CONCLUSIONS

1° L'aspiration forcée proposée d’abord par Rédaelli, pour le traitement des pyothorax fistulisés dans les bronches, a surtout été utilisée par la suite, à Rome, sous la direction des professeurs Morelli et Monaldi, et à Chateaubriant, sous celle du docteur Bernou, dans le traitement des pleurésies purulentes tuberculeuses sans perforation pleuro-pulmonaire apparente ; il avait été admis, après les premiers travaux des auteurs précités, que l'aspiration forcée ne devait donner que d’exceptionnels succès dans le traitement des pyothorax fistulisés et qu’en présence d’une telle complication, il était préférable de chercher à masquer d’abord la perforation sous une thoracoplastie aussi élective que possible, l'aspiration n’intervenant qu’ensuite, pour obtenir la réexpansion de la base saine du poumon sous-jacent et en récupérer plus où moins la fonction (Bernou, Fruchaud, D’Hour).

2° Les recherches ultérieures du docteur Bernou et de ses collaborateurs leur ont montré depuis que, beaucoup plus fréquemment qu'ils ne le pensaient les années précédentes, l'aspiration forcée permet souvent, par des artifices de technique, de maintenir de fortes dépressions dans la cavité pleurale, malgré la présence de perforations pleuro-pulmonaires hettement confirmées. Les perforations ainsi masr quées peuvent alors se cicatriser à la longue ; dans d’autres cas, sans être fermées définitivement, leur oblitération moméntanée permet d'obtenir une forte réexpansion du poumon et, par la suite, une large symphyse pleurale ne laissant plus qu’une cavité pleurale résiduelle elle-même justiciable d’un autre traitement : soit injections sclérosantes avec la

solution de quinine-uréthane, soit cautérisations au crayon de nitrate d’argent (Bernou, Canonne et Marécaux), soit pleurectomies a minima suivies de cautérisations au galvanocautère au rouge sombre (Bernou, Canonne et Peltier).

3° L’aspiration forcée réussit le plus souvent à maintenir de fortes dépressions dans la cavité pleurale, malgré la présence de perforations à manifestations intermittentes ; elle donne des améliorations dans certains pyothorax, en apparence fermés, dont la perforation pleuro-pulmonaire ne se confirmera parfois qu’en fin de traitement. De telles perforations, bien que longtemps silencieuses, peuvent alors montrer des conséquences tardives aussi sérieuses que celles des perforations plus larges ; des traitements locaux : cautérisations ou pleurectomies pourront être nécessaires pour en venir à bout.

4° L’aspiration forcée réussit beaucoup plus souvent qu’on ne pouvait le supposer, à maintenir de fortes dépressions dans la cavité pleurale, en dépit de la présence de perforations larges, caractérisées par des vomiques, des sifflements fissuraires, les chûtes de pression intra-pleurale, etc. Sur une série de 48 observations recueillies à la clinique des Fougerays, après avoir éliminé tous les cas de pyothorax ‘en apparence non fistulisés, tous ceux qui, n’ayant montré que des perforations discrètes et intermittentes, ont été traités par le docteur Bernou par aspiration, après échec des lavages de la plèvre, ainsi que ceux qui, après une première constatation de perforation béante, lors d’un premier essai d’aspiration forcée avaient été traitées immédiatement par une thoracoplastie. Nous avons constaté que dans 36 cas l'aspiration avait fini par faire tenir une dépression dans la cavité 'pleurale, c’est-à-dire dans 75 % des cas. La méthode n’a échoué complètement que dans 12 cas, c’est-à-dire dans 25 % des cas et encore, dans plusieurs de ceux-ci, l’expérimentation n’a été que de courte durée, en raison de l’apparition d’une bilatéralisation ou d’une généralisation de la tuberculose.

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Sur les 36 malades de cette statistique, qui ont tiré un résultat très favorable de l'aspiration forcée, 17 sont complètement guéris, c’est-à-dire dans 35,4 % des cas; 19, c’est-àdire dans 39,5 % des cas, ne conservent plus qu’une petite fente résiduelle ou une fistule pleuro-pariétale susceptible d'être traitée par des cautérisations ou par une pleurectomie avec ou sans cautérisations.

Sur les 77 malades complètement quéris par l'aspiration forcée :

9 n'avaient pas été traités préalablement par une thoracoplastie.

3 parmi ceux-ci l’ont été par aspiration discontinue associée seulement aux lavages de plèvres.

1 autre traité par l'aspiration discontinue, a dû avoir une thoracoplastie ultérieure pour traiter les ulcérations du moignon pulmonaire.

5 ont obtenu leur succès par l’aspiration continue après pleurotomie.

8 autres ont été traités par l'aspiration après des thoracoplasties insuffisantes.

3 d’entre eux ont guéri par aspiralion continue.

3 autres ont été traités par l'aspiration suivie d’une cautérisation du trajet broncho-pleural pariétal résiduel au crayon de nitrate d'argent. =

1 a été traité par aspiration suivie d’une pleurectomie à minima.

1 a été traité par aspiration complétée par pleurectomie a minima, avec cautérisations locales au galvano-cautère au rouge sombre.

Parmi les 19 malades améliorés : :

Un seul a été traité par aspiration discontinue associée à

une thoracoplastie, tous les autres, en raison de la gravité

de leur cas, ont dû être traités pas aspiration continue.

5 ont été traités par aspiration continue simple.

3 par aspiration continue après thoracoplastie insuffisante.

H par aspiration continue, avant et après thoracoplastie puis cautérisations du trajet résiduel avec un crayon de nitrate d’argent.

2 par aspiration suivie de pieurectomies et cautérisations locales au galvano-cautère au rouge sombre et au crayon de nitrate d’ar-

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4 par aspiration continue après thoracoplasties insuffisantes et pleurectomies dont 2 avec cautérisations locales ultérieures au nitrate d'argent ou au cautère au rouge sombre,

2 ont été très améliorés par l'aspiration continue avec la trompe à eau et ont dû être opérés récemment par thoracoplastie dans le but de traiter les cavités du moignon pulmonaire,

1 autre enfin, amélioré par l'aspiration continue avec la trompe à eau, doit être traité prochainement par pleurectomie et cautérisations.

Plusieurs de ces malades semblent devoir guérir complètement ; une autre qui a quitté la clinique avec une surface pleurale de pleurectomie très réduite, en bonne voie de guérison après cautérisations, est vraisemblablement actuellement guérie ; d’autres ont interrompu leur traitement, ne conservant qu’une petite fistule résiduelle. Deux sont décédés depuis, l’un de méningite, l’autre d’une affection hépatique.

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5° L'aspiration discontinue a surtout des chances de succès dans les pyothorax fistulisés récents avec pachypleurite encore peu épaisse. Nous l’avons toutefois vu réussir, chez une de nos malades, à pyothorax très ancien. L’intensité des phènomènes d’intoxication, importance de la suppuration, celle des lésions du poumon et l’échec des tentatives d’aspiration discontinue conduisent à recourir à la pleurotomie suivie d’aspiration continue.

6° L'aspiration continue nécessite un appareiïllage parfaitement étanche, une recherche attentive et patiente, dans la position optima, de la dépression la plus favorable. L’échec de cette technique n'implique pas l’abandon de toute aspiration, l'aspiration continue avec la trompe à eau qui repose sur des principes différents peut donner d'importantes améliorations chez des malades qui semblaient désespérés.

7° Si la perforation et la pleurésie purulente sont survenues dans un pneumothorax insuffisant, laissant des cavernes béantes dans le moignon pulmonaire, une thoracoplastie élective devra d’abord collaber les cavernes du poumon avant que l’aspiration ne soit tentée, celle-ci: dans le but d'obtenir

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la réexpansion de la base saine du poumon et d’en récupérer la fonction, dans la mesure du possible. La thoracoplastie Pourra masquer les perforations quand celles-ci ne seront pas trop larges et surtout quand les lésions caséeuses de la plèvre viscérale ne seront pas trop étendues ; dans ce dernier cas, la thoracoplastie, comme l’aspiration, reste le plus souvent insuffisante. Elles devront, l’une comme l’autre, être complétées par des cautérisations des trajets avec des solutions sclérosantes ou par des crayons de nitrate d’argent, ou, plus souvent, par des pleurectomies a minima suivies de cautérisations locales des perforations et des masses caséeuses au nitrate d’argent ou mieux au galvano-cautère au rouge sombre.

VU Le Doyen,