A. — PENDANT LA GROSSESSE

Les éléments suivants qui, on s’en souvient, permettent de porter un pronostic, nous serviront également de guide pour établir le traitement :

a) La dilatation de l’oreillette, l'intensité de la stase veineuse qui sont le reflet exact de l’insuffisance cardiaque. Dans les rares cas où le volume de l'oreillette n’est pas en rapport avec la stase veineuse, on se basera uniquement sur l'importance de cette dernière, mais il convient alors d’être très circonspect et de n’accorder de valeur aux modifications hilaires que lorsque celles-ci sont indiscutables.

b) Surtout la progression du volume de cette stase et de l'oreillette. de

c) L’âge de la grossesse.

À propos de ce dernier facteur, nous nous sommes déjà expliqués sur la nécessité de l'avortement précoce, lorsque cette intervention doit être pratiquée. Il résulte de ce fait sur lequel nous ne revenons pas, que nous serons d'autant moins enelins à provoquer l'interruption de la

gestation que la malade sera venue nous consulter plus près du terme; c’est-à-dire que plus la grossesse sera avancée, et plus les lésions devront être graves pour que nous conseillions l'intervention. | Ceci posé, passons à la description du traitement proprement dit, qui doit être envisagé d’une manière difté- | rente suivant que la malade est examinée durant les six premiers mois de sa gestation ou pendant les trois derniers. 19 Pendant les six premiers mois. — Il est rare qu’à - l’aide d’un seul examen, on puisse prendre une décision définitive. Toutefois, lorsque l’on constate une stase veineuse au deuxième degré, c’est-à-dire quand l’augmentation du volume des hiles s'accompagne de diminution de transparence du parenchyme pulmonaire et en général d’une oreillette gauche qui empiète sur l’ombre de la colonne de plus de deux eentimètres, on ne doit pas perdre un temps précieux à administrer des tonicardiaques. Il ne faut pas attendre, car l’asystolie est imminente, inévitable et l’on pratiquera l’évacution utérine par les moyens les plus rapides (consulter l'observation X). ;

En dehors de cette éventualité et en face d’une simple hypertrophie des hiles et la plupart du temps de l’oreillette gauche, il ne faut pas se hâter de prendre une décision, on soumettra la malade à l’action de la digibaïne, on s’entourera d'examens radiologiques répétés et on observera les règles de conduite suivantes :

a) Si l'oreillette eb la stase n° ‘augmentent pas de facon sensible, la grossesse peut, sans inconvénient, être continuée jusqu’à terme.

b) Si elles augmentent, mais peu rapidement et si

d’après la vitesse « d'accélération », on juge que la femme peut arriver jusqu’à la fin de son sixième mois sans présenter le deuxième degré de la stase veineuse,autrement dit «stase parenchymateuse », habituellement en rapport avec le degré de dilatation auriculaire mentionné plus haut, il convient également de ne pas interrompre la gestation.

c) Enfin, comme pour la malade de Pobservation XII, si l'augmentation du volume des hiles est tellement rapide que cette hypertrophie hilaire doive fatalement s’accompagner avant six mois révolus de la diminution de transparence et de l’hypertrophie de l'oreillette déjà citées, ül ne convient pas d'attendre ; il suffit d’un laps de temps d'environ trois semaines pour que l’on puisse sans craindre de se tromper, être fixé sur la conduite à tenir ; toute attente est alors non seulement inutile,mais nous le savons, nuisible pour la malade et il faut immédiatement interrompre la gestation afin de réduire, autant que possible, l'importance des accidents cardiaques post-obstétricaux sur lesquels nous croyons avoir suffisamment attiré attention. D’autre part, plus on attendra durant ces premiers six mois, plus l'opération pratiquée sera grave : Passé trois mois il s’agit presque d’un accouchement.

20 À partir de six mois. Si l’on a eu soin de ne pas s’écarter des règles que nous venons d'indiquer pour les premiers mois de la gestation, on n’aura pour ainsi dire jamais à intervenir à la fin de la grossesse. Cependant, il. nous faut envisager certains faits d'exception, impossibles à prévoir et surtout le cas où la malade n’est examinée pour la première fois que dans les derniers temps de sa gestation.

Nous partons du principe qu’en pratique, un enfant d’une femme en état d'insuffisance cardiaque n’est pas viable avant sept mois et demi, Par suite, depuis la fin du sixième mois jusqu’à ce moment, le rôle du elinicien est de chercher à avoir un enfant vivant, et par conséquent de prolonger la grossesse par tous les moyens possibles : Le repos absolu, la cardibaïne intra-veineuse, la digibaïne, la théobromine, etc... seront indiqués. Durant cette période, même la constatation d’une diminution de transparence pulmonaire ne doit pas nous faire changer d’avis et 1l ne reste plus alors comme indication de l’évacuation utérine que l'insuffisance ventriculaire gauche, réellement menaçante pour la vie de la malade.

A partir dé sept mois et demi, notre façon d’agir change de nouveau. En effet, l’enfant est dès lors certainement viable ; et pour peu que les signes d’insuffisance cardiaque soient inquiétants ou subissent une aggravation de plus en plus manifeste, on aura tout intérêt aussi bien pour le présent que pour l’avenir des suites de couches, à provoquer un accouchement prématuré.