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bacillaire prouvée bactériologiquement, le décès de la malade permet de déceler une symphyse du péricarde à lésions uniquement inflammatoires, où se retrouve le bacille de Koch. |

La péricardite sous toutes ses formes, est donc bien une complication du rhumatisme aigu tuberculeux, même lorsqu'elle affecte le tvpe purement rhumatismal.

L'endocardite est infiniment plus discutée. Nous ne ferons que rappeler les travaux de notre maître le Professeur À. Pic, en collaboration avec M. MoRÉNAS, sur l'endocardite tuberculeuse, exposés dans une monographie sur «la tuberculose cardio-vasculaire » : sur 28 autopsies de malades chez qui, pendant la vie, on avait porté le diagnostic d'endocardite probablement tuberculeuse. 13 fois l'examen anatomo-pathologique vint confirmer ce diagnostic. | = Sans méconnaître le rôle des autres facteurs étiologiques, M. Pic concluait dans un récent article du Lyon Médical que, indirectement, ou directement par l'intermédiaire d'un rhumatisme tuberculeux le bacille de Koch peut être mis en tête des causes déterminantes des cardiopathies.

Nous ne nous occuperons que de l’endocardite au cours du rhumatisme tuberculeux.

Il est certain que la preuve évidente, indiscutable de la nature tuberculeuse de ces endocardites rhumatismales n'a pas été apportée: on n’a jamais pu, soit par l'examen direct, soit par l'inoculation, déceler le bacille au niveau d'une mitrale par exemple: cela tient à ce que, dans les rares autopsies faites au cours du rhumatisme, il s’agit généralement de rhumatisme évoluant depuis longtemps

et ne présentant que des lésions scléreuses, céfinitives, non encore en évolution; c'est le cas de la malade de BEZANÇON : alors que la symphyse du péricarde contient du bacille de Koch, l'endocardite est une « endocardite verruqueuse banale, ressemblant à toute endocardite rhumatismale ». I} faudrait pouvoir saisir une endocardite en voie de constitution, au cours d’un rhumatisme tuberculeux où d'un rhumatisme cardiaque évolutif, et ce sont là des conditions qui ne se réalisent que très difficilement.

Mais s1 le laboratoire ne peut nous être d'aucune utilité, la clinique supplée amplement à cette déficience. Nous voyons en effet, au cours de très nombreuses évolutions, un rhumatisme articulaire aigu coexister avec une tuberculose viscérale et s'accompagner d’endocardite. Sur les 56 observations de rhumatisme chez des tuberculeux présentées récemment par MM. DumaREsT, MoLLaRD. SIVRIÈRE et PAPATESTAS, 10 d’entre elles concernent des rhumatismes antérieurs à la tuberculose pulmonaire et qui s'accompagnent tous de lésions mitrales. L'obs. 3 est particulièrement concluante : un an après une pleurite, un malade fait une première crise de rhumatisme articulaire aigu qui récidive huit fois en quatre ans. À ce moment apparaît une tuberculose pulmonaire. L'examen clinique révèle l'existence d’une endocardite.

On peut en rapprocher l'observation suivante de BaA- BONNEIX et Morner : un tuberculeux pulmonaire porteur d'un pneumothorax présente des signes d'insuffisance mitrale ; il avait fait une crise de rhumatisme type Bouillaud qui signa ultérieurement sa nature par une arthrite tuberculeuse du poignet droit. Comment pour-

rait-on expliquer cette endocardite ? Les lésions pulmonaires sont dues au bacille de Koch. Le rhumatisme luimême fait sa preuve clinique. Il faudrait chercher à la manifestation cardiaque une autre cause, alors qu'étant en présence de deux affections tuberculeuses, on est tout naturellement entraîné à tout rattacher au même agent infectieux.

Nous avons déjà cité l'observation de CAussAnE ; celle de Caussape et A. Tarpreu est intéressante. Nous voyons en effet évoluer une polyarthrite aiguë récidivante, accompagnée de maladie mitrale et symphyse du péricarde, chez un malade qui à son entrée à l’hôpital présente : hyposystolie, crise articulaire qui rétrocède, pour faire place à une congestion pulmonaire tuberculeuse du sommet droit, et à un épanchement pleural gauche à formule lymphocytaire. Cette dernière observation pose le problème des complications pulmonaires du rhumatisme tuberculeux sur lesquelles nous reviendrons.

Faut-il encore rappeler les observations de NETTER : famille dont plusieurs enfants sont tuberculeux, l’un a eu du rhumatisme suivi d’endocardite, un autre est porteur d'un rétrécissement mitral pur ; celle de Noré- COURT : rhumatisme avec inoculation positive de liquide articulaire et rétrécissement mitral ; celle de Nanu, Jo- NESCO et STEFANESCO :‘hémoculture positive dans un rhumatisme articulaire aigu avec endo el péricardite. Nous ne pouvons que citer ces très nombreux cas ; nous sommes autorisé à conclure que la coexistence d’endocardite et de rhumatisme tuberculeux prouvé bactériologiquement est loin d'être une rareté et que l’endocar-

dite peut être manifestement déterminée par un rhumaüismie tuberculeux.

Comment peut-on en effet admettre une cause inconnue à l'origine d'une lésion de l’endocarde, alors qu’elle survient chez ces malades qui sont porteurs d'une lésion tuberculeuse viscérale, ou qui présentent un rhumatisme avec bacillémie sanguine et présence du virus tuberculeux Cans le liquide synovial? Comment chez de tels malades, expliquer l'endocardite alors que le péricarde présente des lésions de tuberculose caséeuse ou des lésions purement inflammatoires, du type rhumatismal, où se retrouve le bacille de Koch ?

L'endocardite est donc loin d'être un symptôme qui permet d'éliminer un diagnostic de rhumatisme tuberculeux ; on peut dire que les lois de Bouillaud édictées pour le rhumatisme in globo s'appliquent intégralemient au rhumatisme tuberculeux : il faut retenir que plus une polyarthrite tuberculeuse est aiguë, plus elle a de chances de se compliquer d’endocardite.

Complications pleuro-pulmonaires. Les complications pleuro-pulmonaires du rhumatisme articulaire aigu, qui vont de la pneumonie à la simple congestion pulmonaire, se retrouvent dans le rhumatisme tuberculeux. Nous avons cité l'observation d’une crise rhumatismale compliquée de pneumonie caséeuse, nous en avons rapporté beaucoup d’autres où 1l s'agissait seulement d'un processus tuberculeux apical curable, Nous ne voulons établir qu'un parallélisme entre les complications pulmonaires des deux polvarthrites aiguës, sans les confondre et tirer des conclusions qui seraient quelque peu sau-

gTénUues.

Il est certain que le rhumalisme tuberculeux se complique &e localisation pulmonaire de façon partüculièrement fréquente et ce ne sont d’ailleurs, dans le cas de la polvarthrite tuberculeuse, que des localisations à divers niveaux d'un même bacille, généralement atténué dans sa virulence. Nous avons étudié aussi les pleurésies qui accompagnent le rhumatisme tuberculeux et nous avons vu plusieurs de ces liquides pleuraux tuberculiser le cobaye. Là encore, qu'il s'agisse de pleurésies en galette, de pleurésies fugaces ou durables, fixes, ou à bascule, la nature bacillaire de ces processus a été prouvée à différentes reprises. Elle implique une origine identique au syndrome articulaire dont l’étiologie s’affirmait, dans certains cas, par une inoculation positive du liquide d'hydarthrose.

Le rhumalisme cérébral, amsi que nous l'avons constaté, vérifiant les affirmations de Poncer, n'est parfois qu'un épisode, méningé bacillaire curable ou plutôt, ne correspond qu'à la poussée d’accroissement d’un tuber-

cule méningé.

L'iriltis n'est pas rare, dans le rhumatisme tuberculeux ; nous l'avons trouvé relatée dans trois des observalions rapportées dans ce travail.

Sur quels symptômes pourra-l-on étayer un diagnos-

lie de rhumatisme aigu tuberculeux ?

Nous venons de voir que les signes cliniques et les complications du rhumatisme sont identiques, qu'il soit tuberculeux ou non.

Ce n'est pas non plus sur l’évolution que l’on peut se fier : la plupart des rhumatismes articulaires dont

l'origine tuberculeuse est prouvée, comportent plusieurs poussées articulaires antérieures (7 crises rhumatismales dans l'une des observations, 3 dans la nôtre). Il est certain que, dans bien des cas, l'évolution est arrêtée un Jour ou l’autre par un accident plus grave ; et c'est là qu’apparaît un des signes particuliers du rhumatisme tuberculeux : une localisation tuberculeuse viscérale ou autre peut survenir, et cette évolution parfois redoutable doit commander le dépistage précoce des rhumatismes tuberculeux. Mais, à côté de ces cas, combien y a-t-il de rhumatismes tuberculeux, qui ne font jamais leur preuve ! La plupart du temps, la crise guérit et ne laisse rien derrière elle ;

quelques semaines après, 1l n'existe plus aucun symptôme LeRRnr de soupçonner sa véritable origine.

On a voulu aussi différencier les deux polyarthrites par la moins grande mobilité des fluxions articulaires : il s’agit là d’un malentendu. Il est évident que de nombreux cas de rhumatisme tuberculeux sont caractérisés par une évolution plus lente, une généralisation moins rapide des fluxions articulaires, par leur tendance à s’attarder au niveau d’une jointure, laissant après elles une hydarthrose rebelle : telle l'observation de ParssEAU et Oumaxsky : malade de 29 ans, qui fait en 1927 une crise de rhumatisme articulaire franc. Quelques mois après, crise plus intense, plus longue, à la suite de laquelle il persiste une hydarthrose du genou droit, dont le liquide, au deuxième passage, tuberculise le cobaye. C'est là le tableau du rhumatisme subaigu, souvent précédé de crises très aiguës. Il est évident que les observations de rhumatismes tuberculeux avec preuves bac-

tériologiques, qui ont été rapportés, concernent plus volontiers des cas de polyarthrites subaigus. Mais il est des cas, tel celui de notre malade où chaque fluxion articulaire est généralisée, aiguë, fugace, où la crise ne dure que dix jours, avec restitution ad integrum du jeu articulaire, qui sont pourtant d'origine tuberculeuse. Il appartient aux cliniciens, en s'appuyant sur le laboratoire, de prouver que ces cas de rhumatismes articulaires aigus type Bouillaud sont plus fréquemment tubereuleux

qu'on ne le croit.

Aclion du salicylale de soude.

Il est un critère, qui, au dire de nombreux auteurs, pourrait trancher le différend : Le rhumatisme tuberculeux serait salicylo-résistant. Sans mettre en doute Faction de ce médicament, qui est certaine, on ne peut affirmer qu'elle soit constante dans les rhumatismes francs. Nous l'avons vu, d'autre part, agir merveilleusement dans beaucoup de cas de rhumatismes tuberculeux: dans notre Cas personnel par exemple, il fait instantanément rétrocéder les fluxions articulaires. Dans un autre, il fait disparaître les arthropathies, les frottements pleuraux et péricardiques. à

Le salicylate de soude agit avant tout sur les inflammalions articulaires aiguës, que celles-ci soient tuberculeuses ou non : sans grande efficacité sur les rhumatismes subaigus, il est d'autant plus actif que l'affection. est plus aiguë, plus fébrile, plus polvarticulaire.

Notre maître M. le Docteur PaLLasse hésite à affirmer que son emploi ait diminué la fréquence des cardiopathies. Pour BEzZANÇON il a surtout une action anti-fluxion-

nare et anti-douloureuse. Son emploi à ütre préventif, ainsi que l'a fait remarquer Degré, ne prévient guère les récidives du rhumatisme franc:

Le salicylate de soude a une efficacité certaine dans de nombreux cas de polyarthrite tuberculeuse ;