II. — ÉLÉMENTS METTANT DIRECTEMENT EN CAUSE L'HYPOPHYSE

Différents moyens d'exploration du fonctionnement hypophysaire :

a) Examen du champ visuel. — Etant donné le rôle prépondérant que l’hypophyse tend à preridre aujourd’hui dans des états cliniques dont la pathogénie a toujours été obscure, pour arriver à mieux mettre en évidence ce rôle et pour nous faciliter le diagnostic des syndromes ayant une origine hypophysaire, 1] fallait multiplier les moyens nous permettant d'interroger le fonctionnement de cette glande. Des réactions biologiques faites avec le sang ou avec l’urine ds malades nous permettent déjà aujourd'hui de déceler une suractivité de l’hypophyse. Nous décrirons dans un chapitre suivant quelques-unes de

ces techniques. Mais, un hyperfonctionnemnt de l’hypophyse, se traduit généralement par une augmentation de volume de la glande. Cette augmenation du volume, si légère qu’elle soit, peut produire une compression plus ou moins légère du chiasma optique, d'où modification plus ou moins marquée du champ visuel. La périmétrie pourrait donc constituer un élément précieux dans l’étude de la pathologie hypophysaire en dehors des tumeurs. C’est ce que nos maîtres, les Professeurs JEANDELIZE, DROUET et GAULT, ont voulu démontrer en poursuivant leurs études dans cet ordre d'idées.

En 1922, FINLAY montre que pendant la grossesse il y a dans la plupart des cas rétrécissement bitemporal du champ visuel. CUSHMAN (Chicago), démontre également que dans les céphalées fonctionnelles, d’origine hypophysaire, il y a un rétrécissement bitemporal, correspondant avec les attaques périodiques de céphalée.

Les Profesesurs JEANDELIZE, DROUET et GAULT ont examiné le champ visuel de dix-huit malades appartenant à quatre types cliniques différents: Maladie de Basedow (onze cas), syndrome parabasedowien (quatre cas), hypertension artérielle (deux cas), migraine (un cas). Chez tous ces malades, on avait déjà trouvé auparavant des signes de suractivité hypophysaire par lexistence d’une réaction des mélanophores, positive dans les urines.

Résumons leurs résultats: Sur onze malades basedowiens, on.a trouvé un rétrécissement bitemporal du

champ visuel, chez six, dont quatre avant tout traitement et deux après thyroïdectomie. On peut donc admettre que dans les six derniers cas, la réaction humorale et les lésions visuélles se sont complétées pour affirmer l'existence d’un hyperfonctionnement, et d’une augmentation de volume de l’hypophyse, dans la maladie de Basedow.

Sur les quatre malades atteints d’un syndrome Para-Basedowien trois ont présenté un rétrécissement du champ visuel. La recherche de l'hormone hypophysaire a été également positive chez toutes les quatre.

Dans les deux observations publiées par M. le Professeur DROUET à la Société Médicale des Hôpitaux de Paris, concernant deux malades atteints d’une forte HYPERTENSION paraissant essentielle, et chez lesquels on avait mis en évidence un hyperpituitarisme par la réaction des mélanophores dans l’urine, on a pu trouver un rétrécissemnt bitemporal très marqué pour les couleurs daris un cas, pour le blanc et pour les couleurs dans l’autre cas.

Conclusions: À la suite de ces faits qui viennent d’être signalés, nous pouvons donc admettre avec les auteurs précités :

1° Que le rétrécissement bitemporal du champ visuel peut se rencontrer en dehors des tumeurs de la région hypophysaire, comme on l’avait déjà constaté pour la grossesse;

2° Que les modifications du champ visuel constatées dans ces cas sont bien dues à une lésion hypophy-

ut un

saire puisqu'on peut démontrer en même temps — par l'épreuve biologique — la suractivité de la glande pituitaire.

Ces deux moyens d'examen, biologique et oculaire qui s'associent pour mettre en relief l’hyperpituitarisme, permettent d’incriminer l’hypophyse dans des syndromes où son intervention paraissait inapparente (Hypertension artérielle). Il est donc utile et meéme nécessaire d'explorer systématiquement et attentivement le champ visuel des malades (JEANDELIZE, DROUET, GAULT).

b) Recherche des hormones hypophysaires dans l'urine des malades. — Recherche de l'hormone mélanophorique :

La présence dans l'urine de certains hormones sécrétées par la préhypophyse a été démontrée par des nombreux travaux.

Les expériences ont montré que les effets obtenus avec l’utilisation des urines de certains malades, sont comparables à tous points de vue, avec ceux que l’on peut observer à la suite de l’injection d’extrait ou de l’implantation d’un fragment de lobe antérieur.

C’est sur la recherche des hormones antéhypophysaires dans l’urine, que ASCHEIM et ZONDEK basent leur teste biologique pour le diagnostic de la grossesse, car, comme nous l’avons déjà mentionné dans un chapitre précédent, il existe un hyperfonctionnement préhypophysaire au moment de la grossesse. De même, la réaction de Max Aron pour la mise en évi-

te | ue

dence d’une hormone thyréotrope appelée thyréostimuline, est basée sur le même principe.

Quant aux produits des sécrétions du lobe postérieur (mélonophorotrope, ocytocique et vasopresseur) on a pu les retrouver dans les différentes humeurs de de l'organisme chez l’homme et chez plusieurs animaux. Seulement les résultats obtenus ont été assez discordants suivant les auteurs. C’est aux recherches poursuivies le long d’une année par nos Maîtres MM. les Professeurs CoLLIN et DROUET que nous devons une précise mise au point dans cet ordre d’idées. La discordance et les contradictions des résultats obtenus par leurs prédécesseurs trouvent une explication à la suite de leurs recherches, car ils démontrent que: 1° La présence dans l’urine des principes post-hypophysaires ne peut être démontrée que dans certains états physiologiques ou pathologiques particuliers.

2° La réaction des mélanophores obtenues à partir des urines, n'étant pas permanente, maïs la plupart du temps périodique, il faut poursuivre l’expérimentation pendant un temps assez long avec des urines renouvelées tous les jours.

Nous ne donnerons pas les détails de leur technique. Nous rappellerons seulement qu’ils utilisent l’urine des malades au réveil, dont ils injectent 3 cmc, dans le sac lymphatique dorsal d’une grenouille. Les injections sont continuées le long d’une période de 10-15 jours. Il se produit un noircissemnt du dos de la grenouille si l’urine contient le principe mélanophoro-dilatateur. La grenouille noircit plus vite ou plus tard, légèrement où d’une façon très marquée, sui-

vant la quantité de ce principe, se trouvant dans l'urine des malades.

Résumons leurs résultats: Chez des sujets sains (des deux sexes) on obtient toujours une réaction négative. Dans différents états pathologiques (artérite, diabète, maladie d’Adison, bacillose, néphrite œdémateuse avec albuminurie) la réaction a été également négative.

Elle est positive dans les cas suivants:

1° Hypertension artérielle essentielle, dont nous publierons une observation dans un chapitre suivant.

2° Hyperthyroïdie: où la positivité de la réaction se produit avec une périodicité presque régulière.

3° Menstruation (la veille ou le jour des règles) chez certaines femmes.

4° Tumeurs de l’'hypophyse.

5° Hémorragie rétinienne.

6° Rétention chlorurée sèche.

En exposant leurs conceptions sur la manière dont on peut interpréter ces faits, les Professeurs COLLIN et DROUET arrivent aux conclusions suivantes:

1° La réaction des mélanophores dans leurs expériences est due à un principe émanant de l’hypophyse.

2° Par la réaction noire de la grenouille, on peut rendre manifeste la présence d’autres principes posthypophysaires (principes ocytociques).

3° La réaction des mélanophores pourrait traduire également la présence des principes antéhypophysaires.

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On serait donc tenté d'admettre à la suite de ces données que l’hyperfonctionnemnt de la glande pituitaire s'accompagne de l’excrétion exagérée non pas d’une seule de ses hormones maïs de plusieurs.

C’est ce que nous voulons surtout mettre en évidence en nous basant sur ces travaux, c’est que la réaction des mélanophores constitue un élément précieux, pour le diagnostic de l'hypertension artérielle d’origine hypophysaire.

c) Recherche du Prolan. — Son dosage dans l’urine des malades atteints d’hypertension essentielle.

A la suite des recherches de ZONDEK, il est admis actuellement qu’un homme normal excrète dans ses urines par 24 heures de trois à cinq unités souris d'une hormone préhypophysaire appelée Prolan. Il serait naturellement d’un grand intérêt si on arrivait à pouvoir doser et surtout comparer la quantité de cette hormone hypophysaire trouvée dans l’urine des malades atteints d’hypertension essentielle, avec les quantités trouvées chez les autres individus sains ou atteints d’une autre maladie.

Dans certaines conditions, notamment quand les fonctions des glandes génitales font défaut, la préhypophyse secrète des quantités plus grandes de Prolan, dont on peut mettre en évidence l’excès dans l’urine et dans le sang des malades. L’élimination du Prolan augmente également, pendant la prossesse, chez les castrés, à la ménopause et à la vieillesse en général. Dans tous ces cas là, il existe une suractivité hypophysaire.

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La recherche et le dosage systématique du Prolan dans les urines des malades atteints d’hypertension essentielle plus ou moins accentuée, a été faite par EskyL KYLiIN. Il a employé comme animaux d’expérience des souris femelles, jeunes, non naturisées, d’un poids environ de 6 à 8 gr. On leur a injecté l’urine des malades et on aexaminé ensuite les modifications hystologiques qui se sont produites au niveau du tractus génital.

L’urine a été injectée dans certains cas à l’état non concentré, et dans d’autres elle a été concentrée au cinquième ou au dixième de son volume.

Les recherches ont été faites avec des urines de non hypertendus, puis, avec l’urine des hypertendus. Dans le premier cas, les urines ont toujours été injectées à l’état concentré (au cinquième de leur volume, ou méme au dixième). Dans le deuxième cas (hypertension bien prononcée) l’urine à été injectée à l’état non concentrée. Si à ce moment là la réaction a été trouvée nettement positive, les recherches ultérieures n’ont plus été faites, sauf dans quelques cas, où la réaction avec l’urine non concentrée s’est montrée positive à un degré extrêmement marqué. Dans ce cas là, l’urine a même été diluée avec parties égales d’eau. La réaction est restée quand même positive.

Les expériences ont été faites avec l’urine de quarante malades divisés en quatre groupes comme il suit :

I. Sujets sans hypertension. — TI. Sujets avec une légère hypertension, ou bien une simple tendance à

l'hypertension. Dans ce groupe il y a eu des malades avec une tension variant entre 16 et 20 cm. Hg au moment de leur entrée à l'Hôpital et qui est tombée à la normale pendant leur séjour. — III. Sujets avec hypertension nette, permanente, mais pas très prononcée. Dans ce groupe se sont trouvés des malades avec une tension de 20 cm. Hg au moment de leur entrée, mais qui s’est maintenue à ce chiffre pendant leur séjour, sans tendance ni à l’abaissement, ni à l'élévation. — IV. Sujets atteints d’une hypertension considérablement élevée, tendant toujours à augmenter

RÉSULTATS: Dans le cas d’une hypertension essentielle extrêmement prononcée, la réaction du Prolan dans les urines est nettement positive, sans aucune exception (QUATRIÈME GROUPE). Il faut faire ici la remarque que l’urine n’a jamais été concentrée, et que même dans quelques cas la réaction est restée positive avec l’urine diluée.

Comme contraste, à ce groupe précédent se trouve le PREMIER GROUPE, les cas sans hypertension. Dans ces cas, la réaction a été généralement négative même avec une concentration de l’urine au cinquième et au dixième de son volume. On a eu une réaction positive dans un seul cas, mais avec une urine fortement concentrée.

Les deux autres groupes intermédiaires ont fourni des résultats variables. Ce qu’il faut surtout faire remarquer, c'est que la réaction avec l'urine non concentrée, ou légèrement concentrée, est d'autant plus

souvent positive que la tendance vers l'hypertension est plus prononcée.

On peut donc conclure qu’il existe un parallélisme net entre la tendance à l'hypertension et l'élimination du Prolan par les urines. On peut également affirmer que dans l’Hypertension essentielle il y a une hypersécrétion nette concernant une hormone préhypophysaire.

Recherche du Prolan dans le L. C. R. — La teneur en prolan du L. C. R. dans l'hypertension et dans les autres syndromes.

Les travaux d'EsKyz KYLIN, sur la recherche du Prolan dans les urines et surtout les résultats très intéressants qu'il a pu obtenir à la suite de son expérimentation ont amené dernièrement TORSTEN KJEL- LIN, en collaboration avec KYLIN d’ailleurs, de pousser un peu plus loin ces investigations et d'étudier la teneur en Prolan du liquide céphalo-rachidien dans les cas d’hypertension essentielle.

L'étude de la teneur en Prolan du L. C. KR. en général, avait été déjà entreprise d’une part par ZON- DEK et ses collaborateurs, d'autre part, par ERHARDT, HEim, WINTER et HASHIMOTO. ZONDEK trouva que le L. C. R. normal est exempt de Prolan. ERHARDT confirme cette recherche, maïs il trouve chez les femmes avec éclampsie gravidique une réaction antéhypophysaire I. positive (H. V. R. des Allemands), dans le L. C. R. HEïIM, HaAsxiMoTo et WINTER, ont pu trouver dans ce même liquide chez les femmes avec chorioépithéliome, et molle hydatiforme, une réaction antéhypophysaire (I, et IT) positive également.

TorsTEN KJELLIN et KYLIN, ont expérimenté le L. C. R. de 67 malades différents, dont: 27 cas d’'hypertension essentielle, 9 cas de femmes enceintes, et le reste, différents cas de maladies nerveuses ou d’autres maladies nécessitant une P. L.

Le L. C. R. a été dans la plupart des cas concentré au cinquième et même au dixième de son volume d’après les méthodes de Zondek. Ce liquide concentré a été injecté à des souris d’un poids de 6 à 8 grammes. A chaque animal il a été injecté six fois 0,5 cm°. Dans le cas d’un liquide non concentré, chaque animal reçut donc le Prolan de 3 cm° de L. C. R., à une concentration au cinquième de son volume, l'animal reçut le Prolan de 15 cm° de L. C. KR. et à une concentration au dixième de son volume, le Prolan de 30 cm°.

Après l'injection, ils ont recherché spécialement les modifications suivantes :

1° Apparition du stade de desquamation vaginale.

2° Aspect macroscopique et coloration des ovaires.

3° Examen microscopique des ovaires pour déceler une augmentation éventuelle des follicules.

4° Examen macroscopique du tractus génital pour déterminer une augmentation du volume de l’utérus et des annexes.

Résultats: Sur les 67 cas examinés:

Sans hypertension: Dans 31 cas de maladies nerveuses diverses, ou d’autres maladies nécessitant une P. L., le L. C. R. n’a déterminé aucune réaction chez les souris injectées. Il n’a été trouvé aucune modification du côté du tractus génital, ni macroscopique-

ment, ni microscopiquement. Les résultats restent également négatifs même après concentration du L. C. R. au cinquième et même au dixième de son volume.

Avec hypertension: Dans les 27 cas d’hypertension essentielle, et à cas de femmes enceintes, la réaction n’a pas été positive dans tous les cas avec le L. C. R., non concentré. Mais elle a été toujours positive avec un L. C. R. concentré au cinquième de son volume, et positive d'une façon extrêmement prononcée et constante avec un liquide concentré au dixième de son volume.

Nous pouvons donc admettre à la suite de ces recherches que le taux du Prolan dans le liquide céphalo-rachidien est pathologiquement augmenté dans le cas d’hypertension essentielle. La recherche du Prolan dans l'urine et dans le L. C. R. des malades peut être considérée comme un moyen précieux d'exploration des fonctions hypophysaires. Elle nous permet d’incriminer, d’une façon certaine, la glande pituitaire dans quelques-unes des hypertensions essentielles.

d) Examen radiographique de la selle turcique chez les malades atteints d'hypertension essentielle. — La possibilité que l’hypophyse puisse intervenir dans la pathogénie de certaines hypertensions, a déterminé plusieurs auteurs à pratiquer l'examen radiographique de la selle turcique chez un certain nombre d’hypertendus.

En étudiant les relations existant entre l’hypophyse et l’hypertension, LEIMDORFER et son collaborateur

Hussa ont trouvé une augmentation radiologique de la selle chez un nombre limité de malades. Ils admettent l’intervention d’un hyperfonctionnement de la glande pituitaire, dans l'hypertension.

Par contre, O. MüLLER constate dans ses quelques cas d’hypertension, une petite selle, et conclut, contrairement à LEIMDÔRFER, que cette petite selle traduit un hypofoncionnement de l’hypophyse: d’après lui, il faudrait alors faire intervenir un hypofonctionnement hypophysaire dans l’hypertension.

Malgré les contradictions de ces opinions, la diversité des images radiologiques ne présente pas une incompatibilité absolue. La variation de grandeur de la selle turcique, constatée radiologiquement, ne peut être que l'expression d’un processus pathologique dans la région hypophysaire, mais ne saurait pas nous donner la certitude d’un hypo ou hyperfonctionnement de la glande.

D’après HrrsCH, la détermination exacte de la différence entre les limites de grandeur normale et pathologique est extrêmement difficile, surtout dans les cas considérés par nous, où il ne peut pas s’agir de variation, de grandeur aussi considérables que celles observées dans les tumeurs hypophysaires.

Il faut d’abord tenir compte de l’âge des sujets. Le changement d'aspect de la selle turcique peut être dû à l’atrophie sénile des os. Cette atrophie simule parfois une augmentation pathologique.

CASSATI trouve fréquemment chez les. individus agés, un contour flou de la selle, avec une paroi postérieure très amincie. Il est alors difficile de distinguer

une paroi postérieure sénile, d’une autre modifiée par un processus lésionel infiltrant, ou bien par des lésions destructives provenant du voisinage.

Haas, ayant mesuré systématiquement de très nombreuses selles turciques, croit qu’on peut trouver assez fréquemment à partir de la cinquantième année de la vie une selle élargie, dont l'élargissement est apparue sans aucune cause évidente. Il considère cette modification comme la manifestation d’un processus d’atrophie sénile de la paroi osseuse. C’est pour cette raison que le diagnostic radiologique des syndromes hypophysaires serait si difficile à faire chez les sujets âgés. Si chez ceux-ci on doit évaluer avec la plus grande prudence et réserve les augmentations radiologiques modérées de la selle turcique, la difficulté d'interprétation n’est pas beaucoup moins difficile chez les jeunes. Les dimensions de la selle sont extrémement variables d’un sujet à l’autre et de plus, les méthodes de mensuration sont loin d’être parfaites.

Quoiqu'il en soit, le défaut des méthodes de mensurations précises et les difficultés qu’on rencontre pour déterminer exactement les variations de grandeur de la selle turcique, n’ont cependant pas empéché les cliniciens de poursuivre leurs recherches dans cet ordre d'idées. Naturellément les résultats sont considérés avec une certaine réserve pour les raisons que nous venons d'indiquer plus haut.

Le professeur HrrsCH, de la Clinique médicale de l'Université de Kônigsberg fait l’examen radiologique de la selle chez vingt-deux malades atteints d’hypertension essentielle. Malheureusement, ils étaient

tous des malades de la consultation et il a été impossible de leur faire un examen complet.

Dans neuf cas, parmi les vingt-deux, il a trouvé une augmentation radiologique nette de la selle turcique. En considérant la possibilité d’une modification sénile, il exclut trois cas de selle augmentée, parmi huit malades ayant dépassé 55 ans. Par conséquent, ces huit malades âgés étant exclus, sur les autres quatorze, il y a eu six cas avec une selle nettement augmentée. Parmi ces six cas, se trouvent les deux sujets dont nous reproduisons brièvement les observations :

1° Mme Auguste M.., 35 ans. Pression artérielle variant entre 250/125 et 170/105 (Riva Rocci). Se plaint de troubles de nature rhumatismale, légèrement psychopathe. Elimination rénale normale après recherche de la diurèse provoquée. Légère modification du champ visuel.

2° Klara K.., 35 ans. Pression artérielle 185/100 RRK. Troubles typiques se rattachant à l’hypertension. Métabolisme basal normal. Les autres recherches n’ont pas été faites,

Dans les cas positifs on était surtout frappé par un élargissement bien prononcé de la selle turcique. Il n’a été constaté chez aucun des malades examinés une selle diminuée de volume.

Quant à la réserve que les auteurs font pour les selles turciques des sujets âgés, il se pourrait très bien qu'elle ne soit pas justifiée. N’est-il pas probable que l’élargissement de la selle, qu’on a toujours pris pour la manifestation d’une atrophie sénile de l'os et qu’on trouve si souvent au delà de la cinquante-cinquième

année, soit vraiment en relation avec l'hypertension essentielle si fréquente à cet age?

Quoiqu'il en soit, les recherches sus-mentionnées nous paraissent bien intéressantes, et l’examen radiologique systématique de la selle turcique, effectué chez un plus grand nombre de malades hypertendus et associé aux autres méthodes d’exploration hypophysaire nous aidera peut-être dans l’avenir à faire plus facilement le diagnostic d’une hypertension d’origine hypophysaire.