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rail vouloir pousser Ia distinction — nous allions dire la casuislique — un peu trop loin.

Nous avons vu (Gans les observations V, VI et VII) un rhumatisme articulaire aigu se compliquer à brève échéance d'arthrite tuberculeuse, Mais de nombreux auteurs hésitent encore à démanteler la citadelle de la maladie de Bouillaud, et l’on tite tel ou tel caractère qui permettrait de distinguer le rhumatisme tuberculeux du rhumatisme franc. Nous aurons l'occasion de revenir sur cette aœuestion et nous soutiendrons la thèse inverse. L'observation suivante ne vient-elle pes nous donner raison ?

OBs. X, — Babonneix et Mornet.

Femme de 26 ans, ayant présenté une tuberculose du sommet droit, il y a six ans, traitée par un pneumothorax. Elle présente une crise de rhumatisme articulaire aigü, absolument typique ayant fous les caractères de la maladie de Bouillaud : température élevée, angine, troubles digestifs, et lésion mitrale organique. La crise ne se résoud pas complètement, il persiste des signes au niveau du poignet droit où se développe une arthrite tuberculeuse classique vérifiée radiologiquement.

Entre autres problèmes infiniment intéressants, cette observation prouve non seulement que le rhumatisme des tuberculeux est évidemment un essaimage bacillaire puisqu'il Signe sa nature par une localisation dont la pature ne fait pas de doute ; mais elle prouve encore que la maladie de Bouillaud la plus authentique est parfois d'origine tuberculeuse. Nous reviendrons d’ailleurs sur cette question, avec d’autres armes peut-être plus

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efficaces : les arguments de laboratoire, et surtout les preuves bactériologiques.

Dans de nombreux autres cas, la signature de l’atteinte bacillaire fruste se lira au niveau de la colonne vertébrale. La fixation secondaire du bacille au niveau du rachis, est loin d’être rare, et nombre de crises rhumatismales se compliquent de maux de Pott. À ce niveau, comme partout ailleurs, sur le système osseux, on peut rencontrer des manifestations rhumatismales d'origine tuberculeuse, d'intensité et de gravité particulièrement variables.

L'observation suivante, est une preuve intéressante, de la complexité des formes du rhumatisme tuberculeux et de la variabilité de ses manifestations vertébrales. Il faudra souvent rechercher, et soupconner à la moindre alerte, leur origine bacillaire possible.

Os. XI. — P. Ménard : Rhumatisme ankylosant généralisé d’originé tuberculeuse.

Malade de 38 ans, dont le rhumatisme a débuté à l’âge de 20 ans, en même temps qu'une tuberculose pulmonaire, qui guérit. L'évolution se fait par poussées polyarticulaires aiguës jusqu’à l’âge de.32 ans, où apparaît une tumeur blanche tibio-tarsienne gauche fistulisée. A 37 ans : tumeur blanche au coude gauche. A 38 ans, le malade se présente avec une ankylose absolue de toutes ses articulations, colonne vertébrale comprise. Les articulations des mains et des poignets sont seules respectées.

Cette observation, comme celle de NoBécourT, montre que le rhumatisme tuberculeux est singulièrement protéiforme ; toute la gamme des lésions articulaires s'y retrou-

ve : tumeurs blanches simples ou fistulisées, polyarthrite chronique fibreuse, arthrites subaiguës, poussées articulaires aiguës, spondylose rhizomélique. Il est de ces lésions que l’on aurait peine à considérer comme de nature tuberculeuse, si on les voyait évoluer seules. Nous voulons envisager spécialement la spondylose rhizomélique ; notre maître le Professeur A. Pic a étudié spécialenvent cette affection il y a 30 ans et dans la thèse de son élève GUERSPACHER, a prouvé qu'elle était parfois due à l’action du bacille tuberculeux.

Mais les lésions vertébrales, comme les séquelles articulaires, peuvent être de gravité très diverse. Le rhumatisme tuberculeux peut, au niveau de la ‘olonne, se manifester par une rachialgie fugace, par une atteinte aiguë, et souvent par la forme intermédiaire que l’on est autorisé à appeler : tuberculose larvée de la colonne vertébrale. Les manifestations vertébrales du rhumatisme tuberculeux peuvent se voir chez des tuberculeux pulmonaires évolutifs : nous y rattacherons les douleurs fréquentes, parfois tenaces, les sciatiques, tous symptômes cialement cette affection il y a 30 ans, et dans la thèse dus à l’action irritative du bacille de Koch. Ce sont des poussées fluxionnaires aigues, ou des déterminations chroniques, telles que M. Th. Srepxanr les a récemment décrits, dans un article du Journal de Médecine de Lyon. Il s’agit, ainsi que le montre l’auteur de formes intermédiaires entre le simple rhumatisme vertébral et le mal de Pott évident.

Dans d’autres cas, la transition sera un peu plus brusque et, après une évolution purement rhumatismale, le prétendu rhumatisme « franc » se dévoilera brusquement

par un mal de Pott.

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O8s. XII. — Bezançon, El. Bernard et Celice.

Malade de 37 ans, qui présente successivement, en 1921, une première crise de rhumatisme articulaire aigü avec fièvre élevée ; état général grave.

En 1922 : Nouvelle crise polyarticulaire.

En 1926 : 3 crise de rhumatisme aigü, qui ne se résoud pas complètement : il se constitue un mal de Pott dorsal.

Réciproquement, un mal de Pott peut être considéré comme un véritable foyer bacillifère capable d’être la source de manifestations rhumatismiales.

Os. XIII. — Dufour et Ecalle.

Malade de 21 ans, qui après un accouchement normal, fait un mal de Pott.

Puis, on voit apparaître des arthrites aiguës multiples, les unes purulentes, les autres simplement séreuses, qui tuberculisent le cobaye.

Ces arthrites, qui simulent le rhumatisme gonococcique, guérissent d’ailleurs. Une injection de tuberculine réveille ces phénomènes articulaires ; de suite après apparaît une gomme tuberculeuse du mollet.. La malade meurt de méningite tuberculeuse. L'autopsie confirme la nature de ces lésions.

Dans tous les faits cliniques que nous avons rapportés, nous avons vu un rhumatisme chronique Subaigu ou aigu, évoluer plus où moins rapidement vers la tumeur blanche : les observations sont nombreuses, et particulièrement démonstratives. Mais le problème peut être renversé, el nombreux sont les cas où, comme dans le cas de ce Pottique, un malade porteur d’une arthrite bacillaire présente des attaques de rhumatisme. L'observation qui altira l'attention de Poxcer est du nombre. Nous

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pourrions multiplier les preuves, nous nous contenterons de signaler deux cas typiques.

OBs. XIV. — Pr A. Pic (inédite).

Malade de 15 ans, qui vient à l'hôpital pour des douleurs articulaires aiguës.

Pas d’antécédents rhumatismaux ni tuberculeux. Il y a 1 mois, il a été soigné pour une tumeur blanche du coup-depied gauche : mise en plâtre. Peu après, il présente des douleurs articulaires mobiles et intenses.

A l'entrée : douleur et tuméfaction du poignet gauche, de l'épaule droite, des 2 genoux. Plaques d'urticaire au niveau de l'abdomen. Examen pulmonaire négatif.

Frottement péricardique très net. Température à 40°. Intradermo-réaction très positive. Le salicylate à la dose de 5 gr. seulement, fait rétrocéder tous ces symptômes : douleur, urticaire, température disparaissent, de même que les signes de péricardite.

Guérison de la tumeur blanche très rapide.

Cette crise, type maladie de Bouillaud, parait manifestement liée au foyer tuberculeux existant. Il s'agit d’ailleurs d'un sujet à réactions vives, et qui guérit ses lésions en peu de temps. Toutes les autres tuberculoses à minima du système osseux peuvent s'accompagner de polyarthrite aiguë où chronique. Une simple fistule bacil-

laire peut être en cause.

OBs. XV. — Milian.

Femme de 27 ans, qui présente à l’âge de 18 ans, un abcès froid de la fesse, dû à une ostéite iliaque.

A 27 ans, curettage pour son ostéite encore en évolution.

A 30 ans, début de son rhumatisme chronique.

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A 47 ans : Existence de rhumatisme chronique progressif généralisé, surtout intense du membre supérieur gauche. Pré-

sence de nodosités juxta-articulaires à structure tuberculoïde, l’une d'elles contenant un bâtonnet acido-résistant.

Les rapports du rhumatisme sous toutes ses formes : maladie de Bouillaud, rhumatisme subaigu, polysvnovite, rhumatisme chronique... avec la tuberculose osseuse, nous paraissent surabondamment démontrés. On a pu saisir, dans ces différentes observations, ces relations indubitables, vrarment intimes, qui évoquent, aux veux des plus sceptiques, une idée de causalité, et permettent de dire qu'il s'agit bien de rhumatisme tuberculeux, au véritable sens du mot.

Nous devons cependant faire mention de l’objection que l’on a soulevée contre l'authenticité de ces faits : les atteintes purement congestives du rhumatisme articulaire aigu ou subaigu, qui donnent dans leur évolution naissance à de véritables ostéo-arthrites bacillaires, ne serarent que des arthrites tuberculeuses aiguës, méconnues à leur début. Cet argument ne résiste pas longtemps à une élude un peu sérieuse des faits cliniques. Il suffit en effet de constater que ces déterminations spécifiques sont souvent précédées de plusieurs attaques de rhumatisme articulaire aigu ; on suit ainsi, pas à pas, les phases de la lutte entre l’assaillant et le malade ; parfois après une première crise tout rentre dans l’ordre, d’autres fois la vigueur accrue du bacille fait succomber une nouvelle articulation, enfin si le sujet réagit activement, 1l ne se développera que des lésions d'arthrite fibreuse ou déformante. La climique fait déjà soupçonner ce que le laboratoire va prou-