I. — INTERROGATOIRE GÉNÉRAL

Professions exercées antérieurement par l'ouvrier.

RL ee SOUPE TM ne Je cute £ AUDE AgE SPÉCIALE een ere 3 Rééducation en cas de mutilation ............... : Port d’un appareil de prothèse .................

Antécédents pathologiques :

COTRALAIONILO ESS es Mali fs :

PRICSSIOAN El PNR RER EPA PRR- rre e Accidentels :

au Cours du travail ...... £ ‘en dehors du travail .... :

(Donner dates et conséquences).