HISTORIQUE

Les rapports du rhumalisme articulaire aigu et de certaines affections viscérales, soupçonnés par différents auteurs, furent établis d'une façon formelle par Bouillaud.

En effet, dans la deuxième édition de son Trailé clinique des maladies du cœur, parue en 1835, il dit qu'il pense « avoir répandu une lueur nouvelle sur les phlegmasies de l'enveloppe externe du cœur », et émet l'opinion que, dans la suite, l'histoire clinique et l'étiologie de la péricardite seront aussi précises que celle de la pleurésie. "

Au point de vue étiologique, il attire l'attention sur le fait que cette maladie existe chez la moitié des individus atteints d’un violent rhumatisme articulaire, et se basant sur la nature séro-fibreuse du péricarde, et sur la prédilection du rhuratisme articulaire aigu pour les tissus séro-fibreux, il en arrive à conclure que le rhumatisme du péricarde se rencontre dans les circonstan- : ces qui produisent le rhumalisme des synoviales articulaires.

D'autre part, il crée l'histoire de l'inflammation aiguë du tissu séro-fibreux (que le premier il nomme endocarde), que l'on trouve à l'intérieur du cœur, et dénomme cette affection : endocardite, Et, comme pour

ou

la péricardite, il attire l'attention sur la cause rhumatismale de cette affection.

A peu près vers la même époque paraissait en Angleterre le Trailé des maladies du cœur ef des gros vaisseaux, de Hope, dans lequel nous trouvons le passage suivant : « Dans le rhumatisme articulaire aigu, il nv a pas de danger plus commun et plus formidable que l'inflammation du cœur et de ses membranes. Si on la néglige quand elle existe à un haut degré (et même alors elle constitue une de ces maladies les plus obscures et les plus insidieuses), le malade succombe presque toujours aux effets de l'attaque, ou vit encore un peu de temps, martyr d'une incurable affection du cœur.

Nous pouvons donc dire que, dès cette époque, la péricardite el l'endocardite rhumatismales ont fait leur apparition dans la littérature médicale.

Les doctrines de Bouillaud ne furent pas lout de suite admises et ses assertions trouvèrent de redoutables adversaires, parmi lesquels : Fouquier, Marjolin, Dalmas.

Bouillaud, examinant systématiquement les viscères et le cœur en particulier, dans tous les cas de rhumatisme, arriva à préciser davantage, et dans son Trailé clinique du rhumalisme, paru en 1840, il formula ces fameuses lois de coïncidence, qui sont ainsi conçues et qu'il est à peine nécessaire de rappeler à

1° Dans le rhumatisme articulaire aigu violent, généralisé, la coïncidence d’une endocardite, d'une péricardite où d'une endopéricardite est la règle, la loi, et la non-coïncidence l'exception :;

2° Dans le rhumatisme articulaire aigu, léger, partiel apyrétique, la non-coïncidence d'une péricardite,

d'une endopéricardite ou d’une endocardite est la règle, et la coïncidence lexceplion.

Ces deux lois, si elles n'ont jamais été trouvées en défaut chez l'adulte, le sont fréquemment chez l'enfant.

Bouillaud avait déjà remarqué avec quelle facilité le rhumatisme de l'enfance touchait le cœur, et il disait que, dans le jeune âge, cet organe se comportait comme une articulation ; mais il ne donna pas à cette question toute l’ampieur qu'elle comportait. Ceci fut l'œuvre de H. Roger et de Cadet de Gassicourt.

Gravité du Rhumatisme de l’Enfant tel que le

concevaient H. ROGER et CADET de GASSICOURT

Le rhumatisme articulaire resta longtemps considéré comme une affection particulièrement bénigne ch2z l’enfant, et il fallut les recherches de H. Roger, publiées dans les Archives de médecine et de chirurgie, en 5866, 1867 et 1868, pour allirer l'attention sur celte erreur. Les termes dans lesquels Roger s'élevait contre cectte manière d'envisager le rhumatisme de l'enfant sont à retenir : « Si là maladie des jointures est habituellement moins intense, moins généralisée, si l'acuité des aceidents fébriles est moindre, l'affection en elle-même n'est guère moins grave, puisque nous avons vu, chez plusieurs enfants, les complications cardiaques les plus sérieuses naître pendant le cours du Rhumatisme arliculaire le plus bénin. » Et il ajoutait : « et d'autre part, la chorée se manifeste le plus souvent dans ia convalescence ou peu de lemps après la guérison ».

Dans les magnifiques lecons de Cadet de Gassicourt, nous trouvons un exposé de la question, qui est demeuré

AUS à peu près sans retouche ; nous ferons donc à cette étude quelques emprunts.

Il attire d'abord l'attention sur un premier point : la rareté du rhumatisme chez l'enfant n'est qu'apparente, et le nombre des enfants atteints est, en réalité, considérable. Ce nombre augmente d'ailleurs avec l’âge des sujets, à mesure qu'on se rapproche des dernières années de l'enfance.

Tandis que l’on voit rarement le rhumatisme chez des enfants âgés de moins de cinq ans et assez rarement jusqu'à huit, c'est à partir de cet âge que le nombre des cas augmente. Il acquiert son maximum de fréquence vers (reize où quatorze ans, c'est-à-dire au moment le plus proche de l’adolescence.

Quant à l'influence de l'hérédité, elle lui parait jouer une rôle important et indéniable. à

Il fait remarquer que le rhumatisme chez l'enfant n'est jamais marqué par des convulsions, et explique ce fait par plusieurs raisons. La fièvre modérée du rhumatisme ne s’accroissant que peu à peu ; l’âge auquel les enfants sont exposés au rhumatisme n’est plus celui des convulsions ; et surtout : l'absence de généralisation et l’acuiité médiocre du rhumatisme infantile. \

IL est certain, dit-il, que l’on ne voit que bien rarement, si cé n’est jamais chez les enfants, ces rhumatismes articulaires aigus généralisés, où toutes ou presque toutes les grandés articulations, atteintes à la fois, sont tuméfiées, rouges, douloureuses au plus léger contact, et où le palient, au moindre mouvement volontaire, ou provoqué, pousse un cri de douleur. Au contraire, presque toujours, deux, trois, quatre articulations sont atteintes et souvent même le gonflement y est peu marqué, la

rougeur nulle, la douleur médiocre, lorsque d'autres articulations se prennent, elles ne le font que successivement, les unes après les autres ; en un mot : la surface articulaire n’est jamais très étendue. Il est même des cas dans lesquels le rhumatisme est encore plus limité dans son expression symplomatique, lorsque le seul phénomène extérieur est le torticolis. Fait fréquent qui faisait dire à Roger : « Le torticolis appartient en propre aux enfants, comme le lumbago aux adultes. » Il décrit même ce torticolis, presque toujours articulaire et musculaire, souvent même uniquement articulaire, jamais uniquement musculaire ; que l’on observe souvent chez l'enfant, et qui peut se compliquer des pires affections viscérales.

Quant à la température du rhumatisme infantile, il montre que si, effectivement, elle se maintient, au cours de l'affection, de 38°5, 38° ou même au-dessous, il est rare que, dans les toutes premières heures, elle n’atteigne pas 39°, ou même 40°. I est vrai que celle élévation n’est que passagère, el si les lésions qui font le plus monter le thermomèire sont les lésions articulaires, les lésions viscérales sont bien moins puissantes à provoquer les hautes températures.

Tant que le rhumalisme limite son action aux articulations et à l'endocarde, sa marche est ordinairement bénigne, du moins pendant la période aiguë. Elle l’est même tellement que, si l'attention n'était pas éveillée par les connaissances nosologiques, la complication cardiaque passerait inaperçue, puisqu'elle ne se révèle par aucun symptôme particulier, si ce n'est par les signes locaux. La marche générale de la maladie n’est pas modifiée par elle, et le malade ne se plaint d'aucune

douleur du côté de l'organe central de la circulation. Plus tard, il est vrai, la lésion cardiaque persistante peut ainener de graves désordres, mais c'est à une période éloignée de son début, parfois même lorsque le souvenir du rhumatisme initial s’est effacé.

Il peut en être de même lorsque le péricarde a été légèrement atteint et que la péricardite est restée sèche. Dans ce cas, il faut rechercher systématiquement ke bruit de frottement, en se rappelant que, comme Roger l’a fait remarquer, ce frottement peut donner la même sensation auditive qu'un souffle, qui paraît tantôt simple, tantôt double. Ceci peut causer une erreur dont les conséquences ne laissent pas d'être graves, et les exemples de péricardites qui n'ont été reconnues qu'à l'autopsie sont loin d'être rares. Or, chez l'enfant, la péricardite est beaucoup. plus commune que chez l'adulte, et c'est la plus grave des lésions cardiaques de l’enfance, les enfants qui meurent de maladie du cœur sont presque toujours atteints de péricardile.

La péricardite s'associe fréquemment à l'endocardite, et ces deux affections compliquent muluellement leur diagnostic.

Il est une autre affection qui complique ac omaent les deux précédentes, c'est la pleurésie.

I nous faut donc étudier comment se comportent ces - {rois éléments du rhumalisme viscéral : LAS endocardite, péricardile,

L'endocardite rhumatismale de l'enfant frappe le plus souvent la valvule mitrale seule, parfois la valvule mitrale et les sigmoïdes de l'aorte. Parfois, le rhuma- -tisme atteint simullanément les articulations, les plèvres, le péricarde et l'endocærde, et ce n’est que lorsque

l'orage est apaisé que l'on constate une endocardite valvulaire persistante, qui n’est pas plus accentuée que si l’endocarde avait seul été touché. Gette endocardile persistante peut s'accompagner d'hyperthrophie du cœur, comme elle peut ne pas en être accompagnée. Son principal symptôme est le souffle, généralement un souffle systolique de la pointe ; son début est brusque, elle se conslitue en quelques jours et, fait important que nous avons déjà mentionné, elle ne se manifeste par aucune ascension ou irrégularité apparente sur la courbe thermique. Le pouls présente seulement quelques irrégularités passagères. Celle lésion valvulaire survit à l'état aigu et devient chronique. Elle est généralement incurable. Il n'existe pas de fait certain de guérison absolue d'une endocardite, le pronostic doit donc en être réservé. En somme, lendocardite rhumastismale est caractérisée presque uniquement par ses signes physiques ; ses symplômes généraux et fonctionnels sont faibles et son évolution reste généralement latente.

La pleurésie rhumatismale de l'enfant est généralement bénigne, elle reste toujours séro-fibrmeuse et son liquide se résorhe toujours avec une grande facilité. Cependant, en dépit de la bénignité due à la qualité du liquide, elle peut devenir grave par l'abondance de l’'épanchement. Cette éventualité est cependant rare, son caractère important est qu'elle est généralement bilatérale, mais cette bilatéralité ne doit pas être entendue dans le sens de symétrie. Il v à bien deux pleurésies, mais elles n'évoluent pas parallèlement, elles évoluent chacune pour leur propre compte. Parfois même, il v a entre les deux épanchements des espèces d'oscillations, comme celles des plateaux d'une balance. Tous