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Aussi est-ce avec une grande prudence que le docteur Bernou admettaït en 1936 la guérison possible de perforations pleuro-pulmonaires par l'aspiration intra-pleurale. « Je ne

« voudrais pas nier toutefois, écrivait-il, l’efficacité possible « de l’aspiration. Il est possible qué dans certains cas, la < manœuvre de « la ventousation forcée » puisse nettement « coïncider avec l'amélioration du malade. mais il faut « aussi se garder d'attribuer au procédé ce qui n’est souvent « qu’une simple coïncidence » ; par conséquent « 6n ne sau- « rait attribuer à l’aspiration le rôle essentiel dans la ferme- < ture de la perforation que si, avant l’appel d’air forcé, on « s’est assuré de la persistance du passage de l’air bron- « chique à travers celle-ci et de l’oblitération de la perfo- « ration en fin d’aspiration ». Cette fermeture serait à confirmer par des examens ultérieurs successifs : cliniques, radiologiquès et manométriques.

Devant les résultats encourageants que retirèrent les professeurs Morelli et Monaldi de l'aspiration continue associée, systématiquement, à des lavages fréquents de la plèvre et, si nécessaire, à la thoracoplastie antéro-latérale avec paralysie du diaphragme, dans le « traitement de l’empyème parapneumothoracique », les docteurs Bernou, Canonne et Marécaux étudièrent eux-mêmes cette méthode, l’amélio-

rèrent et, par les communications qu'ils firent de leurs

recherches, Pintroduisirent en France. Dans Aspiration et

Pyothoraxz paru en 1938, notamment, ils montrèrent les avantages que l’on peut retirer de Futilisation de fortes dépressions pleurales dans le traitement des pyothorax tuberculeux, toutefois c’est encore avec prudence qu’ils écrivaient : « L’aspiration est sans aücun doute un procédé excellent qui, associé aux lavages de plèvre et à la thoraco- « plastie doit pouvoir permettre de guérir fréquemimnent les « pyothorax récents chaque fois du moins qu’une perfora- « tion pleuro-pulmonaire béante n’empêche pas l’aspiration « d’être efficace. » donc, < un traitement des pyothorax « fermés, ou, tout au moins, de ceux dont les perforations « ne fonctionnent que par intermittence ou en des conditions « déterminées de pression pleurale », et les auteurs proposèrent le précepte suivant : « En présence d’une perforation « pleuro-pulmonaire et de toute cavité du moignon pulmo-

« naire, on doit avant tout rechercher à collaber la lésion « pulmonaire et en même temps obturer la perforation « pleuro-pulmonaire par une thoracoplastie aussi partielle « que possible, Ce n’est qu’ensuite que l’aspiration pourra « être réalisée. »

Ce sont les mêmes idées que MM. Bernou, Fruchaud et d’'Hour ont soutenues au Congrès de la Tuberculose, à Lille, en avril 1939 et dans leur traité sur le Traitement médicochirurgical des pleurésies purulentes tuberculeuses. Au chapitre de l’aspiration pleurale ils écrivent :

« L’aspiration avec fortes dépressions intrapleurales est « surtout utile dans le traitement de pyothorax sans perfo- « ration; elle est par contre appelée. à être souvent inopé- « rante en présence d’une perforation large ou tout au « moins béante.

« Si les perforations ne sont pas larges, ou, si elles cessent « de se manifester comme telles sous une forte dépression « pleurale, si elles sont intermittentes, on pourra chercher « à fermer celles-ci par une forte dépression pleurale ; ce « procédé pourra parfois suffire à guérir à la fois la perfo- « ration et la pleurésie purulente. »

Si les perforations ne se ferment pas, deux éventualités se présentent :

« a) Ou bien les dépressions intrapleurales ont permis un « accolement large des plèvres », donc une réduction considérable de la cavité suppurante, le résultat « pourra être « utilement complété par le traitement des fistules pleuro- « pulmonaires larges ou à manifestations intermittentes qui « sont la cause de la persistance de ces trajets fistuleux. » S'il n’y à aucune indication pulmonaire en faveur « d’une « thoracoplastie en recourrera soit à des traitements directs « de la perforation par des cautérisations, soit à une pleu- « rectomie a minima. »

« b) Ou bien la perforation demeure large et empêche toute « réexpansion du poumon, et demeure rebelle à tout traite- « ment par aspiration; il est inutile de prolonger les tenta- « tives d’aspiration forcée, d'autant que celles-ci ne sont pas

« toujours bien tolérées, le passage brusque de l'air, à travers « la fistule, des bronches vers les plèvres, pouvant, excep- < tionnellement il est vrai, être très douloureux. Ce n’est < pas que la méthode de l’aspiration soit interdite chez ces < malades mais elle ne doit plus être tentée qu'après ferme- < ture de la perforation pleuro-pulmonaire. »

Au début de l’année 1939, M. Joly écrit que dans les pleurésies purulentes entretenues par une perforation pleuropulmonaire « … le but essentiel du traitement doit être de < fermer cette perforation pour rendre efficace l'aspiration < pleurale. Dans la perforation de la partie supérieure du < poumon la thoracoplastie partielle rendra de grands ser- « vices. Si la perforation est basse il faut recourir à la < thoracoplastie totale; une pleurotomie très précoce, une « désinfection rapide des plèvres seront les meilleurs moyens « d'éviter la formation d’une grosse pachypleurite et de « pariétite, autrement dit, de faire cette intervention dans « des conditions assez bonnes. » Pour cet auteur donc, en cas de perforation large, l’aspiration n’est possible qu'après avoir colmaté cette perforation sous une thoracoplastie, opinion en accord avec celles déjà émises, comme nous Pavons rapporté plus baut, par MM. Bernou, Fruchaud et d’Hour.

En effet, dans beaucoup de cas que nous avons traités, une thoracoplastie partielle a permis la fermeture de perforations et a rendu par conséquent l’aspiration efficace; mais il n’en a pas toujours été ainsi, et nous apporterons plusieurs observations où cette intervention n’a eu une action favorable que partiellement, ou même a été suivie d’un échec total, la perforation continuant à fonctionner sous la thoracoplastie.

La similitude d’action de l’aspiration pleurale forcée dans le traitement des pyothorax tuberculeux fistulisés dans les

bronches et de l’aspiration endocavitaire dans le traitement

des cavernes tuberculeuses, nous amène à dire quelques mots de cette dernière.

Après qu’elle eût donné des résultats insuffisants ou nuls entre les mains d’Elœsser puis de Coryllos, elle a été préco-

nisée par Monaldi et ses collaborateurs Bottari et Babolini. Au mois de juillet 1938, Monaldi, en accord avec ces derniers, communiqua les quelques essais de fermeture des cavernes tuberculeuses du poumon qu’il avait réalisés par un procédé d'aspiration endocavitaire. Dans son rapport à la « Société fasciste de lutte contre la tuberculose » il exposa les éléments qui sont à la base de cette méthode.

La capacité de rétraction du contour d’une caverne est augmentée par l’action de l’aspiration entraînant une dépression intra-cavitaire, et par suite elle arrive à prévaloir sur l’ensemble des forces centrifuges pariétales qui agissent sur la caverne, Le traumatisme qu’elles exercent diminuera à mesure que la cavité s’amoindrira et qu’autour d'elle se reconstituera un parenchyme mieux aéré. En effet, lPélimination de la caverne entraîne la réexpansion du parenchyme atélectasié péri-cavitaire ou « l’hyperdistension » du parenchyme sain environnant, mais n’entraîne pas forcément une modification de léquilibre statique de la paroi thoracique.

L’aspiration assure le drainage des produits pathologiques de sécrétion et de décomposition, empêchant ainsi leur « stagnation ». elle entraîne aussi des modifications au niveau du système des petits vaisseaux assurant une meilleure irrigation, un meilleur apport nutritif, facilitant ainsi cette élimination. Les parois ainsi nettoyées ne présentant plus que des « tissus vitaux » sont susceptibles de réaliser, étant en contact mutuel, une symphyse anatomique.

Gette méthode ne peut être proposée à des malades qu'après échec des autres traitements ou impossibilité de les appliquer. La symphyse pleurale est indispensable ; la caverne doit être isolée, assez spacieuse, régulière et entourée d’une zone suffisante de parenchyme péricavitaire expansible permettant à la rétraction de se produire. Cependant pour Monaldi le procédé de laspiration endocavitaire pourrait encore être utile, théoriquement, dans les cavernes entourées d’un tissu partiellement infiltré : sous l'influence de la « détension » intracavitaire, après que le drainage des exsudats ait été réalisé, avant la fermeture de la caverne,

une élimination de l’infiltration et un retour du tissu péricavitaire pourraient s’ébaucher. Techniquement l'aspiration pourrait se maintenir, soit que la fermeture temporaire de la bronche de drainage fût possible, soit par les modifications locales obtenues à la longue sous l'influence de l’aspiration continue d’air à travers la caverne et la bronche de drainage.

Il semble démontré actuellement que l’aspiration forcée endocavitaire est susceptible de favoriser cette obturation temporaire puis définitive de la bronche de drainage. C’est un sujet sur lequel nous reviendrons lorsque nous étudierons dans un des chapitres suivants le mécanisme de fermeture des fistules broncho-pleurales et de la bronche de drainage des cavernes sous l'influence de l’aspiration.

Ces notions, et surtout les résultats obtenus, ces toutes dernières années à la Clinique des Fougerays, dans le traitement des pyothorax avec perforations pleuro-pulmonaïres béantes, ont montré au docteur Bernou que les réserves qu'il avait pu faire en 1936 quant au traitement possible de ces pyothorax ouverts par l’aspiration, étaient exagérées. Nous apporterons ici les résultats de ses recherches qui portent sur quarante-huit observations démonstratives auxquelles nous joindrons quelques observations d’aspiration en présence de perforations à manifestations intermittentes ou de perforations ne se manifestant que tardivement, Ces réserves seraient toutefois demeurées fondées si les techniques utilisées pour le traitement étaient demeurées celles qu’avaient décrites les auteurs italiens; c’est pourquoi, dans un chapitre ultérieur, nous développerons les techniques successives que le docteur Bernou a pu être appelé à réaliser au cours de ses essais, techniques qui ont cherché toujours à s'adapter aux caractères particuliers de chacune des fistules traitées et qu’il faut savoir varier suivant les cas et même au cours des traitements. À ces conditions, on verra que les pyothorax avec perforation pleuro-pulmonaire béante peuvent souvent guérir par l’aspiration forcée ou qu’ils peuvent être assez améliorés pour permettre la réalisation d’une thoracoplastie réduite associée à l’aspiration.

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