L'ORGANISATION ANTITUBERCULEUSE DANS LE DÉPARTEMENT DE LA LOIRE

Population : 637.130 habitants.

Dombes total dé décès (1932). mi uen une NET) Déc paratuberculose) (roro). need ne dues 1.189 Nombre estimé de tuberculeux vivants ................ 6.235 Tuberculeux connus par les dispensaires (1923) (1) ...... : 101 Estimation du rendement de l'organisation ......... Fa TN LS

Le schéma de l'organisalion antliluberculeuse ci-dessus, fut proposé au Préfet de la Loire, par le Bureau d'organisation départementale en avril 1921, avec la promesse d'une aide financière pour le réaliser, à la condition d'une réorganisation complète, de la constitution d’un Office Départemental d'Hygiène Sociale et d’un Comité de propagande et de secours, privé, pour chaque dispensaire.

Jusqu'à cette date, en effet, l'organisation était trop administrative et trop centralisée, l'initiative privée n'y prenait pas part; il n'existait que trois dispensaires, dont un seul bien outillé, et plusieurs consultalions pour tuberculose qui ne pouvaient être considérés comme des dispensaires. Il n'’existail aucun service social, pas de visiteuses professionnelles diplômées, une méthode et une administration technique insuffisante, pas de système de fiches et de statistique. Cependant le service médical était assuré par 2 médecins, fonctionnaires. La moitié du budget était destinée à des secours et à des placements.

Le plan proposé divisait le département en 3 secteurs, correspondant aux arrondissements, avec 8 dispensaires centraux d'arrondissement, 7 centres de consultations rurales reliées aux dispensaires centraux, 8 médecins spécialisés, 9 visiteuses d'hygiène dont 4 visiteuse en chef (voir carte). Les petits chiffres, près des villes, indiquent le nombre de consultations par mois.

Les dispensaires ne devaient plus employer que des infirmières visiteuses diplômées; ils devaient utiliser le système uniforme de fiches ct fichiers, et les règles générales médico-sociales pour la marche des dispensaires. Les médecins devaient suivre à Paris, des cours de perfectionnement. Tous les dispensaires devaient être complètement outillés.

Ce programme de réorganisation a été exécuté avec le plus grand bien pour le rendement du service des dispensaires. En effet, pendant l’année 1924, les dispensaires ont suivi tuberculeux, contre rot

en 1923.

(1) Un seul dispensaire, celui de Saint-Chamond, envoyait un rapport mensuel de son travail; l'analyse porte donc sur ce seul dispensaire ;

ror tuberculeux suivis en 1923, 172, en 1924.

Méthode générale d'organisation

Il nous paraît indispensable d’entrer dans le détail du travail d'organisation qui comprenait trois phases: d’abord, celle des études et des enquêtes préliminaires dans un département donné; ensuite la période même d'organisation des établissements nécessaires ainsi que la création des divers comités qui les géreraient; enfin la tâche de « follow-up work », c’est-à-dire de surveillance, d’inspection et de collaboration continue avec les comités et les institutions créés.

Une fois les études terminées dans un département, nous constituions le Comité départemental et les comités locaux. Un programme complet antituberculeux était préparé avec des statuts, des règlements intérieurs, des plans architecturaux et deux projets de budget pour les divers comités : l’un pour les frais de premier établissement des différents services, l’autre pour les frais de fonctionnement. Ensuite, si le Comité existant, ou celui constitué par nous, semblait donner les garanties de durée voulues, et promettait de faire l'effort financier nécessaire, une proposition de subvention était soumise à la Mission Américaine. Comme on le verra plus loin dans le chapitre de « l’Effort Financier », la Mission Rockefeller était toujours heureuse d'aider les départements qui acceptaient d'exécuter le programme antituberculeux soumis, par une subvention qui couvrait généralement tous les frais d’installation des dispensaires et des services techniques, et en outre les frais du personnel spécialisé, médecins, visiteuses d'hygiène, pendant une année. Nous attachions une grande importance à l’effort financier des Conseils généraux, promettant souvent une donation égale à la somme qu'ils auraient eux-mêmes votée. Cette méthode réussissait presque toujours.

La préférence fut donnée, au début, aux départements où un effort se manifestait et où la mortalité par tuberculose était très élevée, C’est pour cette raison, en particulier, que notre

champ d’action s'est étendu d'abord à tous les départements de Bretagne : nous avions, en effet, commencé par organiser l’Ille-et-Vilaine et le Finistère, puis les Côtes-du-Nord et le Morbihan. Nous passions ensuite aux départements qui avaient été visités par les équipes ambulantes de notre Bureau de propagande et où, par conséquent, l'opinion publique était préparée à recevoir la proposition d’un programme antituberculeux complet. De plus, nous essayions de choisir un ou deux départements dans différentes régions de France, afin de faire des centres de démonstration dans ces régions. Les noms des départements subventionnés et l’année de leur organisation sont indiqués sur les cartes de France, aux pages.

En commençant dans un département, notre méthode générale consistait à nous mettre en relation avec les préfets et les membres influents du comité départemental existant ainsi qu'avec les maires des différentes villes, les membres des commissions des hospices, les sociétés de Croix-Rouge Françaises, les industriels, le corps enseignant, le clergé et toutes les personnes que le sujet de la tuberculose avait déjà intéressées. Là, où nous trouvions le Comité départemental d’assistance aux anciens militaires tuberculeux organisé, bien dirigé, et désireux d'élargir son programme en étendant son action à la population civile, d'augmenter le nombre de ses membres et d'amener dans son sein des représentants des divers groupements et œuvres nécessaires à la lutte, désireux aussi de comprendre dans sa commission exécutive les délégués des différents comités d’arrondissements et comités locaux du département, nous choisissions alors ce comité pour réaliser le programme proposé.

Souvent aussi, cela nous a paru impossible ou inopportun ; d’où nécessité de créer de toutes pièces un nouveau comité départemental et des comités locaux qui travailleraient toujours en liaison avec les diverses autorités départementales. Nous donnerons comme exemple, que dans l’Ille-et-Vilaine, notre organisation départementale se créa autour du comité

existant, élargi, mais il nous a fallu créer les comités d’arrondissements, tandis que dans les .Côtes-du-Nord, un comité entièrement nouveau dut être organisé, et ce nouveau comité désigné pour constituer, dans chaque arrondissement, un ou plusieurs comités locaux de dispensaires, qui devaient s’affilier à lui. Dans le Finistère, méthode différente: là, nous avions commencé par l’organisation d’un comité local dans chacune des villes où régions où nous désirions installer un dispensaire, et tous ces comités locaux furent ensuite fédérés en une association départementale englobant l’ancien comité des militaires tuberculeux.

Dans la Loire-Inférieure, nous comptions sur un Office central privé, existant depuis plusieurs années et qui agissait comme une fédération d'œuvres de bienfaisance, publiques et privées. Nous projetions d'étendre l’action de cet. Office à tout le département, et de lui amener des représentants de tous les arrondissements et de grandes villes comme Saint-Nazaire et Paimbœuf où l’on prévoyait la création de comités locaux .et de dispensaires.

Dans le département de la Manche, -nous devions agir par l'intermédiaire d’une commission consultative spécialement nommée par le conseil général. Dans la Seine-Inférieure, notre travail se poursuivit au début, entièrement par les soins du service départemental d'hygiène.

L'on déduira de ces exemples que nous ne pouvions évidemment pas suivre une règle déterminée: et uniforme pour tous les départements. Nous prenions les situations locales telles qu'elles se trouvaient, avec l’idée de former un ensemble qui répondrait aux besoins particuliers et qui engloberait toutes les influences, tous les partis, tous les concours possibles. Cela se traduisait le plus souvent par la constitution d’un Comité antituberculeux, type d'association privée selon la loi de 1901, le moins souvent par un service où Office public départemental, ou encore par une combinaison de ces deux formules. Dans ces conditions, il était possible d'obtenir une certaine garantie de direction et de continuité pour ce que nous allions

construire ou créer. Notre grand souci fut toujours d’utiliser toutes les compétences, de maintenir la cohésion des gens et des institutions existantes, de coordonner les efforts de l'initiative privée et des services publics, et d’en faire, dans chaque département, l’armature solide d’une organisation durable, avec des statuts, des règlements intérieurs rédigés selon notre expérience, mais aussi en conformité avec les principes administratifs et la législation française.

Le Pian d'organisation départementale antituberculeuse

Depuis des années en France, des initiatives clairsemées avaient déjà entrepris la lutte antituberculeuse, mais il a fallu la guerre pour éclairer dans sa vraie lumière le péril croissant et montrer que les efforts faits jusqu’à ce jour pour le combattre, quelque généreux qu’ils fussent, restaient inefficaces, et menaçaient de demeurer à jamais stériles s’ils n'étaient canalisés, coordonnés et systématisés.

Des dispensaires et des sanatoriums existaient donc mais en nombre restreint, des œuvres isolées travaillaient, mais sans directives communes, ni liens entre elles. Cependant, le fléau menaçant toute la société, c’est à la société entière à pourvoir à sa propre protection.

Un premier pas fut fait avec le vote de la loi Léon Bourgeois (1916) qui indiquait comment devaient se créer les dispensaires d'hygiène sociale et de préservation antituberculeuse. Renforcée par la circulaire ministérielle du 31 juillet 1917, cette loi s’efforçait de stimuler à la fois les pouvoirs publics-et les institutions privées, mais bien qu’en son dernier article, elle rendît obligatoire, dans certains cas, la création de dispensaires, elle demeurait pratiquement inopérante.

La loi sur les sanatoriums du 7 septembre 1919, dite loi Honnorat suivie du décret du 10 août 1920, vint ajouter une nouvelle pierre à l'organisme de défense, et réglementa la créa-

tion et le fonctionnement de ces institutions. Et des individualités officielles ou particulières accomplirent, de côté et d'autre, des progrès qui distançaient parfois la réglementation existante; néanmoins, la défense antituberculeuse dans son ensemble, tant au point de vue national que sous son aspect départemental et local, n'avait pas encore été envisagée par aucun législateur, bien que les quelques progrès que nous venons de signaler rendissent une réglementation indispensable.

Nous tentons d'indiquer ici les grandes lignes d’une organisation départementale applicable en France, dont le plan général et le programme ont été élaborés dès 1918, à la Commission Rockefeller, par les Docteurs James Alexander Miller, Linsiy R. Williams, B.-L. Wyatt et Alexandre Bruno. Il a été basé sur l'expérience acquise en Amérique, depuis vingt ans, en même temps qu'au cours de l’organisation départementale que nous dirigions en France depuis 1917.

.__ I y a deux manières de poser le problème de la défense contre la tuberculose,

Le problème à résoudre

1° On peut prévoir la lutte contre les causes prédisposantes qui diminuent la résistance : l'alcool, le taudis, l’insalubrité des locaux de travail et de réunion, l'alimentation insuffisante, la misère sous toutes ses formes, la mauvaise hyviène générale, individuelle ou collective. La nécessité de combattre ces causes ou ces facteurs sociaux ne fait de doute pour personne. Mais elles sont secondaires, elles laissent le but immédiat à atteindre, toujours aussi lointain! Augmenter la résistance individuelle et l'hygiène générale, formera l’un des principaux articles de tout programme. Mais si nous nous en tenions là, que de milliards à dépenser, que de temps à attendre avant d'obtenir un sérieux résultat,

L'ŒUVRE D'ORGANISATION DÉPARTEMENTALE 189 2° On peut attaquer directement le fléau dans sa cause première, sa cause essentielle, seule responsable de la propagation de l'infection tuberculeuse : /a contagion. On sait que l'agent pathogène n'existe pas partout : l’ubiquité du bacille de Koch est une notion erronée. L'adulte tuberculeux pulmonaire est habituellement la source principale de la propagation de l'infection, et il sérait dangereux d'oublier que la contamination redoutable, c'est la contamination à doses massives, répétées, telle qu'elle peut se produire dans un milieu familial infecté. La contagion familiale est le plus fréquent mode de propagation de la maladie. L'enfant ne naît pas tuberculeux, le rôle de l'hérédité est presque inexistant ; il est infecté par un membre de son entourage qui est tuberculeux, et cela, le plus souvent, pendant la première année de sa vie (1).

Ce n'est que plus tard, que se révèlent les premières manifestations de la maladie, après des intervalles plus ou moins éloignés, fréquemment à l’âge adulte, sous l'influence d’une résistance diminuée ou d'une autre infection surajoutée.

Ceci ouvre la voie à la phase la plus importante, peut-être, de la lutte antituberculeuse, c'est-à-dire prévenir la contamination de l'enfant; et pour cela, le programme comprendra toute une série de mesures et d’institutions pour assurer la préservation de l'enfance.

D'autre part, l’on connaît suflisamment les modes de transmission de l'infection et les moyens prophylactiques et hygiéniques à mettre en œuvre autour des tuberculeux, pour les rendre inoffensits.

Ces données techniques restent acquises et 1l y a sur ce

(1) 60 % des enfants vivant avec leurs parents tuberculeux développent des lésions tuberculeuses, et 40 % de ceux-ci meurent rapidement de tuberculose avant leurs parents tuberculeux (Armand Delille, loc. cit.). |

Dans 94 % des nourrissons tuberculeux de la clientele hospitalière, les circonstances de l'infection ont été établies. L'infection provenait d’un membre de la famille. (Nobécourt, Acad. de Méde-

cine, 8 juillet 1924.)