LE DÉPARTEMENT D’EURE-ET-LOIR

Nécessité d’une démonstration

Le meilleur moyen pour convaincre des incrédules (ou des indifférents), n'est-il pas de les mettre en face du fait accompli, si ce résultat, surtout, se justifie par la réussite ?

Appliquer sous les yeux des Français les méthodes d’organisation en usage aux Etats-Unis, nous parut la manière la plus parfaite pour prouver, d’abord, l'efficacité de nos méthodes, ensuite pour pousser nos amis de France, par l'exemple et l’émulation, dans la voie où nous désirions les faire entrer.

Pendant les voyages d’études que les membres de la Mission firent en France au cours de l’été 1917, ils s’arrêtèrent à cette idée : organiser une région entière du pays qui formerait champ d'expérience. Depuis bien des années, des hygiénistes aux Etats-Unis avaient organisé des démonstrations de ce genre, permettant de dépister le plus grand nombre de cas de tuberculose dans une région donnée, d'arriver parmi ceux-ci à un diagnostic de la maladie aussi précoce que possible, de surveiller chaque tuberculeux connu ou chaque suspect, ainsi que sa famille, jusqu’à la mort, et même après sa mort, de continuer à surveiller la famille; tout ceci constituant un contrôle indéniable de la propagation de la maladie. Nous

espérions aussi que pareille démonstration nous permettrait d'adapter les méthodes américaines aux conditions de la vie française et d’obtenir des données plus exactes et surtout plus réelles sur-la mortalité par tuberculose ainsi que sur la fréquence de la maladie dans une région déterminée; en fait, de faire un inventaire complet de la morbidité par tuberculose. Nous étions enfin convaincus que cette expérience donnerait des formules d'organisation administratives et budgétaires pour le service médical et social des dispensaires, lesquelles pourraient être utilisées dans tout le pays. Enfin, pour nous en référer à notre idée du début, un système d’organisation qu'ils verraient fonctionner, ne convaincrait-1l pas plus rapidement beaucoup de médecins, que tous les projets et programmes qu’on pourrait leur soumettre ?

La France avait déjà tant contribué au problème de la tuberculose au point de vue clinique et scientifique que nous avions peu à lui apporter de ce côté, si ce n’est la généralisation des méthodes acceptées sur le diagnostic précoce de la maladie. Mais dans le domaine de l’organisation technique des services médicaux, sociaux, prophylactiques et des services d'assistance, nous apportions l'expérience et la nouveauté de notre programme. || nous parut aussi important de démontrer à beaucoup de gens, encore sceptiques en France, que, sans avoir trouvé la cure spécifique de la tuberculose, sans nécessairement détruire ou remplacer tous les taudis, sans faire disparaître l'alcoolisme cu tant d’autres raisons souvent mises en cause directe, il était possible de réduire considérablement et en peu d'années, la mortalité par tuberculose, ce résultat inespéré ayant été atteint aux Etats-Unis. grâce à une campagne d'éducation générale suivie d'une organisation complète, méthodique, coordonnée, de préservation et de traitement.

Le département — unité administrative française — fut choisi comme terrain de démonstration,

Choix du département

Le département choisi fut celui d'Eure-et-Loir. Dès la fin de 1917, il était destiné à présenter l’ensemble de cette démonstration. Sa proximité de Paris, l'intérêt que Îles autorités locales manifestèrent et leur désir de coopérer à une expérience de ce genre, l'existence aussi de certaines institutions, enfin son caractère rural et son taux de mortalité par tuberculose, furent autant de facteurs pris en considération. C'est, du reste, parce que Go % de la population française est rurale, que nous avions cherché un département, presque entièrement agricole, mais présentant cependant quelques petites villes, centres industriels de moyenne importance.

Pour la population rurale en France, c’est-à-dire pour les communes au-dessous de 5.000 habitants, le faux moyen de la mortalité par tuberculose est de 1,52 pour 1.000 habitants; le taux de mortalité par tuberculose dans l’Eure-et-Loir se rapprochait de cette moyenne : il était en 1913, de 1,62 pour 1.000 habitants. Il faut avouer, néanmoins, que ces chiffres étaient au-dessous de la vérité; en Eure-et-Loir comme ailleurs, les méthodes de statistiques françaises n'étaient pas absolument exactes parce qu’elles s’appliquaient à une cause de mortalité que, par un préjugé déplorable, personne ne voulait avouer.

Le département d’Eure-et-Loir a une population d’environ 213.000 habitants et se trouve divisé en 4 arrondissements, 24 cantons et 426 communes. En dehors de Chartres qui compte 25.000 habitants, et des 3 chefs-lieux d’arrondissements : Dreux, Chateaudun et Nogent-le-Rotrou dont la population varie entre 8 et 10.000 habitants, il n’existe que de petites agglomérations rurales.

Dans tous les chefs-lieux d’arrondissements et presque dans chaque chef-lieu de canton, il y avait un petit hôpital, fondation spéciale, créée en 1872 par un legs Tixier-Gallas. La Mission trouva en outre une collaboration complète et dévouée de la part de toutes les autorités locales, du corps

médical, du corps enseignant, du clergé, des sociétés de Croix- Rouge Françaises et des autres institutions départementales.

Fig. 8. — La PROPAGANDE ÉDUCATIVE.

Dreux (E.et-L.) : Le conférencier de la Mission explique aux enfants les tableaux de l'Exposition antituberculeuse.

Plan d’Organisation

Nous nous miîmes à l’œuvre, et un plan complet fut minutieusement tracé. [Il comprenait :

1° Un réseau de dispensaires antituberculeux couvrant tout le département, agissant comme centres de dépistage, de diagnostic, de triage des malades, d'admission dans les hôpitaux et Sanatoriums, et ayant chacun un service d'assistance sociale et de surveillance prophylactique à domicile, lequel était assuré par des infirmières-visiteuses d'hygiène diplômées et professionnelles ;

2° Des pavillons spéciaux ou des salles d'isolement dans les hôpitaux déjà existants pour les tuberculeux en observation et les grands malades ;

3° Un sanatorium départemental pour le traitement des

tuberculeux au début, considérés encore comme des cas curables ;

P SES TEOPESE “ $ Fe :

4° Un service de laboratoires de bactériologie et d’analyses générales ;

5° Un programme de propagande et d'éducation hygiénique et prophylactique ;

6° Un service administratif, médical et social, basé sur les méthodes américaines ;

7° Un système de fiches de dispensaires avec un fichier central médical.

Les Dispensaires

Vingt-quatre dispensaires furent créés dont un dispensaire central dans chacun des 4 chefs-lieux d’arrondissement et 20 dispensaires secondaires, un par canton. 17 de ces dispensaires furent installés dans les hôpitaux existants, 4 dans des

Pig. 9. — Cuarrres (E.-ct-L.) : Un coin du dispensaire central d’arrondissement installé à l'hôpital général par la Mission Américaine.

locaux particuliers que la Mission avait loués, 2 dans des mairies, et un dans un ancien bâtiment d'école. L'installation des dispensaires dans les hôpitaux évitait au Comité départe-

mental une dépense de construction ou de location, d'éclairage et de chauffage. |

Un service rural de dépistage et de surveillance prophylactique fut mis au point, par l'établissement d'un système de dispensaires automobiles, ambulants, parcourant tout un arrondissement, tenant des consultations périodiques et régu-

Fig. 10. — CuareauDun (E.el-L.) : Le dispensaire central d'arrondissement en relation avec l'Union des Femmes de France.

lières dans les dispensaires de canton, et rayonnant de ceuxci, dans les moindres villages du canton. Une consultation publique, et naturellement gratuite, était toujours tenue dans les divers centres de « marché », le jour même du marché, afñn de permettre aux habitants des centres les plus ruraux de bénéficier des services antituberculeux, avec le moins d’inconvénients possibles pour eux

Un laboraloire complet d'analyses, destiné à desservir tout un arrondissement, était organisé dans chaque dispensaire central. Il ne parut pas utile ni recommandable d'installer un laboratoire individuel dans chaque dispensaire, car l'examen d'analyses de toutes sortes est mieux fait et coûte moins cher dans un laboratoire central départemental ou dans chaque arrondissement, que par laboratoire individuel. De

plus, la visiteuse d'hygiène, au cours de ses visites à domicile peut collectionner les spécimens de crachats dont l'envoi se la poste, dans des flacons appropriés, est parfaitement faisable et économique.

Les services de ces laboratoires étaient à la disposition, non Seulement des dispensaires ou des hôpitaux dans lesquels ils

Fig. 11. — Croyes (E.-et-L.) : Le dispensaire franco-américain cantonal.

étaient installés, mais aussi à la disposition de tous les médecins praticiens.

En 1919, avec l’aide de la Croix-Rouge Américaine, le Conseil général installa, à Chartres, un grand laboratoire départemental qui prit°en charge le travail de tous les petits laboratoires de dispensaires. Ce laboratoire départemental fut dirigé par l’Inspecteur départemental des Services d'Hygiène, le D' Marcel Aynaud, aidé d’un assistant américain.

Les services radiologiques existant dans les hôpitaux d’arrondissement, ou bien installés et complétés par la Mission, étaient mis à la disposition de chaque dispensaire d’arrondissement. Chacun des 24 dispensaires était en outre pourvu d’une installation suffisante de laryngologie, car tous les malades, dès leur première visite, subissaient un examen sérieux du nez et de la gorge aussi bien que des poumons.

Le Service Médical

Pendant les deux premières années, à cause de la mobilisation des médecins français, le service des consultations des dispensaires fut fait par des médecins spécialistes américains, notamment les Docteurs David Lyman, B.-L. Wyatt, L.-F. Frissell, Walter Klotz. Après la guerre, chaque dispensaire central d'arrondissement était néanmoins dirigé par un médecin-chef français. Il y avait deux médecins américains par arrondissement, travaillant en étroite collaboration avec leurs confrères français. Les membres du personnel de la Commission Américaine s’astreignaient à donner tout leur temps au service des dispensaires et des hôpitaux sans faire de clientèle particulière. Les dispensaires centraux d'arrondissement tenaient deux consultations par semaine pour les adultes et une pour les enfants; les dispensaires secondaires de canton étaient visités au moins une fois tous les quinze jours par le médecin et par une infirmière-visiteuse du dispensaire d'arrondissement. Le cycle entier de tous les dispensaires cantonaux du département était donc parcouru deux fois par mois. Au début, le service des dispensaires cantonaux et le service rural dans l'arrondissement étaient assurés au moyen d’une automobile par arrondissement, transportant médecin et visiteuse d'hygiène. Plus tard, pour des raisons d'économie, le chemin de fer fut employé davantage; mais néanmoins, une distance totale de 1.713 kilomètres par mois restait à couvrir en automobile au cours du travail de dépistage et de surveillance rurale, entraînant une dépense moyenne de 2.009 francs par mois. |

Lorsque la Commission se prépara à transférer l’organisation entière au Comité départemental d’Eure-et-Loir réorganisé, elle avait bien compris que la seule garantie de succès et d'efficacité du service médical des dispensaires résidait dans l'emploi de « médecins spécialisés », ne faisant pas de clientèle et donnant tout leur temps. Pour cette raison, elle proposa au Comité départemental l'emploi de trois médecins spécialisés

pour assurer le service de tous les dispensaires et des centres ruraux de consultations ainsi que les services de tuberculose dans les hôpitaux. Ces médecins devaient recevoir une rétribution d’au moins 12.000 francs par an et auraient leurs frais de voyage couverts. Ils suivraient auparavant les cours de perfectionnement sur la tuberculose que la Commission Rocke-

Fig. 12. — INTÉRIEUR DU DISPENSAIRE GANTONAL DE CLOYES (E.-ET-L.)

Aujourd'hui, dans cette vieille salle de justice du xvt siècle, c’est la maladie que l’on juge; la visiteuse d'hygiène présente la victime de la tuberculose au médecin spécialisé.

feller avait créés à Paris. Ils seraient nommés par un jury composé d’un nombre égal de membres de l'Association médicale du département, et de membres de la Faculté de Médecine de Paris. Cette formule proposée par la Mission fut acceptée par le corps médical, à condition que ces médecins seraient choisis de préférence parmi ceux déjà installés dans le département. D'ailleurs, en Angleterre et aux Etats-Unis, nous avions appris depuis longtemps que cette campagne directe de médecine préventive contre la tuberculose, ne pouvait être menée à fond par des praticiens ordinaires et des infirmières bénévoles ; mais au contraire par des médecins spécialisés ne faisant pas de clientèle, c’est-à-dire les « full time

36 CONTRÉ LA TUBERCULOSE EN FRANCE tuberculosis officers » d'Angleterre et d'Amérique, par des visileuses d'hygiène professionnelles, et même avec le concours de secrétaires permanents spécialisés donnant aussi tout leur LEDs

Le D' David R. Lyman fut le premier directeur médical de l'organisation d’Eure-et-Loir. En mai 1918, le D' Bernard L. Wyatt lui succéda; par la suite, le service médical fut assuré, au compte de la Mission Rockefeller, par les Docteurs Julius

Dworetsky, Paul E. Davy et Armen K. Sewny.

Le Service social de Prophylaxie et d’Assistance

Le service social des dispensaires, des visites et de la prophvlaxie à domicile, était assuré par. un personnel français sous une direction américaine. C'étaient des « visiteuses d'hygiène » professionnelles, diplômées d’une des écoles que la Commission Rockefeller aidait et avait reconnues. Il y eut, au début, 14 visiteuses d'hygiène pour les 24 dispensaires ; puis ce nombre fut réduit à 9, dont une visiteuse en chef, au moment du transfert au Comité départemental, afin de diminuer les frais à la charge de ce dernier.

L'assistance matérielle et les secours furent assurés dans chaque arrondissement pour tous les dispensaires de l’arrondissement par un Comité de Patronage et d’Assistance, organisé par la Mission Américaine, ayant un délégué dans chaque canton. Et nous attirons l'attention sur cette méthode spécialement américaine. Les Comités d'Assistance étaient ainsi constitués pour répondre à nos idées particulières d’organisation d’après lesquelles le budget d'assistance et de secours du dispensaire doit être totalement séparé du budget administratif, technique, médical et prophylactique. Le premier budget est élastique et dépend de la générosité locale: le deuxième, au contraire, est fixe, permanent et essentiel Car, grâce à lui, joue la conception américaine du dispensaire : assurer le diagnostic et la préservation contre la maladie.

Ce budget doit donc être couvert par des fonds certains, c’està-dire publics.

Les Comités de Patronage et d’Assistance se trouvaient créés et -organisés surtout par une déléguée américaine spécialisée, Miss Monica Moore, et nous devons ajouter qu'ils eurent le plus grand succès. En réunissant l'effort de tous,

Fig. 13. — « Le salut est dans l’éducalion de tous. »

Aer (E.-et-L.) : Causerie aux enfants des écoles sur les notions de préservation.

sans distinction de classes, d'opinion politique ou religieuse, ils recueillaient des sommes importantes dans chaque arrondissement, servant à couvrir les frais d'assistance des dispensaires de l’arrondissement et à continuer les secours qui avaient été donnés au début par la Croix-Rouge Américaine. C’est ainsi qu’en 1919, 79.564 francs furent recueillis et dépensés uniquement pour l'assistance en Eure-et-Loir.

Ces Comités furent ensuite constitués dans d’autres départements. Il a été possible ainsi, dans les dépenses à faire par les Comités départementaux et locaux, de bien séparer les dépenses essentielles, incompressibles, des services techniques, des dépenses élastiques et secondaires qui constituent Îles

Secours,

Hôpitaux et Sanatoriums

Dans chaque hôpital d'arrondissement fut installé un pavillon spécial ou des salles d’isolement pour les tuberculeux. Des fonds de la Croix-Rouge Américaine permirent ainsi l'établissement d'environ 200 lits dont 86 lits à Dreux, 50 lits à Chartres, 20 lits à Chäreaudun et 25 lits à Nogent-le- Rotrou, 2 lits dans chaque hôpital de canton (Fondation Texier-Gallas) pour les tuberculeux en observation, en isolement ou en instance de diagnostic.

Un sanatorium départemental pour 100 lits fut prévu et les fonds furent fournis par l'Etat, le Conseil Général, la Ville de Chartres, la Croix-Rouge Américaine et la Mission Rockefeller.

Grande nouveauté: une cure d’air (day camp) pour adultes et enfants externes, avait été installée en annèxe du dispensaire de Chäteaudun. ere

Disons également que c’est grâce à la collaboration constante du D" Albert H. Garvin, Chef du Bureau de la Tuberculose de la Croix-Rouge Américaine en 1918 et 1919, que fut possible l’établissement des lits ci-dessus mentionnés.

Que coûte une telle Organisation ?

Les frais de premier établissement comprenant la valeur des terrains et immeubles des dispensaires furent évalués à 500.000 francs, les services d’hôpitaux et de laboratoires à environ un million, le sanatorium à 1.200.000 francs, ce qui fait un total d'environ 2.750.000 francs, soit 10 francs par tête d'habitant dont 5 francs pour le sanatorium seul. La Croix- Rouge Américaine et la Mission Rockefeller couvrirent une grande partie de ces frais.

Au départ de la Commission Américaine, on évalua la dépense d’entretien de toute l’organisation, telle qu’elle était à ce moment-là, de façon suivante, sur les bases de prix de janvier-février 1921 : pour les 141 tuberculeux soignés dans les

Fig. 14.

r. Dreux (E.-et-L.) : Le pavillon d'isolement des tuberculeux à l'hôpital général, (36 lits, fondation américaine).

>. Dreux (E.-et-L.) : Une cure d'air installée sur le toit de l'hôpital. 3. AuneaAU (E.-et-L.) : Un des petits hôpitaux cantonaux de 7 lits (Fondation Tixier-

Gallas), dans chacun desquels fut installé un dispensaire cantonal et 2 lits d'isolement.

hôpitaux, à raison de 7 francs par jour, une dépense annuelle de 360.000 francs, soit 1 fr. 37 par an et par habitant.

Pour les 33 lits de sanatorium à 15 francs par jour et par lit, soit une dépense annuelle de 301.000 francs, c’est-à-dire 1 fr. o9 par an et par habitant.

Pour les dispensaires antituberculeux, y compris le service médical (3 médecins spécialisés à 12.000 francs), le service social (9 visiteuses d'hygiène à 500 francs et une visiteuse chef à 700 francs), une somme annuelle de 244.000 francs, soit o fr. 88 par an et par habitant.

Les dépenses d'assistance matérielle et de secours ont été expressément écartées de ces calculs.

La Commission Rockefeller a dépensé, en dehors de ses propres frais d'organisation, pour l'installation et l’entretien de ses dispensaires d'Eure-et-Loir, pendant les trois années de fonctionnement sous sa direction 1918-1919-1920, une somme de 292.000 francs pour leur installation et 789.000 francs pour leur fonctionnement.

Quels furent les Résultats obtenus ?

De janvier 1918 à décembre 1920, le nombre de malades qui furent dépistés et traités a augmenté progressivement. A la fin de 1920, lorsque l'organisation a été transférée au Comité Français, il y avait 724 personnes diagnostiquées tuberculeuses, suivies par les dispensaires.

Le rendement des dispensaires d'Eure-et-Loir de 1918 à 1923, est analysé dans le tableau n° 1 ci-après, et montre le résultat suivant :

Le nombre total de décès par tuberculose en Eure-et-Loir en 191%, chiffre officiel, était de 440, et considérant le nombre de cas vivants de tuberculose en évolution, au taux admis comme un minimum de 5 fois le nombre des décès, cela représentait un minimum de 2.200 cas vivants de tuberculose en évolution dans le département, Ce calcul est assez approximatif

mais 1l donne néanmoins une idée du nombre de tuberculeux vivants.

Les dispensaires et l'organisation antituberculeuse d'Eureet-Loir avaient donc à la fin de 1920, 724 tuberculeux que cette organisation avait découverts, éduqués, soignés et suivis, soit = 2.200 vivants en évolution dans le département. Ce taux peut être considéré comme taux estimatit du rendement de l’organisation

= environ 33 % du nombre théorique de tuberculeux

antituberculeuse. À ce moment-là, ce rendement était supérieur à celui obtenu dans les autres départements de France.

LA TUBERCULOSE

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