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Avril 1936. — A gauche : 2 spélonques.
P... Léon, chauffeur, 43 ans, marié, 3 enfants.
Début en novembre 1933 par hémoptysie.
Antécédents familiaux. — Père mort de tuberculose. Vit dans de mauvaises conditions sociales (5 personnes dans une chambre, etc ).
Mars 1934. — Institution d’un P. A. gauche pour des lésions cavitaires unilatérales. Pneumothorax efficace. Séjour en sana 6 mois.
Bon état local et général.
Mars 1935. — Le malade commence à travailler comme marchand de saison. Travail très dur, en plus gros soucis.
Juin 1935. — Mauvais état général : à gauche, rien d’anormal ; à droite, tractus. Septembre 1935 : à droite, caverne du lobe supérieur.
Mile H... Lucienne, 29 ans, couturière.
Début en octobre 1934. Au cliché : taches au niveau du sommet gauche, côté opposé indemne. Un P. A. gauche
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est institué, Bon décollement. Reste chez elle dans des conditions médiocres.
Juin 1935.— A la suite de difficultés matérielles (son ami, un commerçant, fait faillite et l'abandonne),la malade travaille en qualité de bonne à tout faire. Travail très dur.
Septembre 1935. — Fatiguée, elle quitte sa place et vit dans des conditions mauvaises. La malade arrête son pneumothorax.
Mars 1936. — La malade est admise dans le Service dans un état grave. Au cliché, lésions diffuses et bilatérales.
Mlle C... Marcelle, 26 ans, mécanicienne.
Début en janvier 1933 par un épisode aigu fébrile. Cliché : à droite, à la partie moyenne, grosse caverne ; à gauche, image thoracique normale. P. A. droit efficace. Grande amélioration.
Juin 1933. — Reprend son travail, qui est fatiguant.
Novembre 1933. — Etat général faiblit. Asthénie rapide. Cliché : à droite caverne diminuée, mais visible ; à gauche : petites taches dans la région sous-claviculaire. La malade continue à travailler.
Février 1934. — A droite : idem ; à gauche : tache non homogène dans la région sous-claviculaire ; à la partie moyenne marbrures.
M. M.., Adolphe, 48 ans, fleuriste.
Début en août 1933 par un épisode aigu. Soigné par les sels d’or, amélioration passagère de son état général, mais B. K. positif.
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Février 1934, — A la suite d'un surmenage prolongé aggravation de son état local et général. Institution d’un P. A. droit pour une lésion excavée. Du côté opposé : hile chargé et arborescent.
Reste en sana 6 mois et 4 mois chez lui. P. A. efficace. Amélioration de son état général.
Mars 1935. — Le malade recommence à travailler. Vit dans de très mauvaises conditions.
Juin 1935. — Le frère du malade meurt. Le malade est
très chagriné. Résulte une aggravation de son état général. Il continue à travailler. P. A. régulièrement entretenu.
Avril 1936. — Le malade rentre dans le Service. Un pneumothorax contro-latéral est institué pour des lésions excavées.
Mme K... Amelina, ouvrière, 33 ans.
Mai 1932. — Début par épisode aigu fébrile. B. K. positif.
Antécédents familiaux. — Sœur morte de tuberculose pulmonaire. Cliché : Condensation de la partie moyenne du poumon gauche avec excavation. Grisaille du sommet opposé.
Juin 1932. — P. A. gauche, régulièrement conduit sans incidents.
Reste en sana 15 mois. Grande amélioration de son état général. Rentre chez elle dans de pénibles conditions morales (mari éthylique, qui lui fait subir des mauvais traitements). La malade est suivie régulièrement au dispensaire.
Février 1936. — A la suite de maladie de son mari, la malade se retrouve dans des conditions matérielles extrèmement difficiles. Sous-alimentée, elle maigrit, devient très fatiguée et commence à tousser et cracher de nouveau.
Avril 1936. — Apparition de 2 taches opaques du côté opposé. Un pneumothorax contro-latéral est institué.
M. G... Georges, 22 ans, boulanger.
Avril 1935. — Institution d’un P. A. gauche pour des lésions spéléomorphiques unilatérales. Cause déclenchante : surmenage physique.
Reste en sana 6 mois et 2 mois chez lui. Bon état local et général. P. A. efficace.
Janvier 1936. — Il reprend son travail. Gros ennuis d'ordre moral (ruptures de fiançailles à cause de sa maladie). Souffre d’insomnie. Mauvais appétit, maigrit.
Avril 1936. — Aspect général déficient. Cliché : à gauche P. À. marche bien, à droite une forte accentuation progressive des travées. Le malade est mis au repos et est suivi régulièrement par le dispensaire Vasco-de-Gama.
M. C... Paul, 28 ans, dessinateur.
Début en décembre 1933.
Antécédents familiaux. — Père mort de tuberculose. Cause déclenchante : surmenage physique. Cliché : caverne dans la partie moyenne du poumon gauche; côté opposé indemne. Institution du P. A. gauche. Décollement total. Lésion peu compressible. Fait la cure libre pendant5 mois.
Mai 1934. — Bon état général ; B. K. négatif. Reprend son travail habituel, encore plus dur à cause des heures supplémentaires imposées.
Juin 1935. — Sa femme tombe malade et tous les jours il la visite à l’hôpital. Grandes difficultés matérielles.
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Manque de repos, P. A. régulièrement entretenu au dispensaire.
Décembre 1935. — Arrête de travailler, très fatigué. Cliché : à gauche, P. A. marche bien. Côté opposé : Caverne dans la moitié supérieure. Un pneumothorax contro-latéral est institué.
Mme R... Marie, 36 ans, infirmière.
Début de la maladie en 1928 par hémoptysie.
Antécédents familiaux. — Deux sœurs mortes de tuberculose. Cliché : à droite, quelques petites taches au sommet, une tache opaque au niveau du 2° espace intercostal; à gauche, image thoracique normale. La malade reste au repos et va bien.
Novembre 1930. — Reprend le travail.
Janvier 1932. — Nouvelle hémoptysie et aggravation de son état général. La malade est surmenée, soigne sa sœur, qui meurt. Cliché : spélonque au sommet droit ; à gauche, image thoracique normale. Institution d’un P. A. droit. Bon décollement de la moitié supérieure. Double niveau de liquide avec épanchement occupant le quart inférieur. La malade reste chez elle dans de bonnes conditions matérielles. Se fait insuffler régulièrement. Pneumothorax marche bien. Bon état général.
Janvier 1935. — La malade est très affectée par la mort brusque de sa dernière sœur dans des conditions tragiques. Cet événement cause à la malade beaucoup d’ennuis et surtout du surmenage.
Février 1935. — Mauvais état général. Cliché : bilatéralisation. À gauche, nombreuses taches à la partie moyenne du poumon.
Un pneumothorax contro-latéral est créé.
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M. C... Martial, 29 ans, paveur.
Début en septembre 1932 par un épisode fébrile à la suite d’un surmenage physique. Cliché : Lobite sup. droite avec une cavité au niveau de la clavicule. Le malade est traité par le P. A. en cure libre pendant 18 mois, dans de bonnes conditions sociales et morales. Bon état local et général.
Avril 1934. — Recommence son travail habituel.
Depuis octobre 1935, le malade est obligé de fournir un, travail plus dur que d’habitude. Il devient très fatigué, maigrit de 3 kgr. en 2 mois. Continue à travailler.
Mars 1936. — Il arrête le travail. Il tousse et crache. Cliché : à droite, P. A. marche bien ; au côté opposé, une cavité assez importante. Ilentre dans le Service et un P. A. contro-latéral est institué.
M. P.. Lucien, 27 ans, chauffeur.
Début en avril 1933. Cause déclenchante : surmenage physique.
Octobre 1933. — Institution d’un P. A. gauche pour des lésions cavitaires, unilatérales. Fait du liquide. Lésion peu compressible. Reste en sana un an.
Novembre 1934. — Bon état général et local. B. K. négatif. Reprend son travail habituel. Grandes difficultés matérielles (jeune, marié, avec petit enfant).
Juin 1935. — P. A. marche bien, à droite quelques taches. Le malade continue à travailler, malgré les conseils du médecin. Fait souvent des heures supplémentaires.
Janvier 1936. — Enfant tombe malade et meurt. Le ma-
lade est très chagriné. Etat général fléchit. Recommence à tousser et à cracher. Cliché : caverne dans la région sous-claviculaire droite.
Février 1936. — Cesse le travail, refuse un pneumothorax Contro-latéral. Actuellement au repos complet, l’état général s'améliore.
M. V.. Jacques, 31 ans, employé de bureau, Marié, 8 enfants.
Début en avril 1932 par un épisode aigu fébrile.
Antécédents familiaux : Sœur morte de tuberculose, Mauvaises conditions sociales (5 personnes logent dans la même pièce). Cliché : à gauche, image spéléomorphique ; à droite, accentuation des arborescences. Institution d’un P. A. gauche. Reste en sana 9 mois. P. A. efficace.
Mai 1933. — Grande amélioration de son état général. B. K. négatif. Mauvaise situation matérielle oblige le malade à travailler comme chauffeur de taxi. Travail fatigant. Grands soucis à cause de la mauvaise conduite de sa fille.
Juillet 1933. — Etat général fléchit, tousse et crache. B. K. redevient positif. Cliché : à gauche, grosse rétraction pulmonaire ; à droite, 2 spélonques dans le lobe supérieur.
Novembre 1933. — Un pneumothorax contro-latéral est institué.
Constatations générales
tirées de l’étude de ces observations.
Dans la forme tardive de la bilatéralisation qu'ont subie la plupart de nos malades, l'évolution controlatérale de la tuberculose pulmonaire est survenue au bout d'un certain nombre de mois et même d'années, à un moment où le pneumothorax artificiel avait produit son plein effet. À ce stade, cette extension opposée constitue une poussée nouvelle, évoluant pour son propre compte à la suite des circonstances sociales, morales et psychiques dans lesquelles se retrouvaient les malades.
Ce sont, le plus souvent, les mêmes causes provocatrices ou apparentes que celles qui sont invoquées pour expliquer l'apparition de la tuberculose pulmonaire de première atteinte. Comme le remarque justement Pellier, en suivant l’enseignement donné par M. Braun, en ces circonstances les mêmes causes produisent les mêmes effets, et une nouvelle lésion peut éventuellement survenir.
Dans la presque totalité de nos malades, le pneumothorax a été créé pour des lésions radiologiquement unilatérales, et seulement dans 3 cas (obs. 4, 13, 20) les
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clichés ont marqué une accentuation des arborescences du poumon opposé et, dans un cas, une grisaille du sommet opposé (obs. 14).
Les pneumothorax ont été régulièrement entretenus et insufflés à pression négative, et n’ont présenté aucun incident, sauf dans 4 cas une réaction liquidienne (ObS22 4917) 10).
La bilatéralisation est apparue au bout d’un temps variant d’une année à 6 ans, après l'institution du pneumothorax et chez 3 malades, même après cessation du pneumothorax par le médecin, à cause de la guérison complète du poumon (obs. 1, 2, 3).
Il ne semble pas que ie pneumothorax artificiel puisse par lui-même expliquer la bilatéralisation, à condition qu'il soit efficace, sans brides, avec bon décollement, conduit en négatif et sans incident.
D'après Dumarest, il est faux de croire que le travail supplémentaire, imposé au poumon opposé au cours du pneumothorax artificiel, facilite son ensemencement.
Burnaud conclut, sur 23 cas, que le pneumothorax artificiel n’influence pas considérablement l'état du poumon opposé s'il est sain, et même s’il est atteint de lésions bénignes ou latentes : un pneumothorax efficace semble améliorer son fonctionnement et exercer une action plutôt favorable sur les foyers tuberculeux du ponmon opposé.
Aussi, Chabaud, dans sa thèse, estime-t-il que les trois quarts des malades qui ont bénéficié de la collapsothérapie ne seraient pas restés unilatéraux (un
K. Rubinstejn 3
AG ne.
temps moyen de 35 mois de la durée de leur collap sus) s'ils n'avaient pas été traités par le pneumothorax.
Nous constatons aussi, après une période plus ou moins longue de bonne santé apparente, que la bilatéralisation se manifeste par l’ensemble symptomatique habituel des poussées évolutives tuberculeuses comme la fatigue, anorexie, amaigrissement, fièvre, toux, point de côté, etc.
Les facteurs sociaux et moraux jouent le plus souvent un rôle, mais sans qu’il soit possible parfois de s’en rendre compte par l’étude des dossiers ou même par l’interrogatoire des malades. De même que, pour ces derniers, la maladie date du jour où ils ont cessé leur travail, de même le surmenage, les soucis, qui se sont installés progressivement chez eux, ne frappent pas leur imagination, et ils ne les mentionnent pas spontanément.
Il faut orienter l'enquête délibérément dans ce sens, si on veut obtenir des précisions, afin de pouvoir juger du rôle des facteurs d’ordre social et moral, qui ont amené un fléchissement de l’état du malade et l’évolution contro-latérale de la tuberculose pulmonaire.
Dans la plupart de nos observations, les facteurs sociaux prédominent et sont souvent liés aux facteurs. moraux, qui en découlent. En particulier, nous présentons 3 cas où les causes morales ont joué le rôle dominant dans l'éclatement de la bilatéralisation (obs.1, 2:17); ®
Le rôle du facteur social dans la bilatéralisation.
Si on veut apprécier à leur juste valeur les divers moyens qui ont été préconisés dans la lutte contre la tuberculose, il est indispensable de mettre bien en lumière les causes sociales.
« Dans le jugement qu’on porte sur la valeur thérapeutique, la considération d'ordre médical pur ne suffit pas toujours. Il faut se placer aussi au point de vue économique des malades, surtout parce qu'il s’agit de maladies dites sociales, telles que la tuberculose» (Rist et Hirszberg).
Le facteur social joue un rôle considérable dans l'étiologie, la prophylaxie, ainsi que dans le traitement de la tuberculose.
La tuberculose n’est qu’un aspect de la question sociale (R. Romme). Elle trouve surtout un terrain favorable parmila population ouvrière et pauvre : logements insalubres, manque d’air et de lumière, alimentation insuffisante, surmenage physique, alcoolisme, en un mot toutes les conditions qui dépriment l'organisme eten diminuent la résistance.
Après avoir affirmé que la tuberculose est fonction
