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ineurs sarcomateuses, on est frappé par sa consistance souvent molle, presque diffluente. Si l’on sectionne ensuite la tumeur et que l’on examine sa surface de section, elle nous apparaît lardacée, parsemée de foyers de nécrose et d'hémorragies interstilielles. Cet aspect macroscopique à lui seul nous fait songer, de prime abord, à un sarcome plutôt qu'à un careinome.

Il. — Sarcomes de l'estomac infiltrant la paroi.

Le sarcome de l'estomac peut aussi se développer dans la paroi gastrique qu'il infiltre et simuler le plus souvent le carcinome de cet organe. Cette variété de sarcomes a été récemment bien étudiée par Lecène et Petit auxquels nous avons emprunté en partie ce paragraphe : ils l'ont décrite sous deux formes spéciales :

1" forme. — Le sarcome infiltrant la paroi gastrique sous forme de nodules multiples disséminés sur toutes l'étendue de la paroi.

2° forme. — Le sarcome infiltrant d'une facon homogène toute l'étendue de la paroi gastrique simulant la linite plastique.

Dans la 1"° forme, le sarcome se présente à nous sous l'aspect d'une petite tumeur nodulaire, variant de la grosseur d'un grain de millet à celle d’une amande, envahissant la paroi gastrique. On trouve aussi assez fréquemment disséminés çà et là sur toute l’étendue de la paroï un grand nombre de ces nodules, de toutes dimensions, et.se généralisant le plus souvent par des méta-

stases ganglionnaires ou viscérales,.

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Quand on examine à Pœæil nu une paroi gastrique infiltrée de ces noyaux mulliples disséminés, on pense de prime abord au sarcome; le carcinome, en effet, ne revêt que très exceplionnellement cet aspect macroscopique.

Dans la 2° forme, le sarcome infiltre la paroi d'une facon homogène et lui donne par son épaisseur la consistance du carton : elle simule ainsi l'affection désignée par Brinton sous le nom de « linite plastique ». L'étude anatomo-pathologique de lalinite plastique n’estd'ailleurs pas bien définie à l'heure actuelle.

Par suite de cette infiltration, la paroi gastrique subit un épaississement général qui atteint quelquefois ? cent. et plus. Dans les cas où l'infiltration est condensée vers les orifices, elle rétrécit leur calibre, et c'est surtout le pylore qui est atteint, ce qui entraine des signes de sténose pylorique. Alors, les parois gastriques non infiltrées par le néoplasme se laissent distendre et l’on constate une dilatation gastrique consécutive. |

Dans d’autres cas, peut-être plus rares, les orifices sont respectés, mais les deux courbures et les parois gastriques antérieure et postérieure sont envahies en totalité el rétrécissent la lumière stomacale au point de amener ou calhbre d’un gros inteslin normal.

Dans quelques cas enfin, du reste fort rares, comme l’a décrit Ewald dans son observalion, tous les éléments différents qui composent la paroi gastrique sont infiltrés par le tissu néoplasique, si bien que leurs fonctions dans l'acte digestif sont annihilées et l'estomac n’est alors pour les aliments qu'un simple conduit de passage entre lœsophage et l'intestin. |

Le tissu néoplasique est en général friable, tend à s'ulcérer et provoque très facilement des hémorragies, qui peuvent être très graves. Quelquefois même ces ulcé-

note ralions de la paroi servent de porte d'entrée à l'infection et à la fonte purulente ; on a observé 2 cas, cités par Lecène et Pelit, où les malades sont morts de péritonite conséeulive à la perforation de la paroi gastrique.

IT. — Sarcomes de l'estomac à développement

exogastrique.

La 3° forme de sarcome gastrique revêt un aspect tout à fait spécial : il se développe sous la forme d’une tumeur plus où moins volumineuse, pédiculée ou sessile, en dehors de l'estomac, vers la cavité péritonéale, et ne s’accompagne le plus souvent d'aucun phénomène gastrique. C’est la forme qui se rencontre le plus fréquemment et c'est aussi la plus intéressante à étudier. Ce mode de développement exogastrique est tout à fait particulier, spécial aux tumeurs conjonctives de lPestomac; on ne le rencontre dans aucune observation de carcinome gastriq ue,

Le volume de ces sarcomes exogastriques est en général relativement considérable : il peut se présenter quelquefois’de la grosseur du poing, mais peut aussi atteindre Les dimensions d’une tête d'enfant, voire même d’une tête d'adulte. Dans l'observation de Brodowski, le sarcome trouvé à l’autopsie pesait 6 kilogrammes. mn

La consistance de ces tumeurs est le plus souvent ferme, mais on observe fréquemment aussi des points ramollis par place, el à la coupe on a des foyers kystiques, des points hémorragiques.

Ces formations kystiques sont intéressantes à signaler,

ET an

car elles nous expliquent bien, comme nous le verrons plus loin, certaines erreurs de diagnostic que l’on commet très souvent dans ces cas.

Les dimensions de ces cavités kystiques peuvent parfois devenir relativement considérables : dans une observation de M. le professeur Tédenat, une de ces poches kystiques contenait, en effet, 4 litres de liquide sanguinolent. Leur contenu peut être séreux ou sanguinolent. Mais ce ne sont là que des pseudo-kystes résultant de foyers de nécrose résorbés ou de foyers -hémorragiques formés au sein même de la tumeur. Ce fait n’est d’ailleurs pas rare et on l’observe assez fréquemment dans toutes les variétés de sarcome.

Ces grosses tumeurs sarcomateuses, pédiculées ou sessiles, prennent naissance dans la paroi gastrique et le plus souvent dans la couche musculeuse, dont elles dissocient les fibres musculaires, et par leur développement considérable font saillie dans la cavité péritonéale en refoulant devant elles la séreuse.

C'est en général sur les 2 courbures que s’implantent ces sarcomes, mais le plus souvent sur la grande courbure, quelquelois aussi dans le voisinage des orifices, surtout du pylore.

Par le fait même de leur développement exogastrique et de leur siège, fréquemment observé, sur la paroi gastrique, à l’insertion même des feuillets épiploïques, ces grosses tumeurs s'insinuent entre les 2 feuillets des épiploons et les dédoublent. Elles adhèrent parfois si intimement à eux qu'on a pu les prendre pour des néoplasmes primitifs de l’épiploon, comme cela se produisit dans l'observation de Gouilloud et Mollard.

Lorsque ces gros sarcomes exogastriques ont pris

naissance sur la grande courbure, ce qui est assez fré-

LRO quent, ils ont tendance, par leur propre poids, à lattirer fortement en bas, et arrivent dans certains cas, comme cela a été observé par Brodowski et Virchow, à «couder complètement l'estomac », et provoquer ainsi une sorte de ptose gastrique tout à fait spéciale.

Dans une observation rapportée par Ehrendorfer, un sarcome de la grosseur d'une têle d'enfant inséré sur la pelte courbure tout près du pylore avait abaissé par son propre poids l'estomac dilaté au point que la grande courbure descendait jusqu'au détroit supérieur du bassin. Cette particularité anatomo-pathologique explique bien un caractère spécial présenté par la muqueuse gastrique dans ces sarcomes exogastriques, caractère qui a été mis en lumière par Virchow. Dans une observation publiée par cet auteur, la muqueuse gastrique offrait un aspect particulier : au lieu d'implantation de la tumeur sur la crande courbure, la muqueuse présentait un infundibu-: lum, une sorte d’entonnoir qui pénétrait dans la masse même de la tumeur. Il s'agissait évidemment à, comme l'ont dit Lecène et Petit, « d'une traction progressive exercée par le poids du sarcome sur la paroi gastrique dont la muqueuse s'était ainsi invaginée à lPintérieur du néoplasme. »

Si nous envisageons maintenant, dans une étude d’ensemble, quels sont les points précis de la paroi gastrique où se développent les sarcomes de l'estomac, à quelle variété qu'ils appartiennent, nous voyons que l’on n’a Jamais observé des sarcomes gastriques siégeant sur le cardia, tandis que sur le pylore on les y rencontre dans 993 °/, des cas, d'après Lecène et Petit. Dans le careinome de l'estomac, au contraire, les orifices se trouvent envahis dans 70 °/, des cas.

Il résulte donc de ces statistiques que le sarcome de

Rod

l'estomac respecte plus souvent les orifices que le earcinome et siège volontiers sur les deux courbures et sur les parois antérieure et postérieure. Ceci nous permettra de comprendre certaines particularités cliniques de l’évolution des sarcomes gastriques.

Quels que soient leur variété el leur siège, les sarcomes de l'estomac ont tendance à s'ulcérer. Lecène et Petit ont prétendu, en effet, que l’uleération se produit dans la moitié des cas. Ce fait est intéressant à signaler, car il explique ainsi la possibilité d'une infection secondaire de la tumeur, observée dans quelques cas avec perforation du néoplasme et péritonite consécutive (Howard, Schlesinger).

Nous ne pouvons terminer ces quelques considérations d'anatomie pathologique macroscopique sans parler des modes de propagation des sarcomes de l'estomac.

On peut les diviser en deux modes : propagation par métastases ganglibnnaires et par métastases viscérales.

Les mélastases ganglionnaires régionales sont assez fréquentes, du moins en apparence, et Lecène et Petit cilent 11 cas sur 15 où l’on trouvait l'envahissement ganglionnaire.

Mais il faut bien savoir que, dans beaucoup de cas, l'examen histologique complet n'avait pas été fait, et lon ne pouvait affirmer que les ganglions hypertrophiés contenaient bien des éléments néoplasiques. «Gros ganglion ne veut pas toujours dire ganglion néoplasique », comme l'ont dit Lecène et Petit. Un ganglion peut, en effet, grossir et être atteint d'iuflammation banale sans être le siège de mélastase néoplasique, surtout lorsque ce ganglion se trouve au voisinage d’un tissu ulcéré.

Nous verrons plus loin, dans un cas cité par Finlayson, que les ganglions périgastriques, bien que volumineux,