TRAVAUX DIVERS

Anglais : Todd, 1856-1857. — Bence Jones, Lancet, 12 janvier 1856. — Falconer, Brit. med., 2 novembre 1861. — W. Begbie, Edinburgh med. Journ. — Murcmson, Lancet, 15 août 1868. — Wilks, Saturnine goût., Brit. med. J., 2 janvier 1875. — Saundby, Saturnine goût. Med. Times, 24 septembre, 1 oct. 1881. — Lormier, ld., Brit. med., 24 juillet 1886. — Sir Dycb Duckwortb, Traité de la goutte (Traduction Rodet, 1892).

Allemands : Bkaun (Traduction Meder, 1862, p. 63). — Schrader, Deutsche med. Woch., 1872. — Senator, Von Ziemsseris spec. Path. und iher. y X11I, p. 1875. — Ebstein, Natur and Beh. der Gift, Wies* baden, 1882. — Leyden, Ein fall von Blei vergiûung. Deut. med. Woch. }

1883. n # 13. — Jacob, Dber die BleikrankheUen m Oberharz, Berlin, 1886. — Wagner, Von Ziemm's spec Path. und therap., 1882. —Von Leube, Leipzig, 1892.

Français : Charcot, Gaz. hebd. méd. chir., 1863, p. 433. — Ollivier, Arch. gèn. méd., novembre 1863. — Bucquoy, Soc. méd. des hôp., 1868. — Lancerbaux, Soc. de biologie, 1870. — Bertrand, Colique sat. et goutte chez les marins. Arch. méd. nav., 1879, XXXI. — Lancereaux, Arch. gèn. med., déc. 1881. — Bucquoy, Goutte des saturnins. France méd., juin 1883. — Lecorché, Goutte,

1884. — Jaccoud, Goutte sat., Sem. méd., J866, p. 465. — Lemoine, ld., Bull. méd. Nord, janvier 1892. — Lemoine et Joirre, Qaz. méd., Paris, janvier 1892. — Labadie-Lagrave, Union méd., 1892. — Rendu, art. « Goutte », Dict. encycl. se. méd. — Leudet, Etude path. et clin, méd., 1891, III. — Richardière, Traité méd. Charcot-Bouchard. — Nobécourt, Revue gén. Sem. méd., 1897, p. 49. — Potain, Clinique Trib. méd., 17 août 1898. — Widal, ld. Journ. des praticiens, 15 avril 1902, — Pedel, Sem. méd., 1884, p. 75. — Weintraud, Sem. méd., 1895, p. 299. — Letulle, Traité méd. B. G. G.— Chauffard, Journ. méd. int., 1903, p. 86. •

Thèses : Pinet, Paris, 1874. — Halmagrand, Paris, 1876. — Poney, Paris, 1877. — Grand, 1876. — Durand, Paris, 1878. — Verdugo, Paris, 1883. — Goudot, Paris, 1883. — Vercier, Paris,

1885. — Bourguignon, Goutte et sat. dans la marine. Th. Bordeaux, 1888. — Ferreira, Paris, 1892. — Chevallier, Paris, 1897, 1998, n° 17. — Gallard, Paris, 1893.

Consulter la Revue de Nobécourt pour les indications complémentaires, Sem. inéd., 1897, p. 49.

§ III. — Action du plomb sur les téguments et sur quelques tissus.

Tégument externe : faciès saturnin. — L'action du plomb sur le tégument externe est un fait d'observation très ancienne minutieusement décrit par Fernel, Citois, Stockhusen, Bœrhaave et Kamazzini. « Il est rare de voir un potier de terre dont le visage ne soit plombé et cadavérique — (les peintres) prêtent aux portraits des autres plus de beauté et de couleur que la nature ne leur en a données, ils manquent eux-mêmes de coloris et d'embonpoint » [Ramazzini, 1713. De morbis artificum diatriba]. Les anciens auteurs appelèrent ictère saturnin (Tanquerel), puis coloration plombique de la peau (Compendium) cette teinte blafarde des téguments que Ton

rencontre d'ailleurs à un certain degré chez tous les ouvriers exposés aux intoxications professionnelles, ainsi que chez les sujets hâlés par les intempéries et placés dans de mauvaises conditions hygiéniques.

L'état du tégument externe chez le saturnin estévidemment sous la dépendance étroite du processus d'hypoglobulie, mais un autre phénomène, le spasme permanent des vaisseaux périphériques, contribue à entretenir la pâleur. Si Ton joint à ces deux causes un certain degré d'ictère hémaphéique, la crasse professionnelle et la pigmentation profonde produite par la réaction des sécrétions sur le fer et le plomb qui imprègnent la couche cornée, on aura la clef du syndrome complexe qui produit la teinte plombée de Tépiderme du saturnin.

Vun des caractères de la pâleur saturnine est sa fixité; les plus vives excitations ne sauraient produire la moindre réaction émotive. Dans un autre ordre de manifestations, il convient de citer un certain degré d'anesthésie cutanée sans rapport de superposition topographique immédiate avec les phénomènes paralytiques. La peau est froide, extrêmement anémiée, La sécrétion sudorale est sinon abolie, du moins atténuée d'une façon sensible. Il semble que la circulation soit gênée, ralentie. Défait, les expériences de Brown-Séquard ont montré que la suspension artificielle delà circulation produit toujours des phénomènes périphériques analogues. On sait d'autre part que Gubler faisait cesser les manifestations tégumentaires de l'anémie par un massage ou une simple rubéfaction de la partie observée. A. Robin a montré de son côté que les saturnins soumis à l'action de la pilocarpine voyaient leur sensibilité revenir au moment où la congestion présudorale se manifestait.

Cette sécheresse de la peau serait pour J. Renaut, auquel nous empruntons ces détails, une des causes de l'insensibilité que présente ce tégument à l'action de l'électricité. Nous étudierons d'ailleurs ces phénomènes d'une façon plus détaillée, quand nous examinerons l'action du plomb sur le système nerveux.

Tégument interne. Tatouage et liséré gingival. — Nous laissons bien entendu de côté l'action immédiate, escarrotique, d'ordre purement mécanique que produisent les sels de plomb quand on les fait agir directement sur une muqueuse ou sur le derme dénudé. Cette action est mise à profit dans le traitement par le nitrate de plomb des onyxis ou des ongles incarnés (Clarke, Wolkomirske).

Les muqueuses du saturnin sont nettement anémiées ainsi que le démontre le simple examen et surtout Fessai spectroscopique direct. Les conséquences du spasme vasculaire sont donc très manifestes de ce côté.

La muqueuse digestive est le siège d'une pigmentation spéciale qui se rencontre également dans plusieurs autres intoxications métalliques mais qui présente dans le saturnisme des caractères pathognomoniques. Ces pigmentations sont localisées à la sertissure des gencives, au bord du collet des dents, où elles constituent le liséré gingival. D'autres pigmentations moins constantes, appelées taches saturnines ou tatouages saturnins peuvent se rencontrer sur toute la longueur du tube digestif mais spécialement à la face interne des joues et sur la muqueuse anale (Gubler, Cras).

Bien connu des cérusiers qui avaient remarqué depuis longtemps la relation qui existe entre ce symptôme et l'imprégnation plombique, le liséré fut décrit pour la première fois par les médecins français de la première partie du xix° siècle. Grisolle insiste nettement sur cette pigmentation qu'il attribue sans hésiter au sulfure de plomb (1835).

Ces observations passèrent inaperçues, et c'est à Burton que Ton attribue généralement la découverte de ce précieux indice ou tout au moins sa vulgarisation dans le monde médical (1840). Le travail de l'Allemand Schebach, bien que publié en 1839, est postérieur aux premières observations de Burton.

Le liséré gingival occupe le bord libre des gencives au niveau de la sertissure des dents. « C'est une coloration gris bleuâtre, ardoisée, plus ou moins noirâtre quand elle est intense, et dont l'étendue varie de 1/10 de millimètre à un

millimètre. » (Gubler.) Ce liséré ne se rencontre pas forcément au collet de toutes les dents ; il se trouve de préférence à la mâchoire inférieure et au niveau des dents déchaussées et cariées. Il peut manquer chez les individus qui prennent soin de leurs dents. Il est inconstant ou tout au moins très tardif chez l'enfant.

Plusieurs théories ont été émises pour expliquer la formation du liséré et des tatouages.

Schebach, Gubler, Grisolle, Bouillaud, Brachet, Valleix, Corail et Ranvier, P. Lemaître admettent la théorie de l'imprégnation directe. Le plomb introduit dans la bouche par un mécanisme quelconque se fixe directement à l'état insoluble sur le rebord gingival et au collet de la dent; il se sulfure au contact des sécrétions salivaires, des fermentations produites par les résidus alimentaires, toujours riches en sulfures chez les sujets atteints de stomatite. Les molécules de sulfure de plomb ne tardent pas à être emprisonnées par la muqueuse.

Les plaques de tatouage situées au niveau des ulcérations correspondant aux amas de tartre seraient produites dans cette théorie « par les aspérités de ces amas qui corrodent le revêtement épithélial et insèrent à chaque instant dans la surface du tissu muqueux quelques parcelles métalliques comme le fait l'aiguille dans la pratique du tatouage ». (Gubler, Dict. encycL, art. « Bouche ».)

Le liséré et le tatouage ainsi envisagés constitueraient un signe d'imprégnation directe, d'origine professionnelle.

La deuxième théorie attribue la formation du liséré à l'élimination du plomb par la sécrétion salivaire. Le plomb se trouve retenu dans le tartre et dans les fongosités de la sertissure pendant un temps suffisant pour y être insolubilisé à l'état de sulfure par les sécrétions buccales. Comme on le voit de suite, cette théorie ne diffère de la première que par le mode d'introduction du plomb dans la cavité buccale. Elle a été émise dès l'origine par Burton et par Grégory Smith.

La plupart des traités et manuels de médecine admettent la possibilité des deux mécanismes et même leur superposition.

Une troisième théorie, plus en rapport avec les données actuelles de la science et avec ce que nous connaissons du rôle de leucocytes dans l'élimination des corps hétérogènes, peut être opposée aux théories anciennes.

Les molécules plombiques qui entrent dans la circulation et celles qui, par un mécanisme quelconque gagnent le tube digestif, sont englobées, phagocytées par les leucocytes et localisés ensuite dans les organes qui se prêtent, soit à une élimination : organes kératiniqnes, peau, poils, glandes salivaires et sudorales, soit à une localisation prolongée : substance nerveuse, os, etc.

Arrivée au niveau des capillaires superficiels de la muqueuse du tube digestif, dans les parties privées de leur épithélium par frottements, ulcérations ou toute autre cause, la molécule plombique non protégée par l'épitbélium se sulfure et s'immobilise.

C'est cette dernière théorie, — conforme à l'enseignement actuel de la bactériologie avec MetchnikofF, Stassano et Besredka, et de l'histologie avec J. Renaut et P.-E. Launois, — qui nous semble de beaucoup la plus rationnelle. C'est à peu de chose près celle formulée par Mesny dans son remarquable travail sur le liséré de Burton.

Quel que soit d'ailleurs le processus qui amène l'imprégnation de la muqueuse digestive, il est hors de doute que l'apport direct du plomb, dans lequel on a cru voir un signe d'intoxication professionnelle, ne doit jouer qu'un rôle bien insignifiant dans un grand nombre de cas. Le liséré est très généralement un liséré d'élimination (salivaire ou leucocytaire). Comment expliquer autrement le liséré tardif observé à un moment où la cause d'imprégnation est depuis longtemps écartée, le liséré obtenu par Tanquerel à la suite de médication par les pilules d'acétate de plomb, le liséré observé par Potain chez un homme qui avalait des balles en guise de pilules perpétuelles, celui que l'on observe chez des gens ayant reçu une charge de plomb dans le corps, ou s'étant intoxiqués par des injections ou des lavements, enfin le liséré provoqué par une médication éliminatrice, telle

que Tiodure (ce dernier cas s'observe très fréquemment). On pourrait multiplier et varier les exemples de liséré qu'il est impossible d'imputer à une imprégnation directe.

Les recherches histologiques de Cras, de J. Renaut, de Mesny, paraissent démontrer que les particules plombiques se trouvent localisées dans le derme au voisinage immédiat et dans l'intérieur des vaisseaux capillaires du plexus périostique. Le derme est toujours privé de son épithélium au niveau d'un liséré récent.

D'après les récentes observations de Launois, les granulations pigmentaires apparaissent situées presque uniquement dans le derme de la muqueuse au niveau de l'extrémité des papilles.

Les grains arrondis, jaunes ou noirs, isolés ou agglomérés en petites masses irrégulières, se rencontrent principalement :

1° A l'intérieur des vaisseaux ou dans leurs parois (localisation la plus rare) ;

2° Dans de grosses cellules rondes mononucléées, semblables à des macrophages ;

3° Dans des cellules fixes du tissu conjonctif, qui constituent le stroma du chorion muqueux au niveau de l'extrémité des papilles ; .

4° En dehors des éléments figurés, dans les mailles du tissu conjonctif ou vers la basale de l'épithélium contre laquelle les grains s'accolent.

(Ces deux dernières localisations paraissent être les plus fréquentes dans les coupes examinées.)

La basale peut elle-même être traversée, et dans ce cas, quelques rares et très fines granulations s'observent dans les cellules de la couche basale de l'épithélium.

(Les éléments de cette dernière note nous ont été gracieusement fournis par M. P. E. Launois, professeur agrégé, chargé du cours d'histologie à la Faculté de Paris.)

Les analyses de Berthelot ont montré d'autre part que la pigmentation était bien à base plombique ; mais la nature

même du précipité ne peut être précisée, bien qu'il y ait tout lieu de croire qu'il s'agisse d'un composé sulfuré. On constate en effet que le liséré blanchit par l'eau oxygénée et reprend ensuite sa couleur normale sous l'influence d'un sulfure (Tanquerel, Gréhant).

Nous verrons, en passant en revue les intoxications similaires, que le liséré gingival peut se rencontrer dans Targyrisme, le cuprisme et surtout dans le bismuthisme; plus rarement dans l'hydrargyrisme. L'emploi journalier d'une poudre dentifrice au charbon peut aussi amener la formation d'un pseudo-liséré très tenace (qui résiste à l'eau oxygénée).

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