OBSERVATION V

Service de M. le Professeur RoQuE)

B. L.…., 38 ans. Entré le 5 mai 1925 pour perte des forces et œdème des jambes. —

Antécédents héréditaires : Père mort hémiplégique; mère vivante et bien portante.

Antécédents personnels : Diphtérie à 17 ans. Bonne santé habituelle. Nie la spécificité, mais avoue l’éthylisme (3 litres de vin par jour).

er A

Ce malade a fait la guerre en Macédoine, où il a eu le paludisme (pour lequel il fut rapatrié). Il aurait eu aussi la dysenterie amibienne, mais il n’a pas été traité par l’émétine. Depuis son retour en France, à l’occasion de fatigues, il présente des accès paludéens tous les trois mois environ.

Il signale aussi qu’au début de chaque été, il voit réapparaître sa diarrhée avec quelques mucosités sanglantes. Actuellement, cette diarrhée a reparu depuis dix jours, et la nuit dernière, en particulier, le malade aurait été une vingtaine de fois à la selle. Les jours précédents, il avait remarqué des mucosités sanglantes.

En outre, depuis jeudi dernier, il est inquiet d’un œdème qu’il a remarqué aux jambes, et d’une légère dyspnée survenant à l’occasion ‘efforts.

A l'entrée, teint coloré; œdème des membres inférieurs; apyrexie.

L'examen des poumons montre de la bronchite et de l’emphysème généralisé, (Le malade présente une expectoration muco-purulente d’abondance moyenne.) Le cœur est gros; mais les bruits ne sont pas soufflants. Le pouls est petit, très inégal. La tension artérielle, prise avec l’appareil de Pachon, est de 105/90. Le foie est augmenté de volume et déborde de deux travers de doigt le rebord costal; mais il n’est pas douloureux. Un peu de subictère.

La rate n’est pas perçue. Le ventre est légèrement ballonné. Les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine, mais des pigments biliaires.

Rien à signaler au sujet du système nerveux.

En somme (Docteur Morénas), ce malade accuse des symptômes diarrhéiques frustes, mais c’est surtout en raison de sa dyspnée et de ses œdèmes qu’il entre à l’hôpital.

A priori, on a l'impression qu’il s’agit avant tout d’un cardiaque. Quant aux symptômes intestinaux, ils ne donnent pas l'impression d’amibiase ; le malade a bien fait un séjour à Salonique, mais il n’a pas eu de diarrhée. Il a été évacué uniquement pour paludisme,

mr (on Le malade n’a jamais eu que de petits épisodes diarrhéiques qui sont à mettre sur le compte d’une insuffisance hépatique d’ordre éthylique.

On fait pourtant un examen parasitologique (le 7 mai 1925) pour rechercher des kystes amibiens. :

Celui-ci montre la présence de très nombreux kystes de

Lamblia.

DO

Déductions.

Voyons maintenant ce que l’on peut déduire des données précédentes, quels schémas cliniques peuvent être bâtis sur les observations rapportées, et pour cela analysons d’abord les troubles ‘précédemment décrits.

Ceux-ci sont groupés, le plus souvent, de façon à former un syndrome entéritique, plus rarement un syndrome recto-colique.

Forme entéro colitique.

1° L’état local est assez peu typique, et les symptômes fonctionnels abdominaux restreints ; comme dans la plupart des affections intestinales, on note de la pesanteur et de la flatulence, symptôme trop banal pour avoir grande valeur. ;

Des coliques (voyez l'Obs. de Coffart, p. 28, nos observations III et IV) sont parfois ressenties par les malades, surtout au moment des crises diarrhéiques ; elles sont caractérisées par des douleurs fugaces, qui se déplacent dans l’abdomen et précèdent les émis-

sions de gaz et de matières.

Le mauvais état de l'intestin peut retentir sur le reste du tube digestif et en particulier gêner le bon fonctionnement de l’estomac. Certains lambliens présentent des troubles dyspeptiques, tantôt sirnple diminution de l’appétit, tantôt véritable état nauséeux, qui s'accompagne même parfois de vomissements. Mais il s’agit là d’un symptôme rarement observé, et la plupart des auteurs insistent, au contraire, sur la conservation de l’appétit, ne retenant qu’un peu de lourdeur stomacale et de lenteur de la digestion, qui se traduisent par un état légèrement saburral de la lan-

gue. à 2

20%] état général reste souvent assez bon : mais des périodes diarrhéiques très rapprochées peuvent amener un amaigrissement assez notable, en même temps qu’une décoloration de la peau et des muqueuses, signale ces malades comme de grands anémiés. Les forces sont peu modifiées ; mais là encore le fait est bien relatif, et l’on comprend qu’une telle déshydratation avec l’anémie qui en résulte puisse avoir parfois des conséquences sévères, par exemple si elle se produit au moment de l’adolescence, alors que l’organisme est en plein développement (voyez l’Obs. de J. Carles).

Le caractère est assez souvent modifié. Les malades s'inquiètent de la persistance de leur diarrhée ; ils deviennent, dans les cas extrêmes, taciturnes et chagrins ; ce sont des anxieux, ou tout au moins des nerveux (notre Obs. IID. Ea température est généralement normale, ou un peu subfébrile, au moins

tee

dans ces cas d’entérite chronique. Pourtant, quelques observations relatent de hautes températures, qui coïncident alors avec les poussées diarrhéiques. Notre Observation III en est un exemple, et rappelle à ce point de vue un autre cas déjà publié par MM. Cade et Hollande en 1920. Mais, encore une fois, ce n’est pas la règle.

3° Les signes physiques ne sont pas beaucoup plus nets. L’abdomen peut être un peu ballonné, mais cela est inconstant. La palpation révèle une douleur le plus souvent diffuse et vague, avec quelquefois des points plus sensibles au niveau du cæcum et sur le trajet des côlons (mais beaucoup moins souvent que dans l’amibiase).

Les côlons donnent assez fréquemment à la main qui les palpe la sensation de la corde colique : lorsque l’abdomen, peu ou pas douloureux, se laïsse facilement déprimer, on peut percevoir l'intestin, vide de matières, arrondi et lisse.

Il arrive enfin assez souvent que la palpation de la fosse iliaque droite révèle une sensation de gargouillement cæcal, surtout pendant les périodes de diarrhée. |

Il n’y a pas de rate, peu ou pas de congestion du foie, et la palpation, non douloureuse, ne permet pas de le sentir débordant les fausses côtes, ; de même que la percussion montre sa limite supérieure normale.

Les urines sont normales, habituellement ; quelquefois pourtant, un peu chargées et peu abondantes, sur-

tout à la suite des grandes crises diarrhéiques, qui amènent une grande spoliation des liquides de l’organisme.

Très peu de choses, en somme, surtout si l’on se rappelle les poussées successives de l’affection et les alternatives possibles de diarrhée et de constipation qui peuvent, d’une période à l’autre, remplacer les symptômes par des symptômes opposés.

Et ce n’est pas en se basant sur l’aspect clinique, mais en procédant à l’examen méthodique des selles qu’on arrivera, en présence d’une diarrhée chronique, à la notion d’une lambliose possible.

Le nombre des selles quotidiennes est assez variable ; mais, dans cette forme chronique, le malade note le plus souvent trois à quatre garde-robes par vingt-quatre heures, qui coïncident avec le lever du matin et la prise d’aliments dans la journée.

Leur consistance varie aussi selon les différents malades, et, chez un même, malade, selon les périodes : tantôt, elles sont franchement liquides et présentent une couleur qui peut aller du brun foncé au jaune clair ; elles ont parfois un aspect granuleux, qui est dû à la présence de grandes quantités de mucus disséminé dans leur masse. Mais, généralement, on ne | trouve pas, comme dans certaines de nos observations, de mucus concrété en amas. Tantôt leur consistance est un peu plus ferme, et, selon l’aspect observé, on décrit « une purée très délayée », « une crème très liquide », « une selle en bouse ».

Elles sont parfois aussi mousseuses, et ce dernier

caractère, coïncidant avec une odeur fétide (d’ailleurs rarement observée), peut faire penser à un excès de féculents alimentaires.

Mais elles ne renferment généralement pas de sang macroscopiquement visible; et les réactions de Weber et de Meyer demeurent aussi négatives.

Nos observations relatent pourtant toutes la pré-

sence de sang. Mais seule l'observation III (lambliose

pure) paraît pouvoir faire rapporter ce sang à la présence des Lamblia. Les observations I et IL en raison des associations qui y sont notées, ne peuvent pas être considérées comme des cas cliniques types et le sang en particulier peut aussi bien être mis sur le compte des bacilles dysentériques ou des trichocéphales que sur celui des Lamblia. |

La question de la réaction que présentent ces selles lambliennes est diversement résolue ; il semble pourtant que la majorité des auteurs leur assigne une réaction acide ; ce sont des selles qui rougissent le papier de tournesol.

Une autre épreuve de laboratoire, la réaction de Triboulet, indique le bon fonctionnement ‘du foie dans l'affection qui nous occupe, et la coloration rose observée dans un tube à essai où l’on a mis parties égales de dilution fécale et de réactif au sublimé acétique, prouve la bonne transformation de la biliru-

bine en stercobiline.

Enfin, l'examen microscopique des matières apporte de précieux renseignements.

Outre la présence du parasite qu’il peut seul faire reconnaître, soit sous sa forme libre, flagellée (selles liquides), soit sous sa forme enkystée (selles liquides, demi-liquides et solides), le microscope permet encore d'étudier les résidus de la digestion, ainsi que les divers éléments qui se trouvent mêlés aux fèces.

D’après Deglos, « on ne retrouve que rarement des fibres musculaires et conjonctives, des globules graisseux et des grains d’amidon. Au contraire, nombreux sont les fragments de cellulose, quelquefois volumineux ».

Cade a noté aussi une transformation normale des graisses et des amylacées, mais « assez de fibres musculaires mal digérées ».

Par ailleurs, aucun globule de pus n’est visible, non plus qu'aucune hématie, ce que permettait déjà de prévoir le résultat négatif des réactions de Weber et de Meyer.

Voilà l'infection lamblienne telle qu’elle se présente couramment à nous. Et notre observation III en est un cas typique.

Si l’on recherche alors, par l’interrogatoire, la date à laquelle l'affection a débuté, le malade éprouve le pus souvent de la difficulté à donner les précisions qu’on lui demande. C’est peu à peu, d’une façon tout à fait insidieuse, que les troubles sont venus, et ils se sont accrus insensiblement, jusqu’au jour où le malade vient consulter, inquiet de la persistance de sa diarrhée, souvent même anémié et amaigri, présentant le tableau clinique d’une entéro-colite chronique.

Forme pseudo dysentérique

Mais on a parlé aussi, surtout dans les pays chauds, d'un tableau clinique plus brutal, d’allure dysentérique, paraissant souvent marquer le début de l’affection. Et celle-ci passerait, par la suite, insensiblement, à la chronicité, avec une atténuation progressive des symptômes.

Par exemple, dans les cas sévères de lambliose observés à Gallipoli pendant la guerre et décrits surtout par les auteurs anglais, ce qu’on voyait, c'était un syndrome dysentérique typique, avec évacuations très fréquentes (15, 20 selles par jour, et même davantage) (1) de selles minimes, glaireuses ou séreuses, mêlées de sang et de mucus.

Les malades éprouvent alors avant ces faux besoins impérieux et répétés, de violentes coliques, et après, des épreintes et du ténesme. Ils ont très souvent une fièvre élevée, et l’abdomen, sensible spontanément, réagit douloureusement à la main qui le palpe, surtout lorsqu'on arrive sur le cæcum et qu’on suit le trajet des côlons.

Rien ne distinguerait alors cliniquement l'infection lamblienne de la dysenterie amibienne, et il faudrait avoir recours au microscope pour en établir la véritable nature. G

Mais il semble que, d’après les observations que

(4) A. Mills Kennedy et D. O. Rosewarne Lancet (10 Juin 1916) signalent un cas ou fut observée une diarrhée vraiment formidable, continue nuit et jour, au point que le malade, épuisé, s’endormit dans les latrines.

Le pOrEe

que nous avons eues sous les yeux, de tels symptômes soient uniquement observés dans les cas de lambliose associée. Tous les malades (dont nous avons eu l’histoire clinique), qui ont présenté ce tableau, étaient des coloniaux : la plupart avaient une amibiase reconnue, associée à leur lambliose ; et il nous paraît probable que, dans les quelques cas où l’on ne parle que de Lamblia, il y avait aussi des amibes qui sont restées méconnues ; la symptomatologie rectale observée alors n’était qu’une symptomatologie d'emprunt, non imputable au flagellé, qui nous occupe.

Essai de diagnostic.

Nous croyons, au contraire, qu’on peut en quelque sorte opposer l’entéro-colite lamblienne à la dysenterie elle-même, et que le diagnostic est ,en général, relativement aisé à établir.

Alors que, dans la lambliose pure, on observe des alternatives de constipation et de diarrhée, celle-ci surtout séreuse et survenant par crises, accompagnée de coliques ; alors, aussi, que cette diarrhée et généralement non sanglante, et enferme peu de fausses membranes ; dans la dysenterie amibienne, on ne voit pas de diarrhée vraie, mais des crises de rectite avec épreintes, ténesme, et non coliques vraies.

Les évacuations se présentent sous l’aspect de crachats muqueux ; il n’y a plus, comme précédemment, de flux séreux ; en outre, on note constamment la présence de sang, et le mucus est parfois cohérent en fausses membranes.

Toutefois, une amibiase ancienne peut donner lieu à des manifestations entéritiques (peut-être par insuffisance hépatique, ou du fait du défaut de résorption côlique). j

D'autre part, une lambliose peut faire son nid dans des lésions d’amibiase ancienne déshabitées par l’amibe, et donner une symptomatologie dysentérique.

Mais il n’en reste pas moins vrai que, s’il y a des symptômes dysentériques chez un lamblien, il faut toujours rechercher une association.

Le diagnostic est encore à discuter entre l’entérite lamblienne et les autres entéro-côlites.

Celles-ci peuvent être : les unes primitives, les autres secondaires. Les premières sont, le plus souvent, bactériennes et sont occasionnées alors par le colibacille surtout, par le bacille de Koch plus rarement. Elles sont parfois aussi parasitaires et sont dues au Trichocéphale surtout, mais aussi aux Oxyures, aux Ascaris,à l’Ankylostome, voire même aux Tœænias.

Les entéro-côlites secondaires succèdent à une insuffisance hépatique, et ce sont peut-être les plus fréquentes.

L'étude clinique : antécédents, examens soigneux des urines, subictère actuel ou ancien, douleur vésiculaire, épigastralgie, peut faire reconnaître l’insuffisance hépatique légère ou larvée. Quant aux autres entérites parasitaires, seul l'examen microscopique des matières, plusieurs fois répété, permet de les éliminer.

Et, de même, les entérites bactériennes seront re-

connues par le microscope, les cultures, les réactions

diverses employées dans la technique bactériologique.

En somme, si l’on recherche quels sont les symptômes propres de la lambliose, on constate que, cliniquement, l'affection se différencie des affections similaires, et en particulier de l’amibiase, surtout par une atténuation des symptômes : début insidieux dans l'immense majorité des cas, symptômes fonctionnels peu marqués, signes physiques assez flous, absence de sang et de fausses membranes dans les selles.

L'examen du sang, pratiqué par plusieurs auteurs, a donné des résultats qui ne concordent pas entre eux et, jusqu’à présent, ne paraît pas pouvoir être utilisé avec profit pour le diagnostic positif ou négatif de la Lambliose.

Voici, sur ce point, l'opinion de quelques auteurs :

H.-B. Fantham et Annie Porter (Brit. Méd. Journ., 29 juillet 1916) parlent d’une augmentation notable du nombre des leucocytes mononucléaires et des lym- | phocytes dans le sang.

C. Dobell et G. Low (Lancet, 23 déc. 1916) ont un résultat analogue.

Cade (1919) signale un cas de giardiose avec éosinophilie.

Deglos (Lyon Médical, 25 mai 1920) écrit : « Il n’y a pas de transformation dans la formule leucocytaire et pas d’éosinophilie ».

Et Deschiens (1923) : « La formule leucocytaire n’indique point d’éosinophilie ».

Bref, à part la présence du flagellé dans le champ d’un microscope, il n’y a pas à proprement parler de symptômes propres à la lambliose, mais seulement un

aspect d'ensemble qui permet parfois de soupçonner la véritable nature de l’affection.

Rôle du Lamblia dans les infestations multiples.

Voilà les troubles que l’on attribue, à tort ou à rai- “son, à la présence des Lamblia dans lintestin de l’homme. |

A la fin de cet exposé, essayons de nous faire une opinion. Quel lien peut-on voir entre ce flagellé et ces troubles ?

Il est certain que, dans le plus grand nombre des cas, Lamblia se trouve, dans l'intestin de l’homme, associé à d’autres parasites.

Et c’est là un des arguments des auteurs qui sont peu favorables au rôle pathogène des Lamblia.

A quoi bon invoquer, en effet, leur action, pour expliquer une entérite, alors que les selles du malade contiennent des amibes pathogènes, elles, de l’avis de tous ? É |

On y est bien amené pourtant, par les faits euxmêmes. De telles associations parasitaires créent, sinon une symptomatologie spéciale, du moins une évolution différente de celle qu’on aurait attendue. L’émétine, par exemple, donnée à des amibiens porteurs de Lamblia, n’aboutit souvent à aucun résultat ou seulement à des résultats passagers. Nombreuses sont les observations concordant sur ce point.

Carles, par exemple, écrivait en 1919 : « Tant que les troubles intestinaux créés par les Lamblies, les

NT

Trichomonas, etc, ne sont pas améliorés, on ne saurait songer à la disparition de l’amibiase. Les parasites surajoutés une fois disparus, le traitement antiamibien devient efficace ». : !

Orticoni et Nepveux, en 1916, Mauté, Vaccarezza, avaient signalé des cas semblables.

MM. Ch. Garin et P. Lépine (1924) rapportent 11 cas où l’amibe était associée au Lamblia, et 7 associés avec Lamblia et Trichomonas. Ils constatent qu’alors ces cas furent « particulièrement rebelles à 1a thérapeutique ».

Voyez aussi l’observation déjà citée d’Anglade.

Doit-on voir dans ces faits quelque chose d’analogue à l’exaltation de virulence d’un microbe par un autre microbe ? Y a-t-il protection mécanique des amibes par les Lamblia ? ou sécrétion de substances neutralisantes vis-à-vis de l’émétine ?

Le fait demeure inexpliqué ; mais il demeure tel quel et tend à prouver l’action des Lamblia : forme particulièrement grave, forme particulièrement rebelle au traitement, voilà ce que devient une infection intestinale donnée, à laquelle se surajoute l’infection par des Lamblia.

Pour d’autres, la question se présente un peu différemment : « Le Lamblia ne peut, à lui seul, causer une dysenterie chez un individu à intestin normal... Mais, si l'intestin est lésé, attaqué par des parasites, le Lamblia, trouvant une surface ulcérée, propice à son développement, devient une complication grave; il entretient l’infection, entrave le processus de cica-

CL, à LR

trisation, prolongeant de ce fait la durée de la maladie » (Parisot et Janin, (Revue Méd. de l'Est). Il y a là une nuance ; le Lamblia est encore une

complication ; mais tandis que la première opinion

ne préjuge pas de l’action possible des Lamblia isolés, celle-ci subordonne le rôle du flagellé à celui d’autres agents : le Lamblia peut bien causer des troubles, mais sur un organisme déjà troublé ; sans surface ulcérée, pas de développement possible. Sans une association ou la présence préalable d’un autre agent, le Lamblia demeure inoffensif.

Au premier abord, de nombreux cas sembleraient justifier cette opinion ; ce sont ceux des porteurs de Lamblia non incommodés par leur hôte, et ils ne sont pas rares. N'est-ce pas par hasard que Leewenhœæck découvrit, en 1681 (d’après C. Dobell), le parasite dans ses propres selles ? Et lorsque, plus tard, Grassi, en Italie, s’infesta lui-même avec des selles de surmulots, pour essayer de prouver la transmission possible des muridé à l’homme, n’eut-il pas la chance de n’en être pas incommodé ? Les fréquentes recherches coprologiques, qui sont actuellement faites dans le laboratoire, ont d’ailleurs multiplié les cas analogues, et tout le monde reconnaît l'existence de ces « porteurs sains ».

Mais cela veut-il dire que les Lamblia non associés soient toujoùrs inoffensifs ? N’existe-t-il pas aussi des porteurs sains d’autres agents pathogènes, parasites ou microbes : n’avons-nous pas tous l’épiderme tapissé de staphylocoques, l’arrière-gorge souillée de pneumocoques ? N’a-t-on jamais vu des fièvres éruptives

colportées par des individus qui ne s’en doutaient mèême pas ; et tous les bacilles d’'Eberth, toutes les amibes dysentériques qu’on peut trouver dans un intestin y provoquent-ils toujours des lésions ?

De même que pour tous ces agents on invoque surtout la question du terrain, la résistance plus ou moins grande de l’organisme, ou bien la virulence plus ou moins exaltée du germe, de l’agent pathogène, de même, pour le Lamblia, il paraît inutile de faire intervenir un aide imaginaire pour expliquer leur action quand ils en ont une: Lamblia agit par luimême. | à

Mais les conditions dans lesquelles il agit sont souvent difficiles à établir.

Conditions favorisantes.

Longtemps, on a fait du climat une question capitale pour la lambliose, et, jusqu’en 1914, on vivait avec l’idée qu’on avait affaire à une affection exotique, confinée aux tropiques ou dans leur voisinage ; mais, comme le remarquaient Fantham et Annie Porter dès 1916, « Giardia est bien connu en Italie, et la lambliose y semble endémique... Il existe aussi en Allemagne et en Russie. » Et le même auteur prouve encore par un exemple que « dans les contrées tempérées, la virulence de l'infection lamblienne n’est pas atténuée », comme on l’avait quelquefois avancé. Peu à peu, déjà, on avait acquis la notion du cosmopolitisme du parasite : Stiles' en avait décrit un cas américain en 1901 ; Brumpt et Goiïffon, en 1912, un

Cas parisien ; en Angleterre, un cas autochtone avait été rapporté par Smith en 1916. Mais c’est surtout la guerre qui a multiplié les cas, qui a multiplié aussi les recherches microscopiques sur le sujet, et permis de constater la fréquence de la lambliose sous toutes les latitudes.

Quelques auteurs ont expliqué la fréquence pourtant relativement plus grande de l’affection dans les régions exotiques par l'hygiène plus rudimentaire de ces pays. Ce que nous savons actuellement sur les modes de transmission du flagellé rend cette explication très plausible, et aussi le fait que les épidémies les plus sévères en Europe se sont précisément produites pendant la guerre, dans les tranchées, où l’hygiène était forcément restreinte : la pullulation des rongeurs, les aliments exposés à toutes les souilures, une propreté des mains toute relative ; il n’en fallut pas plus pour disséminer la lambliose.

Des lésions préalables de la muqueuse intestinale, voire même un simple trouble dans le fonctionnement de l’intestin, seraient peut-être capables de retenir le parasite ; et cela expliquerait alors la plus grande fréquence des accidents aigus, à la fois dans les pays chauds, chez nous en été, et chez les enfants dont le

tube digestif est si délicat.

On a parlé aussi de la réaction alcaline en excès de l'intestin comme d’une cause favorisante. Parisot et Janin rappellent la « prédilection marquée » de tous les parasites flagellés dans les milieux alcalins, et ils ajoutent : « Les selles riziformes de la période

algide du choléra, les selles de l’entérite cholériforme (choléra nostras), de la dysenterie (selles sanguinolentes, en frai de grenouille), et en général les selles glaireuses, muqueuses, muco membraneuses de la côlite chronique, présentent une réaction alcaline favorable au développement des flagellés, des Lamblia en particulier. »

Ce qui permettrait de comprendre pourquoi l’on observe si fréquemment l’association Lamblia-amibes.

Mais il convient de n’accepter cette hypothèse qu'avec grandes réserves, d’autres auteurs signalant des faits opposés : « Les selles de l’entérite lamblienne, dit Deschiens, pendant les poussées diarrhéiques, revêtent généralement le type des selles acides de fermentation hydro-carbonée. » Deglos a une opinion analogue.

L’insuffisance gastrique a été invoquée aussi. Et l’on a pensé que l’alcalinité au moins relative du contenu stomacal pouvait favoriser l’infestation par les Lamblia, alors qu’au contraire un suc gastrique normal devait, par son acidité, lui nuire. Et, de fait, M. Cade a obtenu une grosse amélioration, nous l’avons vu, en faisant suivre à un malade un traitement chlorhydrique.

Mais Deschiens, d'autre part, remarque que ses chats d’expérience, dont le suc gastrique était particulièrement acide, ont néanmoins pu être infestés par la voie buccale, sans que cette acidité ait paru jouer aucun rôle. Et, pour cet Auteur, l'insuffisance gastrique qu’on constate réellement dans la lambliose est un des effets du parasite, non une de ses causes,

Bref, les conditions dans lesquelles le parasite se montre capable d’occasionner des troubles chez l’homme, demeurent jusqu’à ce jour assez imprécises. Mais peut-être y a-t-il lieu d’attacher une importance plus particulière : 1° aux fautes contre l’hygiène, qui permettent des infestations répétées et massives ; 2° à la prédisposition d’un intestin rendu déjà fragile par une cause quelconque.

Que penser de l'influence thérapeutique ?

L'influence thérapeutique fournit-elle des arguments pour ou contre le rôle pathogène de notre parasite ?

Une présomption est donnée par la coexistence d’entérites tenaces et de Lamblia indéracinables. Il existe des diarrhées rebelles, dont les traitements n’arrivent que difficilement à bout. On rencontre d’autre part dans les selles certains parasites qu’on ne sait comment faire disparaître, et ces parasites, Lamblia : ou autres, sont souvent observés à l’exclusion de tout autre agent pathogène. Mais il n’y a là évidemment qu’une présomption ; on peut aussi croire à une coïncidence.

Ce qui semble plus convaincant, c’est le fait que ce parallélisme se poursuit plus loin ; prenons l’observation citée de Carr et Chandler, où se trouvent relatées les péripéties de la lutte contre la maladie, avec ses alternatives de déboires et de succès : les selles du malade renfermaient amibes et Lamblia,

« L’émétine fait disparaitre les amibes, mais les flagellés résistent et les symptômes abdominaux ne cèdent pas. » (Ainsi se trouvent éliminées à la fois l’action des amibes et « la réaction alcaline », indispensable au flagellé qui se trouvait dans les selles de la dysenterie ; Lamblia n’apparaît plus comme une conséquence de la diarrhée, mais comme une cause. L'emploi d’un autre médicament aboutit à-une accalmie, pendant laquelle on ne retrouve au microscope aucun flagellé. Les rechutes ramènent à la fois les symptômes fonctionnels et les parasites dans les selles. La guérison les fait encore disparaître ensemble. Comment ne pas voir, dans cette marche analogue de la morbidité et du parasitisme, une relation étroite de l’un à l’autre ? De ce point de vue, peu importe de savoir si nous avons un médicament spécifique ; il suffit de constater des améliorations microscopiquement et cliniquement parallèles, qu’elles soient dues au naphtol B et au salicylate de bismuth, ou au néosalvarsan, ou au thymol, ou à l’acide chlorhydrique...

La preuve que nous cherchons sera néanmoins donnée plus éclatante par de nouveaux médicaments qui, détruisant à coup sûr les flagellés, amèneront aussi dans un plus grand nombre de cas la guérison clinique. L’affinité thérapeutique de certains composés arsenicaux organiques (acide oxy-aminophénylarsinique et son dérivé acétylé), vis-à-vis des lamblioses intestinales, est, en effet, un des plus beaux exemples de la spécificité de la chimiothérapie dans les affections à protozoaires.

Sie

Il est certain que, si les guérisons s’affirment définitives, nombreuses, avec ces produits, l'évidence du rôle pathogène s’accroîtra avec le nombre des succès; et alors, chacun sera d’accord, dans un cas de diarrhée ainsi caractérisée au microscope, pour supprimer la cause (Lamblia), en même temps que l’effet (entérite).

Mais encore y a-t-il lieu de ne pas oublier que l’élimination du parasite par les selles est essentiellement intermittente, et ne pas affirmer sa disparition définitive sur la foi seulement de deux ou trois examens microscopiques. De même, des rémissions dans le tableau clinique s’observent spontanément et assez souvent. Il faut donc se garder de voir prématurément partout des guérisons et n’apprécier qu'avec circonspection les résultats des traitements institués, jusqu’à ce que le temps ait apporté la certitude de leur efficacité. :

Faut-il voir une objection dans le fait suivant : Un traitement donné a fait quelquefois disparaître les parasites des selles des malades, tandis que les troubles fonctionnels ont persisté quelque temps. Evidemment, une persistance prolongée dans de telles conditions peut faire douter de la réalité d’action des Lamblia, dans ce cas précis ; mais, d’autres fois, le

fait peut être imputé à la profondeur des lésions

qu'avait occasionnées le flagellé ; ces érosions, ces ulcérations, relativement lentes à se cicatriser, entretiennent la diarrhée, qui survit alors un certain temps

aux parasites. ;

Le Che

Si l’on se demande enfin pourquoi les efforts thérapeutiques ont été si longtemps déçus. il semble qu’on puisse attribuer le fait : d’une part à l’existence des kystes, dont nous avons vu la force de résistance et dont quelques-uns suffisent pour redonner rapidement de nouvelles générations ; d’autre part précisé- . ment à la profondeur à laquelle le parasite arrive dans sa pénétration au sein des parois intestinales. Il s’y cache dans des replis, s’y creuse des niches pour ainsi dire inaccessibles aux médicaments journellement employés.

Les diverses constatations anatomo-pathologiques signalées plus haut illustrent le fait, aussi bien chez l’honnne que chez l'animal d'expérience. Nous rappelons encore ici ces observations de Fairise et Jacquot, Savignac, Coiffcn, Fantham et Porter, Wenyon. Deschiens, surtout pour noter la concordance de ces divers ordres de faits: presque aussi bien que la vérification post mortem des lésions, les succès et les échecs thérapeutiques permettent de sé faire une idée de la profondeur des désordres produits par Lamblia dans notre intestin.

Il semble aussi que les diverses expériences qui ont été faites sur le sujet emportent actuellement la conviction, principalement celles entreprises dans ces dernières années par Fantham et Porter, Deschiens.

Mais. les expériences plus anciennes elles-mêmes, regardées au jour des notions nouvellement acquises, ne paraissent plus infirmer (par l'échec auquel elles avaient abouti) le rôle pathogène de notre parasite

Or

au même point qu’autrefois ; et si, par exemple, Grassi put s’infester bénévolement et sans en être autrement incommodé, il le dut sans doute au pur hasard : il devait rester, en dépit de ses tentatives, un porteur sain de Lamblia.

Un point d’une certaine importance ressort des dernières recherches, c’est que la plupart des espèces décrites dans le genre Giardia ont un rôle identique chez l’homme et chez l’animal. (Ces diverses espèces sont loin d’ailleurs d’être universellement admises.) D'où il résulte que, par prophylaxie, nous devons nous méfier non seulement de nos semblables contaminés, mais aussi des rongeurs, des chats, des chiens, des lapins, des lièvres, des moutons. qui hébergent couramment ces diverses formes.

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Conclusions.

I. — Le rôle pathogène des Lamblia semble actuellement démontré. Il se traduit par un tableau clinique d’ent‘ro-côlite tenace, mais à symplomatologie relativement atténuée, où la diarrhée constitue l’élément dominant.

Les manifestations vraiment dysentériques rapportées dans certaines observations qualifiées de dysenteries à Lamblia, nous paraissent devoir être mises sur le compte d’associations (amibiase surtout) évidentes ou méconnues .

II. — Ce rôle pathogène n’est pas contredit a priori par le fait qu’il existe des porteurs sains, et paraît sous la dépendance de certaines conditions favorisantes non encore parfaitement déterminées.

III. — Les associations fréquentes de ce flagellé avec d’autres agents pathogènes, loin de fournir des objections au rôle propre des Lamblia, semblent devoir bien au contraire le confirmer.

Dans ces infestations multiples, tantôt Lamblia juxtapose son action à celle de son associé, et peut,

2 00e par exemple, survivre à ce dernier avec les troubles qu’il provoque en propre ; tantôt, il renforce la résistance de l’autre parasite aux agents de la thérapeutique usuelle.

IV. — D’autres arguments en faveur de ce rôle pathogène sont donnés par les récentes recherches expérimentales, et les constatations anatomo-pathologiques paraissent le confirmer.

V. — La thérapeutique de cette affection a été longtemps décevante ; mais même ces premiers essais plus ou moins infructueux militent en faveur du rôle pathogène.

Il semble qu’actuellement nous soyons mieux armés pour la lutte, et les nouveaux composés arsenicaux, faisant disparaître à la fois les parasites et les troubles observés, apportent en quelque sorte une confirmation à cette thèse. :

VI. -— Enfin, la prophylaxie, complément indispensable du traitement, doit s'inspirer du fait que l’homme peut être contaminé non seulement par Lamblia intestinalis, mais aussi par les autres espèces du genre, lesquelles vivent habituellement chez beaucoup d’änimaux.

Le PRÉSIDENT DE LA Trèsx, Vu : ROQUE Le Doyen, J. LEPINE Vu et perrnis d'imprimer :

Lyon, le 9 Juin 19925.

Le ReCTEUR, PRÉéSMENT pu ConseIL DE L’Universirré, CAVALIER.