuis son accouchement elle ne vomit plus.

Le 31 mai 1927, elle est de nouveau transportée à l’hôpital Broussais. On note une légère amélioration dans son état, Le pouls se maintient à 100, mais le roulement diastoliqué est plus net, ainsi que le claquement d'ouverture de la mitrale. Elle est également moins dyspnéique ; seulement sa

cyanose persisté aussi intense, ainsi que les œdèmes. Aux poumons quelques râles de bronthites. La température reste à 380, Un examen radiographique pratiqué le 8 juin 1927 ne montre guère de changement depuis celui du 28 avril (cf. fig. 21). ;

Fig. 21.

Mme Berthe T..., 8 juin 1927 (Ortho du D: CHapgron). — Examen pratiqué trois semaines «près accouchement prématuré spontané. Les signes radiologiques sont stationnaires.

Le 14 juin 1927, on note une diurèse très abondante (2 1. 1/2) qui se maintient les jours suivants ét à la suite de laquellé on note la disparition complète de l’œdème.

Le 23 juin, jour où la malade quitte l'hôpital, son état est très amélioré, le cœur bien moins rapide bat à 75, les signes de rétrécissement mitral sont très nets,aucun œdème ; cependant la cÿanose, avec un certain degré de, dyspnéé et les crachats sanglants persistent. L’examen radiographique pratiqué ce

jour-là permet de constater la diminution de la stase veineuse depuis le dernier examen (cf. fig. 22), ainsi que le retour à la normale des cavités droites, On retrouve cependant ‘au même

Fig. 22.

Mme Berthe ..., 23 juin 1927 (Ortho du D' CnaPeRON). — Amélioration indiscutable de l’insuffisance cardiaque. Persistance des signes d’artérite pulmonaire.

degré l’hypertrophie modérée du ventricule gauche et la saillie de l’arc moyen.

Nous résumerons en quelques mots ce que nous pensons de cette malade : Les œdèmes énormes qu’elle présentait étaient à notre avis des œdèmes surtout toxiques, résultant de l’action sur le rein de l’auto-intoxication gravidique, Au point de vue cardiaque, l'insuffisance des cavités gauches nous a paru être d'intensité moyenne et

nous croyons qu'il fallait surtout prêter attention à l’artérite pulmonaire ainsi qu’à l’insuffisance ventriculaire droite menaçante dont nous savons la gravité.

Nous supposons que les symptômes et le diagnostic de cette artérite et de l’insuffisance ventriculaire droite sont connus du lecteur et nous renvoyons pour plus de détails sur ce sujet à la thèse récente de notre ami Marcel Thomas; nous nous contenterons donc de préciser ici les quelques notions qui semblent devoir s'appliquer à l’évolution de ces accidents lors de la puerpéralité :

Le premier fait qui se dégage de nos observations est que l’aggravation des accidents pulmonaires et de l’insuffisance ventriculaire droite au cours de la grossesse est bien plus rare que la défaillance des cavités gauches.

Nous avons ensuite noté que les symptômes d’artérite ne paraissent pas rétrocéder à la suite de l’accouchement. - Quant à l'insuffisance du ventricule droit, elle peut dans certains Cas subir une poussée aiguë immédiatement après l'accouchement. :

Sinon, après la délivrance, elle reste stationnaire pendant quelques jours, s’atténue ensuite et peut même disparaitre.

Par suite du petit nombre de documents dont nous disposons sur ce sujet, nous n’avançons ces quelques remarques qu'avec une certaine réserve ; nos observations futures les confirmeront peut être, en tout cas les complèteront. :

Quoi qu'il en soit, pour établir un pronostic, le clinicien doit tenir compte de plusieurs facteurs qui sont : la cyanose, la stase veineuse périphérique, le mauvais état

général, le rythme de galop droit et enfin la dilatation des cavités droites constatée à la radio. La valeur pronostique de ces divers symptômes varie essentiellement suivant leur degré d'intensité, mais surtout suivant l’âge de la grossesse. Quant à la dyspnée et à la tachycardie, souvent d’origine neurotonique au cours de la gravidité, elles n’ont d'importance que si elles sont accompagnées des symptômes précédents. Nous passons sous silence les cœdèmes qui ne font qu’accessoirement partie de la pathologie du cœur droit.