HISTORIQUE

La méthode dite de l’aspiration forcée dans le traitement des pyothorax fistulisés dans les bronches reconnaît comme promoteur Rédaelli, qui rapporte dans une première publication, parue en 1928, les avantages que huit malades, porteurs de pleurésies purulentes tuberculeuses fistukisées dans les bronches, retirèrent de ce traitement. Réalisant une aspiration intrapleurale violente et prompte, il provoquait au niveau de la fistule pleuro-bronchique une sorte de < ventousation forcée » qui en amienait la guérison, rendant possible la réexpansion du poumon, une rétraction thoracique et diaphragmatique suffisante pour combler en partie la cavité pleurale. Il envisageait au besoin Ia possibilité d'une intervention complémentaire pour faire disparaître une cavité résiduelle. |

À cette époque cette méthode fut considérée comme fort téméraire : ne s’exposait-on pas à voir des déchirures du poumon se produire, une évolution des lésions parenchymateuses insuffisamment stabilisées se réveiller? Ne favoriserait-on pas le passage de produits septiques, bronchiques ou cavitaires dans la plèvre? De plus, en présence de perforations larges, serait-il possible de réaliser une aspiration assez forte pour maintenir une forte dépression dans la cavité pleurale? Nous devons reconnaître que l’auteur affirmait qu’on ne pouvait retirer de cette méthode de « sûrs avantages » que dans le cas de fistules très petites.

Cette idée fut reprise en 1933 par Parodi. Dans le traitement des pneumothorax spontanés, il donnait les directives suivantes : « Il faut intervenir rapidement par aspiration

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« forcée de l’air contenu dans la cavité pleurale, avec une < seringue de 100 cmc. jusqu’à rétablir une dépression endo- « pleurale statique permanente dont la valeur doit être « supérieure à la normale (plus de 20 mm.). » On obtiendrait ainsi, sous l'influence de cette aspiration, la réexpansion du poumon, l’accolement des feuillets pleuraux et, de ce fait, la fermeture de la perforation.

Une aspiration forcée et rapide effectuée au moyen d’une seringue de 100 cmc. semble bien illusoire dans la plupart des cas pour réaliser et maintenir une pression intrapleurale négative. Tout au plus, pourrait-elle donner un résultat en présence de perforations punctiformes; mais en présence de perforations moyennes ou larges à débit important, il ne saurait en être de même. Nous-même en présence de pneumothorax spontanés, utilisant une aspiration plus énergique, n’avons pas réussi toujours à colmater certaines perforations. Leur débit est, en effet, un facteur primordial, et, s’il est plus grand que celui de l’appareil réalisant l’aspiration, on ne saurait arriver à un résultat tangible.

Au Congrès de Rome, en novembre 1935, Monaldi vulgarisa la méthode de l’aspiration forcée qu’il avait améliorée, dans le rapport qu'il fit sur le « traitement de l’empyème para-pneumothoracique » fermé.

Réalisant l'aspiration continue avec l’instrumentation de Morelli, en maintenant la dépression pleurale par une (dénivellation de niveaux d’eau, il atteint ainsi des dépressions de l’ordre de — 130 centimètres. Il y associait les lavages de plèvre et afin d’éviter un réveil des lésions insuffisamment stabilisées, il réalisait une thoracoplastie antéro-latérale. Enfin, pour réduire la cavité pleurale à combler, il associait une phrénico-exérèse ou une phrénico-phrasie. Dans son important mémoire, il rapporte avoir essayé six fois la méthode dans le traitement de pyothorax comphqués de perforations pleuro-pulmonaïres. Dans trois cas ses tentatives furent vaines, dans les trois autres il obtint la guérison du pyothorax « en transformant le pneumothorax ouvert en pneumothorax fermé ». Un de ces cas est démonstratif; nous

reproduisons intégralement ci-dessous l’observation qu'il en a donnée :

B. Salvatore a. 25 : Pneumothorax droit créé en février 1933, compliqué dès les premières insufflations d’un empyème à évolution aiguë pour lequel fut abandonnée la collapsothérapie en laissant Fexsudat dans la cavité pleurale. En novembre de la même année, le malade présentant un degré appréciable de toxémie, on fit une thoracentèse évacuant trois litres de pus jaune-verdâtre ; celle-ci étant suivie à bref délai d’autres thoracentèses le traitement fut de nouveau abandonné. En novembre 1933, le malade eut brüsquement une vomique à laquelle fit suite une réascension de la toxémie générale avec fièvre élevée, sueurs et aggravation de l’état général. A partir de ce moment, la toux revint, accompagnée d’expectorations fluides légèrement hémoptoïques ; en avril 1934 une thoracentèse fut encore faite extrayant environ un litre de pus dont les caractères étaient identiques à ceux du liquide émis par la bouche. D’autres thoracentèses de nécessité firent suite, desquelles on ne retira seulement que des avantages symptomatiques et tout à fait temporaires, en tenant compte toutefois que dans les jours qui suivirent immédiatement les évacuations, la toux et les expectorations disparaissaient pour reprendre ensuite avec leurs caractères antérieurs.

Avec une telle symptomatologie nous arrivons à notre observation de mai 1935. L’état général du patient était fortement amoindri, il était constamment fébricitant avec une température irrégulière, oscillant entre 37°2, 38°. Sueurs profuses, lente et progressive chute de poids, anémie appréciable. Chaque jour il émettait en crachant de 150 à 250 cmc, de liquide rosâtre, purulent, riche en bacilles de Koch et en flore associée. Localement il présentait des signes d’épanchement occupant la moitié inférieure de la cavité pleurale droite, surmontée d’une bulle gazeuse. Le diagnostic d’empyème, avec fistule pleuro-pulmonaire associée ayant été posé, le 12 mai, on fit une thoracentèse qui donne issue à 900 emc. de liquide ayant les mêmes caractères que celui que le malade expectorait, Ayant fait ensuite un lavage abondant avec une solution physiologique, on procéda à une violente et rapide aspiration dans la cavité pleurale, Le jour suivant on répéta le même traitement ; au troisième jour des pressions négatives furent trouvées dans la cavité pleurale en même temps que la reproduction du liquide se montrait beaucoup plus lente et que le malade n’avait plus ni toux, ni aucune expectoration. À partir de ce moment on continua le traitement de l’aspiration forcée précédée tous les 3 ou 4 jours d'évacuation de pus ; la cavité pleurale alla graduellement en se restreignant, non tant par la réexpansion du poumon que par l’affaissement de la paroi thoracique surtout dans les parties

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antéro-supérieures, Les plus grandes dépressions obtenues oscillèrent entre — 100 et — 130 cm. d’eau, ne jugeant pas opportun de dépasser les dites valeurs en raison des troubles subjectifs et fonctionnels cardiaques qui auraient pu s’ensuivre. Après environ deux mois d’un tel traitement le liquide était devenu entièrement fluide mais avait accentué sa teinte hémorragique. Le 15 juillet fut faite une phrénicectomie et on continua ensuite le traitement précédent,

N'ayant pas obtenu d’avantages sensibles de la paralysie du diaphragme et vu la persistance de la rigidité de la moitié inférieure de l’hémithorax au niveau de laquelle évidemment la longue permanence de l’épanchement non évacué avait déterminé un dépôt de pseudo-couennes et de processus organisés, le 1° août 1935 on fit une thoracoplastie antéro-latérale avec des résections de la 4" à la 6° côte.

La guérison de la plaie opératoire étant survenue normalement, on reprit l’aspiration et le lavage comme auparavant avec des valeurs d’environ — 30 cm. d’eau et après quelques jours en montant graduellement jusqu’à des dépressions élevées à — 150 cm. d’eau. Environ 20 jours après il n’y eut pas de modifications sensibles de la cavité de l’empyème : pourtant l’exsudat toujours fortement hémorragique devint petit à petit plus fluide et puis commenca à diminuer de quantité en se reformant plus lentement. Dans la deuxième décade de septembre, un mois et demi après l'intervention, furent commencées des soustractions d’air directement sur la poche gazeuse faisant suite aux évacuations de l’exsudat, effectuées plus rarement tous les 4 ou 5 jours. Rapidement, le moignon pulmonaire commença à reprendre de l'expansion au point qu'aux premiers jours d'octobre il existait seulement un petit résidu de l’empyème.

L’élimination ultérieure du liquide fut assez rapide, le 15 octobre elle était complète.

Dans ce cas lintervention d’une thoracoplastie antéro-latérale partielle inférieure et la paralysie du diaphragme ont contribué à rendre la souplesse à la partie plus rigide de la cavité de l’empyème, empêchant ainsi le déplacement médiastinal qui aurait été inévitable étant donné les possibilités limitées de réexpansion du poumon.

A signaler que déjà au cours du deuxième mois du traitement tous les phénomènes toxiques avaient disparu, la fonction rénale normale, augmentation de poids de 5 kilog., amélioration de la formule sanguine et stabilisation des courbes thermiques.

Actuellement, le patient se trouve dans les meilleures conditions générales, la reprise fonctionnelle est bonne nonobstant le processus de pachypleurite qui, à la radiographie, empêche la vision entière du poumon.

Dès 1926, le docteur Bernou avait entrepris l'étude des perforations à symptomatologie fruste et du tintement métallique au cours du pneumothorax artificiel. Réalisant un nombre considérable d'appels de l’air intrapleural à des vitesses variables, souvent aussi grandes que possible avec une seringue de 250 eme. il avait espéré que ces aspirations pourraient parfois présenter un intérêt thérapeutique. Il supposait « que l’on doit pouvoir obtenir une expansion du < poumon malgré l'existence d’une fissure pleuro-pulmo- « naire étroite, chaque fois que le débit de la fistule est < inférieur au débit de l’aspiration à travers le trocart qui « a servi à ponctionner la plèvre.. J’ai pu en effet, écrit-il, < obtenir fréquemment une expansion plus ou moins large « du poumon, malheureusement l'aspiration ne pouvait être « prolongée ; j’assistais ensuite à l’affaissement secondaire « plus ou moins rigide du moignon pulmonaire, avec persis- « tance des signes de perforation et sans jamais obtenir le « contact large et l’adhérence des feuillets pleuraux. »

En raison de ces échecs, le docteur Bernou abandonna cette méthode dans la crainte que, comme il en faisait part avec Mattéi en 1931 dans Le Journal médical de Leysin, la répétition de telles aspirations en de telles conditions ne favorisät le passage de produits septiques broncho-fissuraires dans la cavité pleurale.

Ayant eu connaissance des travaux de Rédaelli et de Parodi Pauteur se demanda si l’insuffisance et la rapidité de lPaspiration qu’il réalisait n’était pas la cause de ses échecs thérapeutiques et il reprit ses recherches, effectuant des aspirations forcées aussi rapides ou aussi lentes que possible avec le pneumo-secteur de Boulitte, modifié sur ses indications, permettant à l’aspiration un débit maximum, mais sans toutefois obtenir un meilleur résultat. Aussi lauteur se LES demandait-il : « À quoi donc peut-on attribuer, si ce n’est à | « une question d'interprétation, la différence des résultats on « que j'ai pu obtenir après un nombre considérable d’aspi- se « rations et ceux rapportés par les auteurs italiens ? » I faut rappeler que Rédaelli, Parodi et Monaldi reconnais-

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saient que la fissure ne se ferme pas toujours après cette aspiration et qu’il faut pour cela que la perforation soit « petite ». Rédaelli précisait même que la méthode ne donnera de « sûrs avantages » que «< dans presque tous les cas de petite « et moyenne fistule ». Cette assertion parüût nettement exagérée au docteur Bernou, car au cours de ses recherches sur les perforations à symptomatologie fruste, il n’avait certainement pas rencontré que des « perforations larges ».

Il faut éviter de ranger parmi les succès de la méthode tous les cas de guérison spontanée de perforations pleuropulmonaires. Que ce soit au cours de pneumothorax spontanés se produisant par rupture d’une bulle d’emphysème ainsi que ceux qui surviennent chez des tuberculeux latents, à lésions discrètes, que ce soit dans les pyothorax compliqués de perforation pleuro-pulmonaire momentanée, plus ou moins durable, « peut-on dire, se demandait l’auteur, que « c’est l’aspiration qui chaque fois a réalisé la fermeture de « la fissure par un des mécanismes exposés (par les auteurs « italiens), où ne s'agit-il que d’une coïncidence, la perfo- « ration s’étant fermée dans l'intervalle des aspirations ? »

Dans les cas de pneumothorax spontané « est-ce que la « rétraction du moignon pulmonaire sous pression positive n'aurait pas pu, ainsi qu'on l’admettait jusque là, favoriser cette fermeture ? La fréquence des guérisons survenues en des pneumothorax spontanés, suffocants ou latents sans aspiration forcée semblerait évidemment justifier cette hypothèse pour le plus grand nombre des cas. » D'autre part, « si nous admettons que les pyothorax succèdent pour la plupart à une perforation pleuro-pulmonaire momentanée plus où moins durable, nous sommes bien obligés d'admettre que nombre d’entre elles guérissent spontanément sous RAR RES ou même indépendamment de celui-ci. »