LES DISPENSAIRES DANS LE DÉPARTEMENT DU LOIRET

Population : 337.000 habitants.

Noa total, des-décés (1028) RME US en Ce 5.97 DÉS Dar RÉEL) Rob s MT MON TEE 552 Nombre estimé de tuberculeux vivants... 2.880 Tuberculeux connus par les dispensaires (1923) (r) ........ 5o2 Estimation du rendement de l'organisation .............. TAAUS

Avant 1920, l'organisation antituberculeuse dans le Loiret étail embryonnaire : un petit sanatorium pour hommes à Chécy, une consultalion externe au dispensaire S. B. M., d'Orléans, une Ligue de Défense contre la Tuberculose qui s’occupait surtout du traitement des malades à Chécy, et l'Union Antituberculeuse du Loiret, fondée en 1919; pas de dispensaire spécialisé, pas d'’infirmière visiteuse d'hygiène, pas d'isolement hospitalier, pas d'inspection départementale d'hygiène.

Après le passage d’une équipe de propagande, en septembre 71920, et des délégués d'organisation, la Mission Rockefeller proposa au Préfet du département, un plan départemental et le schéma d'organisation des dispensaires, montré ici, et réalisable en deux étapes; l’un pour septembre 1921, avec 4 dispensaires, 4 centres de consullations rurales, 4 médecin spécialisé et 2 visiteuses professionnelles; l’autre étape, réalisable en septembre 1922, avec 4 dispensaires principaux, 43 centres ruraux de consultations, 2 médecins spécialisés, 4 visileuses.

Une somme de 60.000 francs fut donnée pour amorcer ce programme, et le Conseil général n'hésita pas à voter une subvention annuelle de 8o.ooo francs. La Mission Américaine couvrit aussi le traitement de la visiteuse-chef, offrit des bourses d'études pour les visiteuses et les médecins.

L'organisation départementale du Loiret à été faite sous le type d'un Office départemental, qui est une Association privée déclarée, mais dont les membres sont nommés par le Préfet, et le budget entier couvert par le Conseil général, c'est-à-dire un lype combiné d'association privée et de service départemental.

(1) Le rendement des dispensaires du Loiret a été analysé aux tableaux mo 17 et n° 16, pages 43r et 399. On y remarquera que le nombre de tlu-

berculeux connus par les dispensaires a augmenté de 507, en 192 AN

en 1924. Le rendement de l’organisation « donc augmenté de 17,6 % LOGOS. :

spécialisés selon un programme et une méthode uniforme, suivant des statuts et des règlements dont les types sont exposés en détail plus loin.

1° Un Comilé antituberculeux départemental sera constitué dans le département. L'organisation de ce comité central pourra se faire sous la forme d’une association privée, déclarée selon la loi de 1901 sur les associations, ou bien sous la forme d'un Office public établi par décret, ou encore sous la forme d'un service public départemental, émanation du Conseil général et des services d'hygiène et d'assistance du département; dans ce dernier cas, un Comité ou Conseil de surveillance plus où moins grand, et choisi en dehors de l’administration, lui serait adjoint.

Quelle que soit la formule d'organisation, le Comité, l'Office ou l'Association aura l'appui entier du Conseil général et revêtira un caractère bien représentatif, non prosélytique. IT fera appel à tous les concours et comprendra obligatoirement un délégué de chaque «© Comité local » de dispensaire, deux délégués de chaque « Comité d’arrondissement » ; dans les grands départements, le préfet, l’inspecteur d'Hygiène, l'inspecteur d’Académie, des membres du Conseil général, des délégués des divers services et œuvres d'Ilygiène et d’Assistance, telles que Commission des hospices, Croix-Rouge, Sociétés de Secours Mutuels, Syndicats médicaux,

Let organisme central aura un Comité exécutif, un bureau permanent et un directeur ou un secrétaire permanent, salarié. Il serait avantageux de lui adjoindre un grand Comité de patronage comprenant toutes les personnes pouvant lui apporter un appui matériel où moral.

Il sera en relation avec le Ministère de l'Hygiène et le Comité National, auxquels il enverra les rapports de son travail et les demandes de subventions sur les fonds votés par le Parlement.

SON organisation administrative intérieure, ses rapports avec les divers pouvoirs et établissements publics, avec les

Comités locaux de dispensaires, son organisation financière sont décrits dans les règlements ci-après.

2° Un « Comilé local » sera constitué pour chaque dispensaire où pour un groupe de dispensaires et composé des différentes personnalités de la région desservie par ces dispensaires.

3° Un « Comité d'arrondissement » sera organisé là où plusieurs dispensaires fonctionnent dans l'arrondissement. Il sera particulièrement chargé du service rural de l'arrondissement et de la coordination du travail de ses différents dispensaires.

Le « Comité local » de dispensaire où d'arrondissement peut être constitué sous la forme d’une association privée déclarée, autonome et affiliée au Comité départemental; soit, au contraire, Comme une émanation du Comité départemental, sans autonomie ni personnalité, sous la forme d'un sous- Comité ou d’une Commission locale, représentant l'organisme central dans une circonscription donnée, et avant la surveillance du ou des dispensaires de la circonscription.

Dans tous les cas, tous les Comités locaux sont étroitement liés au Comité départemental, tant du côté financier, le Comité départemental répartissant les fonds qu'il reçoit du Conseil général et de l’État, que du côté technique, car certains services sont nécessairement communs à plusieurs dispensaires ou « Comités locaux ». Il en ressort des obligations de part et d'autre, qui sont déterminées dans les règlements ci-après.

D'ailleurs, dans un département donné, notre méthode d'organisation était soit centrifuge, soit centripète, selon Îles circonstances. La méthode centrifuge consistait à créer d’abord tous les Comités locaux nécessaires, au moins un par arrondissement ou un par dispensaire, et ensuite réunir fous ces Comités locaux en une fédération départementale, les afhlier à un Comité central départemental. La méthode centripète consistait à créer le centre d’abord et les Comités locaux ensuite. Mais dans les deux méthodes, nous insistions pour qu’au moins un délégué de chaque Comité local, prit place dans le conseil du Comité central du département.

4° Un « Comité de propagande et d'aide sociale », sorte de Comité de patronage, sera annexé au « Comité local » de chaque dispensaire ou de chaque groupe de dispensaires. Le principe américain dans l’organisation financière des œuvres d'hygiène sociale, est de bien séparer l’action et le budget d'hygiène et de prophylaxie, c'est-à-dire l’action technique, de Paction et du budget d’assistance sociale et des secours en nature ou autres. C’est la raison d’être des « relief committees », auxquels est confié le travail d’assistance sociale nécessaire auprès des dispensaires, hôpitaux ou autres institutions. Ces Comités ont un budget séparé, et leur personnel est généralement différent; ce sont des assistantes sociales, « social workers », dont le travail est distinct des infirmières. visiteuses d'hygiène.

Dans les grandes villes ou dans les grandes organisations du type de service public ou d’office départemental, le Comité local du ou des dispensaires ou l’Administration centrale s’occupera du fonctionnement technique qui l’absorbera suffsamment, et ces Comités de propagande et d'aide sociale, sortes d'associations privées, agréées ou affiliées, s’occuperont de l’assistance sociale et des secours. C’est un moyen pratique d’intéresser et de mettre en action l'initiative privée autour des services techniques publics, ainsi que de remettre à des bénévoles ou à des personnes de spécialisation limitée, une Jartie du travail purement social des visiteuses d'hygiène.

Dans les petites villes ou dans les départements moins importants, les éléments sont insuffisants souvent pour permettre la création de deux comités séparés pour chaque groupe de dispensaires, « Comité local technique » et « Comité de propagande et d'aide sociale ». Un seul Comité de dispensaire fait la besogne des deux, et une petite sous-commission d'assistance est nommée; l’infirmière visiteuse d'hygiène agit alors comme hygiéniste et comme assistante sociale.

La Mission Rockefeller a organisé avec succès dans certains arrondissements de Paris, et dans certains départements, comme l’Aisne, l’Eure-et-Loir, des « Comités de patronage,

De = ie E .

de propagande et d'aide sociale » auprès des Comités techniques des dispensaires, dont le travail était : assistance sociale aux malades et à leur famille, fourniture de vêtements et literie, recherche d'emplois pour anciens malades, propagande financière et éducative.

Un petit règlement concernant ces Comités d’aide sociale est annexé aux statuts ci-après.

* Un service médico-technique compétent sera organisé

pour chaque dispensaire ou groupe de dispensaires, et fonctionnera selon des principes exposés dans les règlements intérieurs, mais dont les bases sont énoncées succintement ici. Le service médical des dispensaires sera compétent, stable et dirigé par des médecins spécialisés en matière de tuberculose. De préférence, le Comité local ou le Comité départemental emploiera le service de médecins spécialisés, ne faisant pas de clientèle privée, donnant tout leur temps au service de la lutte, rémunérés en conséquence, et désignés à ce poste par leurs titres antérieurs ou par concours. Un seul médecin sera responsable du fonctionnement général du dispensaire dans une circonscription donnée, et un service de roulement de plusieurs ou de tous les médecins de la localité sera absolument interdit. Plusieurs médecins, si nécessaire, pourront aider le médecin chef, au service des consultations, mais alors, ces médecins seront nommés pour une période continue assez longue, et auront leur jour de consultation et leurs malades.

Le dispensaire sera ouvert à tout le monde, pour le dépistage de la maladie et la prophylaxie; les consultations seront gratuites et accessibles à tous jusqu’au moment de l’établissement du diagnostic. Les cas de tuberculose sont alors classés, et le Comité du dispensaire désignera ceux qui seront suivis entièrement par le dispensaire, et ceux qui seront envoyés à des médecins praticiens de leur choix pour les soins médicaux nécessaires. Il n’y aura pas de consultation payante au dispensaire, mais des contrats peuvent intervenir avec des groupements de bienfaisance, mutuels, industriels, en vue de faciliter le dépistage et la prophylaxie. |

Les services de prophylaxie et d'assistance à domicile, d'éducation hygiénique des familles, de placement des malades, seront ouverts à tous les malades, même à ceux soignés en clientèle privée, en accord avec leur médecin particulier.

6° Un service social de prophylaxie et d'assistance sera institué dans chaque dispensaire, sous la forme d’un système de visites À domicile et sera exercé par une ou plusieurs infirmières visiteuses d'hygiène professionnelles, diplômées d’une Ecole d’'infirmières reconnue par la Commission Américaine et par le Comité National, et ayant adopté un programme d’enseignement théorique et pratique, considéré suffisant par un organisme national de contrôle.

Dans une organisation départementale, il y aura au moins une visiteuse d’hvgiène par dispensaire, une visiteuse-chef d'arrondissement s’occupant particulièrement de la surveillance sociale et du service rural dans l’arrondissement, une visiteuse inspectrice départementale surveillant le travail social de toutes les visiteuses dans le département. Le rôle, le mode de nomination, fonctions et rétributions des visiteuses d'hygiène sont définis dans les règlements qui suivent.

7° Un système uniforme de fiches médicales et sociales sera employé par tous les dispensaires, qui seront obligés d’envoyer un rapport mensuel de leur travail à un organisme central, directeur, distributeur de fonds et centralisateur des statistiques. (Jusqu'en 1923, ces rapports et statistiques furent centralisés à la Commission Rockefeller.)

8° Un fichier central médical Sera installé dans chaque département, en relation avec l'inspecteur départemental d’hygiène et fonctionnera selon les méthodes exposées précédemment. Ce fichier comblera, dans une légère mesure, les lacunes existant par l'absence de déclaration obligatoire de la tuberculose. IT permettra d'obtenir une statistique de tous les foyers de propagation de la maladie, et de faire suivre par les visiteuses d'hygiène les familles des malades qui ont besoin d’assistance et d'éducation prophylactique. Les dispensaires, les

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hôpitaux, les sanatoriums et nombre d'organisations privées et publiques signalent au fichier central la prise en charge, le départ ou le décès des tuberculeux qui leur sont connus.

9° Un fichier central d'assistance sera organisé en vue de coordonner les diverses institutions et œuvres charitables, privées et publiques.

En outre, et quoique ne faisant pas partie du programme spécifique que nous aidions à réaliser dans un département au moyen de subventions plus où moins importantes, nous insistions fermement, et souvent avec succès, pour établir une inspection médicale scolaire efficace, faite régulièrement et fréquemment, en vue du dépistage précoce des maladies, en particulier de la tuberculose (un enfant suspect permet ainsi de trouver un foyer contaminant); et créer des postes de directeurs ou inspecteurs d'hygiène dans les départements et les villes qui en manquaient.

Le schéma d’organisation administrative que nous venons de tracer est d’ordre départemental. Une organisation administrative centrale et nationale est essentielle à tout plan d’ensemble de défense contre la tuberculose. Il doit y avoir un organisme directeur et centralisateur officiel, et un organisme national privé ; leurs attributions sont différentes et l’action de l’un complète celle de l’autre. La coordination des efforts de l'initiative privée, la mise au point des programmes, la création et l'impulsion à donner à des œuvres nouvelles, la propagande financière et éducative sont plus facilement réalisées par un organisme privé. Au contraire, la distribution des fonds de l'Etat, et la surveillance de l’emploi de ces fonds ainsi que du’ fonctionnement technique des établissements subventionnés, la surveillance et le contrôle des établissements hospitaliers et des institutions d'assistance publique, les statistiques vitales, l'application des lois, appartiennent à un organisme d'Etat. Ainsi, le Comité National de Défense contre la Tuberculose aura sa lourde tâche à poursuivre, ses relations à développer toujours plus étroitement avec les Comités départementaux et locaux, et à éduquer le pays ; ainsi, le Ministère de

l'Hygiène et d’autres ministères, par un Bureau Central de la Tuberculose, auront à diriger et à surveiller officiellement la vaste organisation se confondant tôt ou tard avec l’organisation générale de l'hygiène, de l’assistance et de la protection le la Santé publique.

Formules et règlements adoptés à la Mission Américaine

Le type de Comité ou de dispensaire qui semblait nous offrir les meilleures garanties de durée et de développement était le tvpe de dispensaire, comité ou office « départemental ». Mais il est essentiellement administratif et il rencontrait de ce fait, une opposition sérieuse de la part de l’initiative privée avec laquelle il était plus rapide d’amorcer la lutte. Il a néanmoins donné, dans les grands départements comme la Seine, la Seine-et-Oise, la Seine-Inférieure, l'Hérault, des réalisations fécondes.

Quoi qu'il en soit, à tort ou à raison, ni le dispensaire public, ni le type administratif d'office départemental n’ont eu les faveurs du grand public. On a préféré de beaucoup, en France, l'association philanthropique privée dont il est fait mention à l’article o de la loi. Ce type de « Comité départemental d'hygiène sociale, Association privée » était le plus facilement réalisable en 1918, car l’on pouvait y comprendre toutes les personnalités publiques et privées, intéressées à l'hygiène sociale d’un département, tout en restant sûr de l'appui moral et financier des pouvoirs publics, préfet, conseil général, communes.

Cette forme d'organisation, il faut l'avouer, était celle qui parut la plus séduisante aux Américains, lesquels, en 1917, furent les promoteurs de la campagne antituberculeuse intensive en France. Cela nous parut d'autant plus naturel qu'aux Etats-Unis, l'initiative privée conduit les œuvres sociales jusqu’à ce que l’opinion soit formée. Par la suite, l'Etat ou l’administration publique locale, mieux avertis des résultats ainsi

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obtenus, prend des mesures législatives et financières qui mettent ces œuvres et institutions entièrement à leur charge, à