TECHNIQUES

A. Ablation du nœud sinusal.

L'étude du rythme nodal chez le Lapin ne peut conduire à des conclusions valables que si elle est faite sur un nombre suffisant d’animaux, grâce à des observations longtemps poursuivies. Le rythme cardiaque de cet animal est particulièrement décevant par l’instabilité de sa fréquence ; se fonder sur l’examen de quelques cas réalisés en expériences aiguës serait donc fort imprudent. Eysrer et MEEK opérant sur le Chien aux réactions rythmiques beaucoup moins labiles, ont, avec juste raison, critiqué les expérimentateurs qui se sont contentés d'analyser les caractères du rythme nodal tels qu’ils se présentent immédiatement après l’ablation des nœuds de Keïrx et FLACK.

Nous aurons l’occasion de montrer par la suite que les aspects morphologiques et chronologiques des tracés sont totalement différents dans les heures et dans les jours qui suivent l’agression. Trop de causes d'erreurs : anesthésie, choc opératoire, pour ne citer que les principales, jouent immédiatement après l’intervention. Elles apportent, comme nous le prouvent diverses expériences témoins, des troubles divers, du rythme en particulier, par suite d’interférences fâcheuses avec les modifications dues à l’établissement d’un rythme nodal.

Il faut done, si l’on veut être à même d’entreprendre une étude serrée du rythme tawarien, se résoudre, avant toute recherche, à «créer et à conserver des animaux en rythme nodal ».

Eysrer et ME, sur le Chien, ont mis au point une technique d’ablation aseptique du nœud sinusal. Cette technique familière à notre Maître, le Pr JourpAN, a été légèrement modifiée, par ses soins, au cours d’une série d'interventions effectuées en 1941, en collaboration avec M. le Pr Roger FROMENT. Expériences et mise au point sont exposées en détail dans la thèse du Dr Charles Fixas.

Il convient, en abordant le Lapin, de s'inspirer de la technique établie grâce au travail opéré sur le Chien, mais il convient aussi d'adapter celle-ci avec souplesse. Les difficultés tiennent autant ici aux faibles dimensions des organes sur lesquels on est appelé à travailler qu’à leur très grande fragilité.

Plusieurs animaux ont été perdus durant la période de mise au point parce qu’un détail, apparaissant de prime abord absolument insignifiant, a été négligé. Ainsi, tel jour, la difficulté de charger le fil sur l’aiguille, en cours d'intervention, conduit à remplacer l’aiguille à suture cornéenne habituellement utilisée, par une aiguille plus grosse, l’opération suivante se termine par un désastre ; le chas à arêtes trop vives déchire la paroi auriculaire et l’hémorragie met le point final à une intervention sur le point d’être menée à bonne fin. Tel autre jour, des délabrements irréparables sont produits par le manque de souplesse des écarteurs de GossET qui se révèlent d’un maniement peu commode et que l’on doit remplacer par des écarteurs à griffes.

L'on comprendra, dans ces conditions, toute l’importance que la question matérielle peut présenter dans la réussite de ces interventions. Aussi est-ce avec un soin tout particulier que celles-ci sont préparées.

Le jour de l'intervention, l’animal après pesée et électrocardiogramme a le flanc droit soigneusement rasé. Il est fixé sur la planche à mors, posée sur la table d'opération dont elle est séparée par une plaque métallique mise à la terre (1). Le Lapin est en décubitus latéral gauche, la patte antérieure gauche attachée à 3 centimètres audevant de la patte droite, les pattes postérieures croisées, la gauche fixée du même côté que les pattes antérieures, la droite du côté opposé, le sternum plus près du plan de la table que la colonne vertébrale.

(1) Geci en prévision d’enregistrements électrocardiographiques au cours de l'intervention.

Un billot est disposé sous le thorax, au niveau du troisième espace intercostal gauche.

Des électrocardiogrammes devant être faits en cours d'intervention où immédiatement après, les électrodes sous-cutanées sont disposées à ce moment.

La région sur laquelle on doit intervenir, badigeonnée au mercurochrome, est protégée par des champs stériles. L’anesthésie obtenue par morphine-Dial. La morphine est injectée la première, sous la peau, à raison de ux milligramme par kilo. Dix à quinze minutes après, le Dial, à la dose de 0,2 cc par k:lo est introduit, par voie veineuse (voies saphène, jugulaire, thoracique, utilisées selon les cas).

La trachéotomie et la mise en place d’une canule trachéale pratiquées au cours des premières interventions furent jugées inutiles et abandonnées par la suite.

L’incision cutanée et celle des muscles intercostaux sont pratiquées parallèlement aux côtes. Tour à tour, le troisième espace et le quatrième ont été utilisés. Les essais faits semblent donner un léger avantage au troisième espace qui, seul, a été conservé lors des dernières interventions.

Au moment précis où la paroi thoracique est ouverte, un pneumothorax unilatéral se crée car, contrairement à ce qui existe chez le Chien, les plèvres du Lapin ne communiquent pas. Les premières expériences ayant démontré que la ventilation pulmonaire est insuffisante avec un seul poumon, on administre à partir de ce moment et jusqu’à la fin de l'intervention, de l’oxygène pur. Un masque conique en caoutchouc souple, adapté exactement sur le museau de l’animal, permet cette opération. Grâce à cette précaution, durant toute l’intervention, le sang artériel demeure rouge vermeil, l’animal ne donne aucun signe de souffrance par asphyxie.

Ouverture aux ciseaux fins du péricarde préalablement saisi avec une pince mousse. Il y a intérêt à ménager une large ouverture de la paroi en utilisant un écarteur à griffes et à récliner, afin de ne pas être gêné ultérieurement dans la manœuvre des aiguilles, péricarde et phrénique que Pon maintient écartés à l’aide d’un fil de lin fixé à la masse musculaire latéro-rachidienne. La région du sulcus ainsi découverte est saisie dans sa partie antérieure avec une pince à vaisseaux de taille moyenne ; une deuxième pince est ensuite placée au voisinage de la première vers l’extrémité postérieure de ce même sulcus. Ainsi se trouve réalisé un « pi » de la jonction des veines caves et de l'oreillette, pli qui contient le nœud de Kerrx et FLAcx.

Ses.

L’isolement de la région contenant le nœud sinusal du reste de l’oreillette est réalisé par des points en U placés côte à côte, sans chevauchement et par deux points d’arrêt, l’un de tête, l’autre de queue.

Ces divers points nécessitent, pour leur mise en place, l’usage d’aiguilles à suture cornéenne courbes, d’une finesse extrême et à bords mousses.

L'éclairage de la plage opératoire par le scialytique est, à ce moment, insuffisant. Opérateur et aide ont à se pencher sur la brèche thoracique afin de placer convenablement les fils d'exclusion. Un miroir frontal est indispensable au cours de ce temps de l’intervention.

Dès le serrage des divers points, une chute considérable de fréquence se manifeste.

L’excision de la région exclue entre les points est alors pratiquée aux ciseaux courbes et mousses.

Le fragment exclu est fixé au Bouin en vue de l’examen de contrôle ultérieur qui s’avèrera illusoire chez le Lapin, du fait de l’attrition tissulaire par les pinces.

Fermeture de la paroi et rétablissement du vide pleural doivent être deux opérations synchrones. Les deux côtes limitant la brèche opératoire sont rapprochées au catgut fort, ou, de préférence, à la soie ; les plans musculaires sus-jacents par un surjet qui sera serré au moment opportun.

Comme nous ne disposions pas, à l’Institut, au moment où nous avons opéré, d'appareil à insufflation trachéale, le vide pleural a été rétabli par aspiration ce qui présente l’avantage de ne pas traumatiser le poumon.

Le dispositif d'aspiration formé d’un tube de verre de 3 millimètres de diamètre, coudé à 40 degrés et muni, à son extrémité libre, d’un manchon de caoutchouc très souple de même diamètre, débordant le verre sur 2 centimètres environ, est alors introduit dans la cavité thoracique. Il est mis en communication avec une trompe à eau par un long tube souple.

La masse musculaire prise dans le dernier point de la suture coapte exactement avec le tube de caoutchouc qui plonge dans le thorax. La trompe mise en action, l’aspiration réalise très rapidement le vide pleural. Le retrait du tube se fait très aisément ; au fur et à mesure qu’un opérateur retire très lentement le dispositif, un second serre le dernier point. Le tube de verre dégagé, seule reste, pincée dans la plaie, la fraction débordante du tube de caoutchouc sur laquelle vient maintenant se faire la ligature. Dès ce moment, la fermeture de la

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paroi est assurée. Le caoutchouc retiré complètement par étirement, la suture en masse des muscles thoraciques du plan profond assure l’étanchéité absolue de la cavité thoracique.

L'incision cutanée est fermée au fil de lin. Un pansement est inutile.

Si une hémorragie importante s’est produite durant l'intervention, on administre 50 ec de sérum physiologique par voie sous-cutanée.

La durée totale de l’intervention varie de 4 h. 1, à 2 heures, selon les cas.

Les animaux plus ou moins choqués évidemment sont placés dans une enceinte chauffante pendant une vingtaine d’heures. En général, ils sortent de leur torpeur anesthésique et opératoire, environ six heures après et la première manifestation de leur activité consiste à absorber une assez grande quantité de liquide.

Les points de suture cutanée sont enlevés entre le huitième et le dixième jour. La cicatrisation est parfaite à ce moment. Les résultats obtenus par cette méthode ont été excellents. Du jour où elle a été mise au point, aucun animal n’a été perdu par asphyxie au cours de l'intervention.

La statistique qui suit montre que les suites opératoires peuvent être qualifiées de satisfaisantes.

En 1947, dix lapins sont opérés. Trois meurent d’asphyxie sur la table d'opération, deux succombent dans les vingt-quatre heures qui suivent l’intervention et trois seulement survivent après quinze jours, soit un pourcentage de réussite de 33%. En 1948, des sept lapins utilisés, deux succombent en cours d'intervention par suite d’une grosse hémorragie, les cinq autres survivent après quinze jours ; le succès atteint donc 70%.

Les excitations des nerfs extrinsèques du cœur auxquelles se rapporte la seconde partie de ce travail ont nécessité également une mise au point technique. Sans entrer dans le détail de celle-ci et renvoyant, pour plus de précision, le lecteur aux chapitres IV et V qui traitent des excitations vagales et accélératrices, nous nous contenterons de fournir ici quelques données générales sur les appareils utilisés. Le chariot de Du Bois-REYMoND se révélant trop brutal pour ce genre d'expérience a été écarté et nous avons choisi, pour stimuler, sans les détériorer, les nerfs cardiaques très fragiles du Lapin, l’excitation par décharges de condensateur. C’est le dispositif

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d’excitation de Harris de fréquence et d’intensité variables qui nous a servi (1). Grâce à lui, nous avons pu répéter les expériences sans jamais constater la moindre altération nerveuse imputable à la technique ou à l’appareil utilisé. L’inconvénient de ces excitations électriques est la diffusion du courant d’excitation dans le corps de l’animal. Cette diffusion crée une source de parasitage important qui altère notablement les tracés au point que certains deviennent absolument indéchiffrables. L'utilisation d’un excitateur protégé par un blindage mis à la terre a permis de tourner cette difficulté et d’opérer dans des conditions satisfaisantes (fig. 3).

Fic. 3. — Type particulier d’excitateur « protégé » que nous avons utilisé pour stimuler les nerfs du cœur notamment le stellaire, afin d’éviter de troubler l’enregistrement électrocardiographique.

B. L'électrocardiogramme du Lapin.

La présente étude se fonde essentiellement sur l’analyse de documents électrocardiographiques dont la détection est assurée de la manière exposée ci-dessous.

Dans les dérivations standard, les électrodes sont constituées par des aiguilles à injection sous-cutanée, dans la, grosse extrémité desquelles a été soudée une fine tige métallique de 3 centimètres de longueur. L'animal est immobilisé sur une planche, en décubitus ventral

(1) Le modèle utilisé à l’Institut a été offert gracieusement à notre Maître par le Pr Harris.

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généralement, sauf pendant les interventions où il est placé en décubitus latéral gauche. Les aiguilles sont mises en place et saisies dans les pinces que portent les fils de l’électrocardiographe.

Les tracés pris en dérivation œsophagienne nécessitent une préparation un peu plus longue. Le lapin fixé sur la planche à mors a la gueule maintenue entr’ouverte par une pièce de bois de À centimètre de haut sur 4 centimètres d'épaisseur, présentant un orifice par lequel sera introduite la sonde exploratrice. Celle-ci est faite d’un fil conducteur isolé à l’extrémité duquel est soudée une olive métallique mousse. Elle est poussée délicatement dans l’œsophage sous contrôle radioscopique. Un repère est porté sur le fil lorsque l’olive est au voisinage de l’oreillette. Ge repère correspond au bord tranchant des incisives ; sa distance à l’olive est en général de 18 centimètres.

Cette précaution permet, sans recourir chaque fois à la scopie, de replacer la sonde au cours d'examens successifs.

Afin d'éviter les causes d’erreur dues à l’agitation de l’animal, il est recommandé de laisser s’écouler une dizaine de minutes entre les préparatifs et l’enregistrement.

Les appareils inscripteurs mis à la disposition des chercheurs à l’Institut de Recherches Cardiologiques sont au nombre de deux. D'une part, le petit électrocardiographe portatif de HezLiGE dont le faible encombrement, l’alimentation indépendante du secteur font de lui l’appareil idéal de salle d'opérations. Il ne permet malheureusement pas l'inscription synchrone des diverses dérivations. D'autre part, l’électrofluoroscope de Lan et Minor qui fournit des précisions auxquelles ne peut prétendre le précédent, grâce aux enregistrements synchrones. Son aménagement dans une chambre de FARADAY permet l'inscription de tracés très purs et, par son cylindre fluoroscopique, il rend aisée l’étude suivie de certaines évolutions dans le temps et réalise une économie appréciable de papier sensible.

Tour à tour et selon les conditions expérimentales les deux appareils ont été utilisés.

Comme celui de tous les mammifères, le cœur du Lapin est à deux étages ; chacun d’eux à deux compartiments : un étage auriculaire ou d'arrivée du sang, un étage ventriculaire ou de départ.

Les courants d'action produits au cours de la révolution cardiaque sont enregistrés selon la technique exposée plus haut et fournissent