CONCLUSIONS

I. — Le rhumatisme tuberculeux a été individualisé par Ponxcer. Avant lui, de nombreux auteurs avaient remarqué la coexistence fréquente de la tuberculose et du rhumatisme, mais n'avaient vu que la juxtaposition de deux diathèses. Poxcer invoque le premier, une relation de cause à effet et prouve que les manifestations rhumatismales sont parfois dues au bacille de Koch. Avec ses observations cliniques, il étaye une doctrine, où se retrouvent les deux lois fondamentales : loi de coexistence et loi de « balancement des lésions ». Il utilise aussi les quelques données que le laboratoire mettait à sa disposition. Il affirme enfin que, en marge des lésions articulaires tuberculeuses, il existe une réaction tissulaire simplement inflammatoire, qui ressortit au bacille tuber-

culeux.

Depuis quelques années, les progrès de la technique bactériologique sont venus donner une éclatante confirmation à la doctrine lyonnaise.

Le diagnostic de rhumatisme tuberculeux peut être établi par la clinique et confirmé par le laboratoire.

II. — La clinique permet de constater des relations intimes entre le rhumatisme sous toutes ses formes et les diverses localisations de la tuberculose. À ces deux sortes de manifestation, elle semble souvent accorder une étiologie unique. :

Forme de tuberculose atténuée, le rhumatisme n'apparaît guère que chez le tuberculeux « à minima ». Le rhumatisme et la tuberculose s'identifient encore par des modalités évolutives semblables : évolution par poussées aiguës, sur un fond d'infection chronique, — tendance à créer des poussées fluxionnaires.

On voit souvent l'intrication de manifestations rhumahüismales et de sérites tuberculeuses.

Les pleurésies tuberculeuses s'accompagnent parfois de polyarthrites et certaines pleurésies para-rhumatismales sont tuberculeuses.

Au décours d'une crise polyarticulaire aiguë, on peut voir évoluer une méningite tuberculeuse. Il semble que certains rhumalismes cérébraux ne sont que des méningites tuberculeuses curables.

La péricardile rhumatismale fait souvent la preuve de son origine bacillaire.

Enfin les fluxions rhumatismales coexistent fréquemment avec des polysérites dont la nature tuberculeuse est prouvée.

L'association tuberculose pulmonaire - rhumatisme est assez fréquente. Cette détermination pulmonaire appa-

raissant chez un rhumatisant est faiblement évolutive. Ce ne sont généralement que les tuberculoses à évolution favorable, stabilisées et surtout les scléroses cicatricielles qui sont génératrices de polyarthrites.

Les tuberculoses ganglionnaires, qu'elles soient latentes ou évolutives, sont souvent à l’origine du rhumatisme tuberculeux.

Il en est de même des tuberculoses cutanées. L'érythème noueux lui-même apparaît souvent comme une tuberculide au cours d’une véritable tyvpho-bacillose. L'érythème noueux rhumatismal n'implique-t-il pas que le rhumatisme est de même origine ?

On voit certains rhumatismes francs, qui après plusieurs poussées, laissent derrière eux une ostéo-arthrite luberculeuse. Inversement, une bacillose osseuse, articulaire ou non, peut être à l’origine de manifestations purement rhumatismales.

Cependant tous les rhumatismes évoluant chez un sujet entaché de tuberculose, ne sont pas dus à l’action directe du bacille. Il en est qui sont d'ordre protéique, ce sont les plus rares.

Le rhumatisme est donc en relation intime avec la plupart des tuberculoses atténuées. Mais plus souvent. il apparaît comme primitif, chez des sujets cliniquement indemnes de toute infection tuberculeuse. Son existence s’explique alors par la fréquence des tuberculoses ganolionnaires cachées, par les contaminations de l'enfance: Son diagnostic, dans ce cas, est difficile ; il demande un interrogatoire serré, un examen clinique minutieux et complet. Nous rapportons l'observation d’un malade ayant présenté trois crises rhumatismales antérieures,

que nous voyons pour une quatrième attaque polyarticulaire. Il se présente avec tous les symptômes de la maladie de Bouillaud : angine, température élevée, fluxions très aiguës, généralisées et mobiles, péricardite : il réagit admirablement au salicylate de soude. Mais ce malade a été, dans son enfance, en contact prolongé avec un tuberculeux.; il a présenté une adénite cervicale, et une otorrhée chronique. On suspecte la tuberculose : en fait les inoculations de sang et de liquide articulaire tuberculisent le cobaye. La clinique avait permis de soupconner l'origine tuberculeuse de ce rhumatisme articulaire aigu ; le laboratoire vint confirmer nos pré-

somptions.

III. — Le laboratoire fournit des arguments de valeur et ce signification très Inégales.

Par l'injection de cultures bacillaires atténuées ou de toxines microbiennes, on reproduit chez l'animal toutes les lésions du rhumatisme tuberculeux humain.

Les réactions à la tuberculine, lorsqu'elles sont fortes, précoces, persistantes, qu'elles s’accompagnent de réactons générales et focales vives, sont un bon moyen de diagnostic positif. Elles témoignent de la sensibilisation de l'organisme par le bacille de Koch, et de l’activité de la défense générale et locale. Ces réactions focales ne se produisent qu'au niveau des jointures légèrement atteintes par la fluxion tuberculeuse fugace, et qui se défendent activement.

La séro-agglutination sanguine et locale doit être utilisée, mais comme beaucoup de ces réactions, elle signe plutôt l'infection générale,

La sédimentation globulaire et la réaction de Vernes à la résorcine traduisent l'état inflammatoire local.

La réaction à l’antigène de Besredka ne semble positive que dans les atteintes graves.

Toutes ces réactions permettent encore un pronostic général et local.

L'inoculation au cobaye est la pierre de touche du diagnostc. Il faut inoculer systématiquement le sang et les exsudais articulaires de tout rhumatisant, De nombreuses observations récentes prouvent que ces inoculations peuvent être positives, établissant que la bacillémie tuberculeuse existe au cours des rhumatismes les plus francs, et que les fluxions articulaires sont dues à la présence du bacille de Koch. Mais ces inoculations ne donnent que des adénites expérimentales curables, au niveau desquelles il faudra rechercher le bacille tuberculeux. On ne le dépistera le plus souvent que par plusieurs réinoculations.

Les cultures de sang ou de liquide articulaire peuvent être utilisées. L'hémoculture sur milieu de Lôwenstein a donné des résultats certains et très concluants. Bien que cette étude ne soit pas achevée,, on peut conclure qu'ils semblent moins constants que ceux fournis par l'inoculation au cobave.

La radiographie peut fournir des renseignements intéressants, mais aucun argument décisif.

L'étude anatomo-pathologique du rhumatisme tuberculeux est seulement ébauchée. On entrevoit à peine la multiplicité des inflammations articulaires tuberculeuses. Cependant une observation récente prouve la réalité des

réactions articulaires inflammatoires banales, dues au bacille de Koch.

En somme, il faut tabler sur l'ensemble des données fournies par le laboratoire, dont la convergence éclaire le diagnostic clinique.

IV. — Nous décrivons quatre formes cliniques de rhumatisme tuberculeux, sans méconnaître leur association fréquente et les nombreuses formes intermédiaires.

Les arthralgies qui signent souvent leur véritable nature par l’évolution ultérieure d'un rhumatisme tuberculeux évident.

Le rhumatisme chronique tuberculeux sous ses multiples aspects : rhumatisme ankylosant ou déformant, rhumatisme vertébral….

Le rhumatisme tuberculeux subaigu, le plus fréquent. le plus généralement admis. Ce peut être une polysynovite subaiguë d'emblée, parfois associée à une polysérosite, où un rhumatisme subaigu consécutif à une crise polvarticulaire aiguë.

Le rhumatisme tuberculeux aigu, ayant tous les caractères de la maladie de Bouillaud ; cette forme apparait comme une véritable maladie infectieuse dont l’agent causal est le bacille de Koch (on ne peut actuellement : préciser dans quelle fréquence le rhumatisme de Bouillaud est d’origine tuberculeuse). Il peut s'accompagner en ellet d'angine, d'iritis, d'endocardite ou de péricardite, de complications pleurales ou pleuro-pulmonaires bacillaires. :

Le salicylate de soude est actif et agit d'autant mieux

que les fluxions sont plus aiguës, plus polyarticulaires, plus mobiles.

Enfin, le bacille tuberculeux peut être retrouvé dans le Sang et les liquides articulaires de malades atteints de purpura rhumatoïde.

Nous rapportons de nombreuses observations où toutes ces formes sont vérifiées biologiquement.

V. — La pathogénie du rhumatisme tuberculeux est difficile à préciser. Il existe chez ces malades, un « terrain rhumalismal ». Il est créé, la plupart du temps, par une infection bacillaire ancienne, latente ou très alténuée, en liaison peut-être avec un petit hépatisme. Chez de tels sujets s'est constituée à la longue une allergie d'intensité variable. Les manifestations rhumatismales peuvent s'expliquer de deux facons :

— Par anaphylaxie aux corps microbiens ou aux toxines bacillaires. L'organisme et les articulations ellesmêmes sont sensibilisés par une atteinte antérieure légère. L'arrivée accidentelle dans l'économie de bacilles ou de toxines réalise l'injection déchaiînante et déclanche les fluxions articulaires.

— Il y a décharge bacillémique à partir d’un foyer généralement seléreux. On a prouvé la réalité de cette bacillémie sanguine et de l'arrêt du bacille au niveau des articulations. Il semble que la forme cireulante soit généralement l'ultra-virus. Il y a en tous cas intrication des deux formes bactériennes, virus filtrable et forme acido-résistante, cette dernière se révélant au niveau des jointures. Il s’agit presque toujours d’un bacille de

virulence très atténuée, qui ne crée qu'une réaction articulaire inflammatoire banale et curable.

Quelle que soit sa pathogénie, le rhumatisme tuberculeux est prouvé. Il existe des polyarthrites réalisant toutes les formes connues du rhumatisme, qui relèvent

de l’action, directe du bacille de Koch.

Vu:

Le Doyen, Le Président de la Thèse, J. LÉPINE. A: PIC:

Vu et permis d'imprimer :

Lyon, le 11 Mai 1932.