PAR

P. LECÈNE et J. PETIT (de Niort)

PROSECTEUR A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE PARIS ANCIEN INTERNE DES HOPITAUX DE PARIS

Si les tumeurs malignes épithéliales primitives de l'estomac sont aujourd’hui fort bien connues, il n’en est pas de même des sarcomes primitifs de cet organe, infiniment plus rares, il est vrai. Nous avons eu récemment l’occasion d’observer un exemple absolument typique de cette variété exceptionnelle de tumeur maligne stomacale : nous rapportons ici en détail notre observation personnelle, et nous la ferons suivre de quelques considérations anatomiques et cliniques sur le sarcome de l’estomac, basées sur l’étude des 57 cas authentiques de cette affection que nous avons pu trouver dans la littérature médicale jusqu’à ce jour. Voici d’abord notre observation personnelle.

Suzanne B..., âgée de dix-huit ans, entre à fhôpital-hospice, le Mai 1904, dans le service de chirurgie pour une tumeur de l’abdomen sur laquelle il n’a pas encore été mis d’étiquette précise par les confrères qui ont soigné la malade.

Cette jeune fdle est malade depuis quatre mois, et elle a commencé par vomir. Vomissements survenant après chaque repas et devenant bientôt plus rares et surtout plus éloignés du repas. Depuis un mois, il y a de temps à autre des vomissements de matières noires couleur marc de café.

Jeune fdle très amaigrie, au teint cachectique, anémié.

Depuis qu’elle est dans le service, elle a vomi tous les jours une fois dans dans la soirée, trois ou quatre heures après le repas. Elle a vomi du sang deux fois les jours où on lui avait palpé le ventre.

C’est une malade constipée qui reste quelquefois quinze jours sans aller à la selle et cela depuis longtemps.

Elle se plaint de douleurs et de tiraillements dans le flanc droit et l’épigastre; ces douleurs ne présentent pas d’irradiations.

P. LECENE ET J. PETIT

À l’examen, on trouve dans la région du liane droit une tumeur faisant saillie sous le muscle droit, limitée extérieurement par une ligne verticale passant par l’épine iliaque antérieure et supérieure droite, inférieurement par une ligne horizontale passant au niveau de l’ombilic. Elle empiète à gauche au delà de la ligne blanche jusqu’à 4 ou 5 centimètres de celle-ci. La tumeur suit les mouvements de la respiration ; dans les fortes inspirations elle paraît arrondie et facile à prendre dans les mains, étant descendue dans le ventre. A l’expiration, elle se cache entièrement sous le foie. On peut la mouvoir transversalement et la porter dans le flanc gauche. Mais, toujours, elle semble rester reliée au foie, par un pédicule, et les mouvements de translation à gauche font naître des douleurs assez vives dans la région du foie; la tumeur est submate à la percussion. Il n’y a pas d’interposition de zones sonores entre elle et le foie.

Il n’existe pas de ganglions dans le creux sus-claviculaire gauche.

Jamais de jaunisse. Jamais d’épistaxis ni d’urticaire. Pas de dégoût pour

les aliments gras. L’appétit est conservé. Cependant la malade n’ose pas manger parce que cela la fatigue. L’état général est resté assez bon malgré un très grand amaigrissement.

Le diagnostic n’a pas été porté d’une manière ferme avant l'opération. Nous hésitions entre un kyste hydatique de la face inférieure du foie et une tumeur du pylore. Bien que les signes cliniques fussent en faveur de ce dernier diagnostic, nous ne pouvions pas, à cause de l’âge de la malade, nous résoudre à le porter.

La laparotomie fut donc décidée dans un but explorateur. Nos précautions étaient cependant prises en vue d’une gastro-entérostomie pure et simple au cas où la tumeur pylorique probable eût été d’une extirpation impossible.

Opération le 14 Mai 1904 , par M. Petit. Pylorectomie avec gastro-duodénostomie (procédé de Billroth première manière).

Laparotomie médiane sus-ombilicale.

Présence, sous le foie, d’une tumeur mobile grosse comme une tête de fœtus qui appartient au pylore. L’estomac est allongé, non dilaté. Il n’existe pas d’adhérences. L’extirpation de la tumeur paraît facile et est pratiquée séance tenante. Tout d’abord section et sutures au catgut de l’épiploon gastrocolique. Puis effondrement de l'épiploon gastro-hépatique et exploration de la face postérieure de la tumeur qui est libre. Extirpation de deux petits ganglions rencontrés le long de la petite courbure. Petite hémorragie causée par la section de l’artère pylorique qui est aussitôt liée. Deux clamps droits sont placés l’un sur le duodénum, l’autre sur l’estomac. Section sur compresse hors du ventre. Fermeture par double surjet au catgut du tiers supérieur de la tranche gastrique; surjet postérieur séro-séreux gastro-duodénal ; surjet total gastro-duodénal et finalement surjet antérieur séro-séreux. On complète par prudence à l’aide d’un nouveau surjet séro-séreux l’angle d’union gastro-

duodénal supérieur. Toilette de la région à l’aide de compresses sèches et fermeture complète du ventre sans drainage. Temps de l’opération, 1 h. 1/2. L’opération a été à peu près exsangue. La tumeur enlevée pèse 500 grammes.

Suites opératoires. — La malade, très anémiée par les hématémèses antérieures, est dans un état de faiblesse extrême après l’opération. Injection de sérum de 500 grammes. Faciès pâle, pouls faible à 140, après-midi calme, pas de vomissements ni même de nausées. A 5 heures, T., 37°5. P., 135. Douleurs abdominales, beaucoup de gaz par le haut. A 6 heures, nouvelle injection de sérum. A 8 heures, injection de morphine.

Nuit sans sommeil, mais calme.

15 Mai. Malade très surexcitée. Pouls rapide, 140, irrégulier; T., 37°6. Petite injection de morphine. On commence à donner quelques cuillerées de vin blanc coupé d’eau qui sont bien supportées. A 9 heures, un gaz par le bas. Malade plus calme. A 11 heures, injection de sérum. A 3 heures, régurgitation d’an liquide incolore ayant une vague odeur de chloroforme. Lavement de 100 grammes de vin rouge qui est gardé. Premières douleurs vives dans le flanc droit et l’épaule droite, qui arrachent des cris à la malade. Le soir, T., 38°, P., 140. Vomissement d’un quart de verre de liquide incolore. Nouvelle injection de sérum et de morphine. Nuit calme. La malade urine 800 grammes.

16 Mai. Malade se trouve bien; T., 38°1 ; P., 135. Matinée bonne. Vin et potion de Todd par le haut qui sont bien supportés. Dans la soirée, la malade évacue des gaz par l’anus. On met un suppositoire glycériné et il y a évacuation d’une selle ordinaire, mais très noire (mélæna). Traits tirés, faiblesse extrême. T., 38°4; P., 160. Urines, 600 grammes. On fait une demi-piqûre pour la nuit. Il y a toujours de l’excitation.

17 Mai. Malade très fatiguée. Une selle spontanée. T. du matin, 39°1 ; P., 140. On fait prendre vin blanc, un peu de bouillon. Dans l’après-midi, un vomissement incolore assez abondant. Gaz par le bas. Le soir, T.,39°4, P., 170. Urines, 800 grammes. Injection de morphine pour la nuit, qui est calme mais sans sommeil.

18 Mai. T., 39°; P., 160. On fait prendre par la bouche, dans la journée environ deux litres de liquide qui sont bien supportés. Ni vomissements ni hoquet. Nombreux gaz par le bas. Pas de selle. Soir, T., 39°, P., 150. La malade se plaint d’étouffements qui la font crier. Le faciès est grippé, le pouls très petit et irrégulier. Nous considérons la malade comme perdue.

19 Mai. Matin, T., 38°6, P., 145, plus faible encore que la veille. On donne de la caféine. Cependant la journée est assez bonne. La malade absorbe des aliments liquides et la circulation intestinale semblerait être bien établie. Il y a une selle et de nombreux gaz. On donne un lavement de vieux vin rouge. Dans la soirée, nouveaux étouffements accompagnés de douleurs dans le flanc droit et l’épaule droite. T., 38°8; P., 150. Urines, 1.200 grammes.

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20 Mai. T., 38°4; P., 136. Sueurs généralisées. État meilleur. On défait pour la première fois le pansement. Il est imbibé de liquide jaune d’odeur acide. Ce liquide sort par la partie inférieure de la plaie, accompagné de quelques gaz. C’est du liquide intestinal. La malade souffre toujours beaucoup du flanc droit.

Figure 1. — La tumeur vue par sa face postérieure (1/2).

Il y a donc fistule intestinale et péritonite localisée. Ainsi s’explique la température de ces derniers jours.

Les deux journées suivantes ont été les meilleures. On a nourri la malade par nombreux lavements (3 à G par jour). La température et le pouls sont descendus à 37°4 et 120.

Malheureusement, la fistule para-ombilicale donne de plus en plus de liquide intestinal, jaune, acide. La malade en est inondée et il faut la changer deux et trois fois par jour. Néanmoins, elle continue à s’alimenter suffisam-

ment et à aller à la selle. Mais elle ne peut faire les frais de cetlc constante déperdition par la fistule et meurt le 2G Mai, douze jours exactement après l’opération.

Autopsie. — L’autopsie est pratiquée vingt-quatre heures après la mort. Elle montre l’existence d’un vaste foyer de péritonite occupant tout le flan *

Figure 2. — La tumeur vue par sa face antérieure (1/2).

droit, limité en dedans par le ligament suspenseur du foie, pn haut par le diaphragme et atteignant en bas le pôle supérieur du rein droit. Te foyer s’étend également sous le foie. A gauche de la ligne médiane l’estomac est indemne et l’on distingue très nettement la ligne des sutures gastro-duodénales antérieures. La pièce opératoire enlevée, on reconnaît une perforation laissant passer un porte-plume sur la zone postérieure des sutures gastroduodénales, et qui paraît siéger exactement sur cette partie d’estomac qui restait en excès pour l’abouchement termino-terminal. C’est par ce point que

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s’est faite la contamination, et c’est la région sous-hépatique qui a été contaminée la première. De plus, l’autopsie nous a permis de constater Yabsence complète de métastases viscérales ou ganglionnaires.

La pièce enlevée est presque parfaitement sphérique (fig. 1); elle occupe le pylore et toute la région de l’antre pylorique; elle s’arrête brusquement au niveau du duodénum (à droite sur la fig. 1); de même, du cbté de l’estomac, on voit la paroi gastrique normale succéder sans transition au tissu néoplasique. L’estomac est incisé sur la face antérieure; on voit alors que le néoplasme occupe toute l’épaisseur de la paroi gastrique; un fragment est

excisé pour l’examen histologique et l’on voit par la brèche faite dans la paroi gastrique (fig. 2) que celle-ci possède une épaisseur considérable (4 centimètres). La muqueuse gastrique est bien conservée sur les bords d’une vaste ulcération qui occupe environ les trois quarts de l’antre pylorique (fig. 2). Sur la partie droite de cette même figure, on aperçoit la paroi gastrique normale, qui vient brusquement se perdre dans le néoplasme. Le tissu de la tumeur examiné sur la tranche de section est de couleur jaune-rosé, homogène, assez mou. Cet aspect macroscopique était très particulier et nous permit déjà de penser qu’il ne s’agissait pas ici de carcinome de l’estomac, mais bien plutô^ de sarcome. C’est, en effet, ce que l’examen histologique du fragment prélevé nous montra de la façon la plus nette.

Examen histologique. — Examinée à un faible grossissement, une coupe intéressant la totalité de la paroi gastrique malade nous montre que la muqueuse gastrique est conservée et absolument intacte (fig. 3) Les culs-desac glandulaires sont normaux, coupés sous différentes incidences ; on voit en bas et à droite de la préparation un follicule clos très net, analogue à ceux que l’on rencontre d’une façon constante dans la muqueuse gastrique de l’homme, particulièrement au voisinage du pylore. La musculaire de la muqueuse parfaitement conservée (fig. 3) forme la limite entre la muqueuse gastrique normale et le tissu néoplasique. Celui-ci absolument homogène est formé uniquement de petites cellules arrondies, à noyaux volumineux, fortement teintés par les colorants nucléaires ; ce tissu de nouvelle formation envahit d’une façon diffuse tout le reste de la paroi gastrique : seules persistent dans la partie la plus externe de la paroi de l’estomac quelques fibres musculaires lisses envahies et dissociées par les éléments de la tumeur (fig. 4) La séreuse qui recouvre la paroi gastrique est normale.

Examinées à un fort grossissement, les coupes de la tumeur montrent bien l’invasion de la couche musculaire de l’estomac par ie néoplasme (fig. 4). Les fibres musculaires lisses sont dissociées par des coulées de cellules arrondies à noyau volumineux, pressées les unes contre les autres en certains points, séparées au contraire en d’autres points par de fines fibrilles conjonctives prenant fortement la fuchsine (coloration au Van Gieson). Il existe de nombreuses figures de division indirecte dans les cellules néoplasiques et en quelques endroits on remarque de fines granulations exo-cellulaires qui ont tous les caractères de la substance chromatique nucléaire (fig. 4).

D’après cet examen, nous sommes autorisés à conclure qu’il s'agit ici d'un

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Figure 4.

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sarcome globo-cellulaire delà paroi gastrique, développé très probablement aux dépens de la sous-muqueuse.

(L’examen histologique du ganglion ne nous a montré aucune trace de généralisation sarcomateuse, mais bien de simples lésions d’inflammation subaiguë.)