CHAPITRE III
AFFECTIONS SATURNINES LOCALISÉES SUR LES VOIES DIGESTIVES ET SUR LEURS ANNEXES
Au cours de l'intoxication chronique, le plomb frappe toujours le tube digestif et ses annexes. Parmi les manifestations saturnines localisées sur les organes de la digestion, la colique dite « colique de plomb » constitue ce que Ton a appelé depuis Lorrain un épiphénomène, c'est-à-dire une réaction violente mais accidentelle de l'organisme. Les autres symptômes d'allures moins violentes, mais d'une constance assez marquée, comprennent les pigmentations de la muqueuse, la dyspepsie saturnine et les affections des glandes annexes, foie, glandes salivaires et pancréas.
Les pigmentations de la muqueuse : tatouages et liséré gingival, qui constituent en quelque sorte la signature de l'imprégnation plombique, ont été étudiées au chapitre consacré à l'action du plomb sur les téguments.
Nous étudierons d'abord la dyspepsie saturnine, seule manifestation d'ordre général, et nous exposerons ensuite l'histoire clinique de la colique de plomb et des affections des glandes annexes.
§ I. — Dyspepsie saturnine. — Colique de plomb.
1° Dyspepsie saturnine. — Étude anatomo-pathologique de l'estomac chez le saturnin. — Dès le début de l'intoxication saturnine les fonctions digestives sont atteintes. Un embarras gastrique chronique, apyrétique, avec quelques petits signes d'urémie gastro-intestinale s'exacerbant au moindre écart de régime, constitue l'une des premières manifestations de l'imprégnation plombique. La stomatite qui l'accompagne est parfois aussi fétide que la stomatite mercurielle, mais ses autres caractères sont moins accentués. Il
existe bien un léger bourrelet gingival, mais ce dernier ne s'ulcère pas et ne se garnit pas de fongosités. Les gencives subissent une sorte de résorption de leurs éléments et laissent à nu le collet des dents. Peu à peu le déchaussement s'accentue; le malade s'imagine que ses dents se sont allongées. Les baguettes interdentaires disparaissent insensiblement (Tanquerel ) et l'alvéole prend l'apparence d'une coupe .
Pour Gubler, il y aurait en même temps périostite expulsivc et gingivite ce qui explique pourquoi le rapprochement des arcades dentaires est parfois si douloureux.
Dans les intoxications intensives et au cours des empoisonnements aigus, le malade perçoit nettement la saveur sucrée spéciale des sels de plomb. Le ptyalisme et la sialorrhé'e sont moins marqués que dans la plupart des intoxications métalliques.
Les autres signes d'urémie gastrique — l'inappétence habituelle pouvant aller jusqu'au dégoût et h l'état nauséeux permanent, la langue et la muqueuse buccale chargées d'enduits blanchâtres — sont généralement observés mais s'exagèrent sensiblement au moment des crises de colique. Parfois ces symptômes constituent avec la constipation opiniâtre l'unique réaction des organes de la digestion.
L'urémie intestinale peut se manifester par de la diarrhée ou par de la constipation. .C'est très généralement ce dernier symptôme qui domine, mais il ne faudrait pas en hnir ii ii caractère pathognomonique de l'imprégnation plonibîque.
Ces manifestations urémiques soulignent d'ailleurs Tinsuitisnncc rénale et hépatique. Leur symptomatologie n'offre donc rien de spécial à l'intoxication saturnine.
Ânatomie pathologique. — Nous indiquerons plus loin les théories émises sur l'évolution atrophique, sorte de sénilité précoce de la muqueuse et des glandes intestinales que l'on aurait remarquée chez les saturnins. Cette sclérose préîiuilmre est aggravée par l'alcoolisme et certaines intoxications professionnelles dont l'action vient se joindre à celle du plomb (essence de térébenthine chez les peintres, cuivre
chez les fondeurs en cuivre et bijoutiers, aniline, sulfure de carbone, oxyde de carbone, etc.)
M. le professeur agrégé Ménétrier a étudié les lésions de V estomac chez le saturnin ; il a bien voulu rédiger pour nous un résumé de ses observations que nous transcrivons littéralement :
« Si déjà pour le rein il est difficile de reconnaître ce qui « doit être attribué au saturnisme et ce qui peut relever de « causes morbides associées et plus fréquentes, la difficulté m est plus grande encore pour l'estomac en raison de la « banalité des lésions de gastrite et surtout de la fréquence « extrême de la gastrite chronique alcoolique chez les sujets « soumis à l'intoxication saturnine. C'est donc plutôt d'après « les particularités rencontrées dans des gastrites communes, « chez des saturnins, que sur un type isolé et pur, que nous « pouvons essayer une description de la gastrite saturnine « chronique.
« Donc, à côté de lésions communes, atrophies glandu- « laires avec diminution du nombre des glandes, et ten- « dance à la multiplication de leurs culs-de-sac, modifica- « tions des revêtements épithéliaux, disparition ou simple dia minution des types cellulaires différenciés, transformation « muqueuse, ou cylindrique simple, à type de revêtement « indifférent, et parfois début d'évolution adénomateuse, <c ce qui nous paraît porter plus particulièrement l'empreinte « du saturnisme, c'est la présence (Tune sclérose régulière, « interlubulaire, se rencontrant d'une manière diffuse et a générale dans la muqueuse gastrique , dont elle détermine « un léger épaississement, tandis que les couches sous- <r muqueuse et musculaire restent non modifiées; sclérose « interglandulaire sous forme de bandes fibreuses, montant « entre les glandes, écartant les culs-de-sac, se continuant « au-dessous, au niveau de la musculaire muqueuse, et « assez régulièrement répartie pour que le dessin général de « la muqueuse n'en soit pas notablement modifié. Cette « sclérose, bien .qu'appartenant seulement à l'intoxication « chronique, est relativement plus précoce que la sclérose
« rénale. Pour tous ses autres caractères la gastrite chro- « nique saturnine se confond avec la gastrite alcoolique qui « lui est constamment associée. » (Ménétrier, note inédite « sur Y Estomac saturnin.)
2° Colique de plomb. — Considérée autrefois comme l'accident saturnin par excellence — les autres manifestations de l'intoxication ne représentant que des complications de la colique, — envisagée ensuite par Tanquerel comme Y accident aigu primitif, la colique de plomb n'est plus aux yeux des cliniciens de l'Ecole moderne qu'un épiphénomène au cours de l'intoxication chronique. Ces opinions sont un peu trop absolues : la colique représente plutôt une réaction violente de l'organisme qui peut se produire aussi bien au cours de l'imprégnation plombique lente — où elle représente alors une forme exacerbée de la dyspepsie saturnine — qu'au début d'une intoxication à forme rapide, voire même d'un empoisonnement aigu.
Il n'est pas rare, en effet, de voir la coliquo se produire aussitôt que le sujet est soumis à l'influence du plomb. Un cas, observé par Achard, est très instructif à cet égard. Un homme vigoureux .entre le l or novembre dans une fabrique de céruse des environs de Paris, où il reste dix jours employé à emballer la céruse, en se servant de ses mains pour mettre la pâte dans les barillets. Le 14 novembre, il entre à l'hôpital Tenon avec une colique de plomb caractéristique qui constitue bien en pareil cas l'accident aigu primitif de Tanquerel. On pourrait multiplier les exemples.
La colique souligne donc Vintolérance de V organisme à une période quelconque de l'intoxication aiguë ou chronique, au même titre que Vencéphalopathie .
Nous avons vu qu'il s'établissait, au cours de l'intoxication chronique, un état d'équilibre entre l'absorption, l'élimination et la localisation du plomb. Que, pour une raison quelconque, cet équilibre soit détruit et un accident saturnin se produit en se localisant sur le locus minoris resistentiœ : voies dîgestftes (colique de plomb), voies respiratoires (asthme
saturnin), ou système nerveux central (encéphalopathie).
Symptomatologie. — La colique est généralement précédée de troubles digestifs. La dyspepsie s'accentue; l'intolérance du tube digestif augmente insensiblement ; une sensation de malaise et de courbature ne quitte plus le malade. La constipation (parfois précédée de diarrhée), l'inappétence, la langue pâteuse, la saveur tout à la fois sucrée et styptique, l'exagération très marquée de la stomatite fétide constituent les prodomes ordinaires de l'attaque, ce que Tanquerel et Grisolle appelaient l'intoxication primitive. Ces phénomènes peuvent durer plusieurs jours ou quelques heures seulement ; parfois aussi la colique éclate brusquemment avec sa triade symptomatique : douleurs spontanées, vomissements bilieux, constipation opiniâtre.
Les douleurs continues sont surtout abdominales, mais elles s'irradient particulièrement pendant les phases d'exacerbation. Elles gagnent alors l'hypogastre, le testicule, les lombes et l'épigastre. Leur maximum d'intensité réside généralement dans le creux épigastrique et au voisinage de C ombilic « place d'armes de la sensibilité dans le saturnisme » (Beau). On constate fréquemment des réflexes douloureux et des crampes au niveau des insertions tendineuses (points sous-sternaux, suspubiens, inguinaux signalés par Briquet, Proust, Ballet etFaisnel) et dans les membres.
La peau de l'abdomen présente un certain degré d'hypéresthésie. Une palpation superficielle, un frôlement léger exacerbent la douleur, tandis qu'une pression large, lente et profonde la diminue au contraire d'une façon notable, suivant l'observation déjà ancienne deFernel, de Stockhusen et de Ramazzini.
Le ventre est dur, déprimé en bateau. Les muscles droits énergiquement contractés et comme tétanisés, font une saillie le long de l'abdomen. V ombilic est enfoncé « quasi vertebris adherens » (Tronchin). Le testicule semble parfois attiré vers l'anneau inguinal; l'anus paraît également remonté et fermé spasmodiquement.
Les vomissements d'abord alimentaires, puis bilieux et
porracés, rappellent ceux qu'on observe dans la péritonite. La constipation est opiniâtre et absolue ; elle persiste avec les vomissements tant que dure la crise douloureuse. Les urines sont rares, à réaction neutre ou ammoniacale; elles abandonnent un dépôt d'urates par refroidissement. (Voir Urologie dans la colique de plomb.)
Les autres phénomènes importants à noter sont le liséré de Burton et les autres pigmentations ; un certain degré A' ictère qu'il ne faut pas confondre avec l'ictère cachectique du saturnisme chronique ; la rétraction du foie, qui fait rarement défaut (Potain), enfin les caractères du pouls. (Voy. page 137.)
Le pouls est dur et lent. Selon l'expression de Stoll, on dirait « d'un fil de fer tendu ». Le sphygmographie enregistre une pulsation longue à ligne ascensionnelle courte et inc I inée avec deux ou trois rebondissements (Marey, Tessier). Ce tracé est pathognomonique de l'intoxication saturnine.
Uoligocythémie s'accentue pendant la crise ; le chiffre des globules tombe à 2.000.000 puis se relève rapidement quand les purgatifs ont effectué une spoliation séreuse.
En résumé, les caractères généraux de l'intoxication s'exairrjontau cours de l'attaque de colique de plomb.
L'habitus du malade est assez caractéristique. La figure est pâle; les traits tirés expriment une profonde angoisse. Le patient se tord sur son lit, se couche surle ventre ou s'accroupit [attitude genu-pectoralé), cherchant toutes les positions « 1 1 1 i peuvent apporter un soulagement à ses douleurs.
Notons enfin un dernier caractère essentiel : Yapyrexie complète &u cours de la colique.
A côté de ces symptômes cardinaux et sensiblement constatas nous signalerons quelques autres caractères accidentels: L'étef spasmodique plus ou moins marqué du col vésical prov ml | uant parfois l'interruption subite du jet d'urine, au cours de la miction; la néphralgie qui égare souvent le diagnostic; l'oppression thoracique ou sensation de barre au niveau du sternum signalée par Grisolle et Tanquerel; le Iioquet accompagnant les vomissements ou les nausées;
les tumeurs gazeuses de l'intestin ; la sensation de boudin cœcal, etc.
Nous venons d'indiquer le symptomatologie de la colique typique. Nous allons maintenant essayer de donner un aperçu de la fréquence des symptômes, d'après les statistiques de Tanquerel et de Grisolle. Nous montrerons ensuite que cer^ tains caractères peuvent non seulement manquer, mais encore être remplacés par des symptômes absolument opposés.
La diarrhée prodromique a été constatée i 8 fois, les vomissements 400 fois, la rétraction du ventre 649 fois sur 121 7 cas observés par Tanquerel. Grisolle a noté l'oppression sternale 3 fois sur 20 malades. Le pouls a marqué 678 fois de 20 à 60 pulsations, 376 fois de 60 à 80 et 125 fois au-dessus de 80.
La variabilité de certains caractères déjà établie par Grisolle et par Tanquerel a été spécialement étudiée par H. Bernard. Les observations de cet auteur ont porté principalement sur la température, la rétraction du ventre, la constipation, la diminution de la matité hépatique.
La température peut parfois s'élever au-dessus de la normale au cours de la colique sans qu'il se soit produit une complication expliquant cette pyrexie. Cette modification du syndrome est d'ailleurs assez rare.
Tout autre est l'indication fournie par l'état apparent du ventre. La rétraction est souvent remplacée par unballonnement marqué. Les anciens auteurs fondaient d'ailleurs sur l'opposition de ces deux symptômes une distinction entre la colique de Poitou végétale (ventre ballonné) et la colique de Poitou minérale (ventre rétracté).
La constipation est parfois remplacée par la diarrhée.» D'ailleurs, la colique est le plus souvent précédée d'une diarrhée prémonitoire.
La diminution de la matité hépatique peut faire complètement défaut. Nous étudierons d'ailleurs d'une façon spécialeles lésions hépatiques accidentelles ou permanentes, dans un' paragraphe spécialement consacré aux glandes annexes du tube digestif.
Formes cliniques de la colique de plomb. — La prédominance de tel ou tel symptôme, la localisation des douleurs en un point déterminé ou leur généralisation peuvent imprimer à la colique une allure spéciale. Telle est l'origine des diverses formes cliniques décrites par les auteurs et étudiées récemment par H. Bernard.
On conçoit qu'il puisse exister, par exemple, des formes aiguës et des formes atténuées, frustes en quelque sorte et souvent méconnues par ce fait m£me. La colique saturnine chronique, qui appartient à ce dernier groupe, diffère peu de la dyspepsie saturnine; elle constitue la forme de passage entre la colique proprement dite et l'état dyspeptique permanent
En général, la colique typique présente des symptômes siégeant dans tout l'abdomen. C'est la forme dite généralisée.
Les formes localisées sont parfois d'un diagnostic difficile. La prédominance d'un symptôme favorisant singulièrement les erreurs d'appréciation, c'est ainsi que la forme épigastrique simule les « crampes d'estomac » ou rappelle les crises douloureuses de Yulcus simplex et de la colique hépatique.
La propagation des douleurs aux organes génitaux ou à la région des lombes donne aux formes hypogastriques, néphralgiques et orchitiques une allure spéciale, mais ne peut égarer longtemps le diagnostic.
Il n'en est pas de môme pour la forme dite iliaque, surtout quand les douleurs paraissent se localiser nettement au voisinage du point de Mac Burney, car, en pareil cas, la confusion est possible avec C appendicite. (Voir plus loin : Diagnostic différentiel.)
En tenant compte uniquement des réactions diverses que peuvent présenter les muscles de l'intestin au cours de la colique, on peut distinguer deux formes de colique à caractères nettement opposés : la forme spasmodique et la forme paralytique.
La forme spasmodique provoque la rétraction de l'ab-
domen (ventre en bateau). En pareil cas, le toucher rectal permet de constater des alternatives de resserrement et de relâchement (Tanquerel), symptôme de la plus grande importance pour l'interprétation du mécanisme général de la colique.
.La forme paralytique correspond à la parésie ou à la paralysie des muscles intestinaux, ainsi qu'au spasme localisé en certains points du tube digestif. Les parties non contractées présentent, en pareil cas, un ballonnement qui tranche nettement avec l'étranglement des zones contracturées. La forme occlusive dépend surtout de la parésie intestinale; elle cède au même traitement que cette dernière.
Les formes fébriles étaient déjà connues de Lorrain. Elles correspondent vraisemblablement à des associations ou complications masquées par la violence des symptômes propres à la colique.
La colique saturnine est généralement un syndrome isolé au cours d'une intoxication chronique. Les autres manifestations correspondent, en général, à une imprégnation plus prolongée de l'organisme. Elles paraissent donc, en certains cas, succéder à cet accident saturnin, dit primitif, aussi les considérait-on autrefois comme les suites à peu près inévitables de la colique. D'ailleurs, au cours des coliques de Poitou végétales, ces accidents saturnins dits secondaires se présentaient souvent de très bonne heure, empiétaient même sur la période d'état dont ils compliquaient la symptomatologie. Il n'était pas rare de voir les coliques végétales accompagnées d'amaurose, de paralysie, d'attaques convulsives et de pertes de connaissance. De nos jours, ces formes sont plus rarement observées. On a signalé cependant des cas compliqués d'encéphalopathie, d'urémie, d'arthralgie saturnine ou même de cirrhose hépatique à évolution rapide (Laffitte).
Diagnostic entre la colique de plomb et les affections qui peuvent présenter des symptômes analogues. — La colique de plomb peut être confondue avec toutes les coliques
abdominales^ d'origine hépatique, rénale, appendiculaire eu salpingienne, voire même avec la dysenterie, les entérites et le choléra. La fièvre typhoïde , la grippe à forme gastrointestinale, lorsque le début est brutal, peuvent en imposer pour une attaque de colique saturnine, surtout quand l 'esprit du clinicien est influencé par les renseignements fournis sur un malade sujet aux accidents saturnins.
La confusion offre un danger immédiat pour le malade quand il s'agit de faire le diagnostic entre la colique et Yappendicite par exemple, ou entre la colique et la fièvre typhoïde. Pour cette dernière maladie, le séro-diagnostic fai t rapidement cesser l'indécision. Mais, en cas d'appendicite, la difficulté est beaucoup plus grande, ainsi qu'en témoignent les observations rapportées par Le Gendre, Sergent, Laporte Caillot et Appert. Il résulte de l'examen des cas analysés par ces auteurs que, si l'appendicite peut être prise pour une crise de colique de plomb, l'erreur inverse peut également être commise, comme dans le cas de Florand. Parfois le saturnin chronique peut présenter alternativement des crises d'appendicite et des crises de colique de plomb (Le Gendre- Sergent). Parfois aussi une crise de colique peut finir par une appendicite, provoquée sans doute chez un prédisposé par te traitement même de la colique de plomb. Telle est, du moins, explication suggérée par Le Gendre à la suite de I observation d'un cas analogue. ^Sergent, Presse médicale, 8 mars 1899. — Laporte, Appendicite et colique de plomb, Thèsfe, Paris, 1899. — Legexdre, Soc. méd. ffâp., 1 6 juin 1899. -»- Galliot, Thèse, Paris, 1899, Saturnisme et appendicite. — àpert, Soc. méd. Hâp., 1903.)
Nous n'insisterons pas sur la confusion fréquemment commise autrefois entre la colique végétale et la passion iliaque ou colique de miserere. Toutes les affections donnant lieu h une rétention des matières fécales devenaient aussitôt des coliques de Poitou. La forme endémique de cette dernière prêtait forcément à de multiples confusions, l'étiologie n'apportant pas, en pareil cas, son précieux concours au diagnostic.
Le spasme du pylore, si fréquemment observé au cours des attaques de colique, peut se présenter aussi comme phénomène permanent dans l'intoxication chronique. On constate alors l'existence d'un syndrome symptomatique qui peut en imposer pour une affection organique de l'estomac, cancer ou dilatation de l'estomac, comme dans les observations de Layral. [Sem. méd., 1897, p. 308; d'après Loire médicale, mars 1897.)
Syndrome urinaire dans la colique de plomb. — Nous avons vu plus haut, d'après Bouchard, J. Renaut et Gaucher, comment les troubles de la nutrition se trouvaient en quelque sorte enregistrés chez le saturnin par les excrétions urinaires.
Nous avons constaté que la quantité d'urine était généralement diminuée pendant la période aiguë de la colique de plomb. On remarque alors un certain degré de rétention des chlorures, une diminution de l'acidité et du coefficient azoturique, une augmentation du rapport Potasse : Soude. La guérison est annoncée par une décharge critique des chlorures (Meillère, Soc. biologie, 1902).
L'albuminurie, constatée parfois au cours de la colique, peut être due à la néphrite saturnine et, dans ce cas, elle persiste après l'attaque; d'autres fois, cette albuminurie est temporaire.
Combemale et Surmont {Soc. biologie, 26 juillet 1890) ont constaté que la polyurie — quand elle existe — est en rapport avec la forme hypéresthésique cutanée. Ils ont trouvé également une augmentation absolue de l'azote imparfaitement oxydé (créatine et acide urique).
Pour Surmont et Brunelle [Archiv. gén. méd., juillet 1894), les modifications des urines paraissent dues à trois facteurs : diminution de l'alimentation ; sueurs et diarrhée provoquées par la médication ; vomissements.
Brunelle a constaté le phénomène de la glycosurie alimentaire qui constitue, avec l'urobilinurie et l'hypoazoturie, le retentissement urinaire de l'insuffisance hépatique (Arch. gén. méd., décembre 1896).
Autres éliminations et excrétions. — La sécrétion sud orale, naturellement peu abondante chez le saturnin, diminue encore au cours des accès de colique. Nous avons déjà dit que la sialorrhée était en général peu marquée malgré l'intensité de la stomatite. Enfin la sécrétion biliaire se trouve complètement suspendue quand le foie se rétracte.
Les fèces se présentent sous l'apparence .de bols durs et noirâtres « s ter cor i caprino aut ovillo similes ».
Anatomie pathologique et pathogénie. — , Les auteurs du xvm e siècle attribuaient la colique à l'action mécanique exercée par les particules plombiques « lourdes » et par les matières fécales durcies sur les nerfs de l'intestin. C'est du moins l'opinion que professait de Haën à la suite de son maître, Boerhaave (Journ, de méd. V. et /?., 17S9). Cette théorie de la névralgie du sympathique fut en faveur jusqu'à Tanquerel. Elle fut particulièrement soutenue par Andral, Banque, Grisolle etGiacomini.
Astruc plaçait le siège des douleurs dans la moelle épinière. 11 admettait même qu'un simple traumatisme de la moelle pouvait provoquer la colique. LaCnnec, Barbier d'Amiens furent également partisans de la théorie spinale [Rachialgie saturnine).
Briquet, dans un rapport lu à l'Académie le 12 janvierl858, cherche à démontrer que la douleur siège uniquement dans les muscles qui forment l'enceinte de la cavité de l'abdomen. 11 explique l'attitude du malade par les efTorts que fait ce dernier pour éviter tout mouvement des muscles atteints. 11 montre le premier que les douleurs provoquées siègent principalement vers les insertions des muscles et il compare cette myosalgie aux douleurs hystériques.
La théorie de la myodynie des parois abdominales est reprise ensuite par l'école de Lille (Wannenbroucq, Villette, llermand). La colique serait pour ces auteurs une dermalgie associée à une myosalgie des plans superficiels de l'abdomen et le principal argument repose sur ce fait qu'une douleur qui s'apaise par une pression forte et profonde et qui s'exas-
père par une pression légère, ne doit pas être une douleur intestinale. La rétraction du ventre serait un symptôme» constant de la colique et un caractère pathognomonique de la myosalgie saturnine.
L'extrême variabilité des phénomènes objectifs et subjectifs sur lesquels s'appuie cette assertion montre bien que la théorie de l'Ecole de Lille ne saurait s'appliquera la majorité des cas observés. Cette théorie a été soutenue depuis par Friedlander (Arch. f. path. and phys., t. LXXXV, p. 24) et par Faisnel (Thèse, Paris, 1880, p. 214).
La myosalgie peut exister sur certains muscles et manquer sur les autres. Gubler et Vulpian avaient constaté que ce symptôme faisait souvent défaut « Gubler m'a souvent montré, dit Vulpian, que l'on pouvait presser à pleines mains et serrer fortement les muscles de l'abdomen, sans déterminer de douleurs, tandis qu'on en provoquait une très vive en pressant l'intestin (Vulpian, Cliniques médicales de la Charité, p. 531).
Le spasme de l'intestin, si nettement mis en évidence par l'exploration rectale (Tanquerel), est rapporté également par l'Ecole de Lille à l'association de la dermalgie et de la myosalgie. Cependant la contraction des muscles de la paroi peut coexister avec le ballonnement de l'intestin (H. Bernard).
On ne saurait dire si les phénomènes d'occlusion constatés au cours des intoxications expérimentales, par Prévost et Binet et ensuite par nous dans les expériences faites sous la direction du D r Laborde, doivent être rapportés au spasme permanent de l'intestin plutôt qu'à la parésie.
Le spasme observé sur l'intestin s'étend à tout le tube digestif et particulièrement à l'estomac où l'on constate fréquemment un spasme pylorique des plus accentués.
Les lésions inflammatoires que détermine sur l'intestin l'intoxication chronique par le plomb ont été étudiées surtout par Kusmaul et Me ver (Deutches Arch. fiïr Klin. med. y IX, p. 283) qui ont trouvé dans l'intestin et le cholédoque des lésions d'inflammation catarrhale, avec dégénérescence graisseuse des muscles et des organes lymphoïdes. Nivet {Gaz.
Méd. 1837) a observé la couleur rosée de l'intestin grêle, l'hypertrophie des follicules clos et des plaques de Peyer. Ces faits étaient d'ailleurs connus de Tanquerel, qui cite des observations permettant d'affirmer l'existence de lésions inflammatoires (Vol. I, p. 315, 316, 318 ; vol. Il, p. 145, 405, 470). L'inflammation du tube digestif est également constatée au cours d'autopsies par Vaullegeard (Thèse), Pitt et Ruge. (Deutcher Arch. fur, Clin, med., LVIII, 2, 3). Andral a publié des observations analogues, basées sur cinq autopsies de saturnins.
Il est possible que ces lésions intestinales puissent avoir une action réflexe sur les centres spinaux et contribuer ainsi à la genèse des symptômes observés.
On a également invoqué comme cause provocante V induration des tuniques artérielles du tissu sous-muqueux de l'intestin (Kusmaul etMeyer), induration rencontrée également dans les ganglions sympathiques annexes du tube digestif (Tanquerel, Segond). Cette induration, jointe au spasme généralisé du système artériel^ contribue à entretenir l'anémie et l'état de sécheresse du tube intestinal.
Les intoxications expérimentales de Rosenstein ont nettement montré l'action constrictive des sels de plomb sur les vaisseaux mésentériques. Celles de Bokai, publiées à la Société médicale de Buda-Pesth en 1891 (voir: Trib. méd., H juin 1891), vérifient les asserlions de Rosenstein et montrent en outre que, sous l'influence des excitations mécaniques, les mouvements de l'intestin deviennent très vife et ne peuvent être arrêtés que par des doses élevées de morphine, ce qui met nettement en évidence la surexcitabilité des nerfs de l'intestin chez les animaux intoxiqués.
Les indications fournies par la thérapeutique semblent venir à l'appui de la théorie vasomotrice, car nous voyons que toutes les médications vasodilatatrices font cesser les douleurs et provoquent des évacuations. Ceci nous explique les avantages retirés de l'emploi des nitrites et particulièrement du nitrite d'érythrol, de la belladone, des iodures. . La suppression du symptôme douleur par une médication
quelconque : anesthésiques (éther, chloral, opium, cocaïne), sérum artificiel, etc., amène également une débâcle intestinale et une évolution rapide vers la guérison.
II semble donc exister entre ces deux symptômes, douleur et constipation y une relation extrêmement étroite, toute médication dirigée avec succès contre l'une de ces manifestations faisant cesser simultanément l'autre.
Les recherches les plus récentes sur la pathogénie de la colique de plomb sont dues à Masse, qui attribue les troubles observés au cours de cette affection aux lésions qu'il aurait constatées du côté des ganglions cœliaques. Cette intéressante observation est à rapprocher de celles qui ont été faites autrefois par Tanquerel. La rareté des autopsies à la suite de colique saturnine ne permet pas de faire des études suivies dans cette direction. (Masse, Soc. méd. int. de Berlin, 17 février 1902; Sem. méd. y 26 février 1902.)
En résumé, après avoir éliminé la théorie de la myodynie des parois abdominales, qui ne saurait servir de base à une théorie générale de la colique de plomb, il semble légitime d'admettre que l'action constrictive du plomb sur les vaisseaux mésentériques provoque d'une part l'anémie et la parésie du tube digestif avec suppression de toutes les sécrétions, d'autre part une hyperexcitabilité du splanchnique. Les plus faibles excitations, entretenues d'ailleurs par les lésions du tube digestif et la dureté des matières fécales, suffisent à provoquer les crampes douloureuses paroxystiques. Les contractions constatées en dehors de la cavité abdominale, myosalgies et dermalgies de la paroi, douleurs des membres, vomissements, etc., sont des phénomènes d'ordre réflexe comme la défense musculaire observée dans l'appendicite. Elles ne peuvent être considérées comme les causes primitives de la colique, mais elles contribuent à entretenir l'état de malaise dans lequel se trouve le sujet entre les crises paroxystiques. Ces douleurs superficielles se rencontrent d'ailleurs à un certain degré dans toutes les coliques ou tranchées abdominales d'origine hépatique, néphrétique, salpingienne ou utérine et même pendant les crises doulou-
reuses que provoque chez un sujet constipé l'expulsion d'un bol fécal trop consistant.
Les deux opinions qui restent en présence : spasme douloureux des muscles intestinaux et névralgie du plexus solaire, présentent entre elles de si étroites affinités que nous ne nous arrêterons pas à discuter leurs valeurs respectives. Elles interprètent d'ailleurs d'une manière trop immédiate la genèse des symptômes et laissent planer l'incertitude sur la cause première, qui doit être cherchée du côté des phénomènes vasomoteurs.
Voyons maintenant quelles peuvent être les causes déterminantes de l'accès. C'est généralement à la suite d'un écart de régime qu'éclatent les crises de colique de plomb. Potain insistait particulièrement sur cette cause déterminante et invoquait à l'appui de son opinion la fréquence des cas observés chez les peintres allant réparer, au commencement de la belle saison, les villas et châteaux de province. Ces ouvriers boivent à ce moment des piquettes, du cidre et autres liquides beaucoup plus acides que les coupages constituant leur boisson ordinaire dans les villes. Ce rôle du régime dans le développement de X acidité gastrique et la dissolution plus rapide des particules plombiques, a été mis en évidence dans les expériences qu'Archambault a réalisées sur lui-même, au grand détriment de sa santé d'ailleurs (Potain, d'après notes inédites du D r Lamy).
Nous rappellerons à ce propos que la colique de plomb peut se produire en dehors de toute absorption directe par les voies digestives. On a vu, en effet, des coliques survenir après des injections vaginales d'acétate de plomb et même à la suite de blessure par de la grenaille de plomb (Observation XLVII de la thèse de Dufour-Labastide). 11 est possible d'ailleurs qu& l'élimination ultérieure du plomb par l'intestin provoque des lésions locales, de même que l'absorption du mercure par une voie quelconque retentit toujours sur le l nbe digestif. \* élimination du plomb par l'intestin a été 1res nettement mise en évidence par les expériences de
Dixon Mann et par nos propres recherches. Tout porte à croire que les écarts de régime, le surmenage, un traumatisme, Finfluence des changements de saison sur la nutrition générale et mille autres causes, peuvent amener dans l'exercice simultané de ces trois fonctions absorption, localisation, élimination, des perturbations suffisantes pour expliquer cette sorte de dyspepsie paroxystique que paraît être la colique de plomb»
Le relevé statistique des cas d'intoxication établi par Tanquerel montre que les mois de Tannée les plus chauds sont ceux où, d'après cet auteur, Von contracte le plu$ facilement V intoxication saturnine. Tanquerel considérait, en effet, les coliques comme des accidents primitifs marquant le début de l'intoxication, tandis que nous y voyons la première manifestation de l'intolérance de l'organisme.
Amédée Lefèvre a beaucoup insisté également sur la fréquence des coliques de plomb au début de l'été. [Gaz. Hôp., 1864, p. 505).
Prophylaxie et thérapeutique. — La colique saturnine se déclare surtout à la suite d'écarts de régime, de surmenage physique ou moral. Combemale et François, en montrant Faction déterminante de l'alcool sur l'apparition des accidents saturnins, ont vérifié au pointde vue expérimental ce que la clinique avait depuis longtemps établi (Acad. se, sept. 1890). Le saturnin doit donc observer une hygiène sévère s'il veut . éviter les atteintes de cette affection. On trouvera au chapitre « Prophylaxie et thérapeutique générale » un aperçu des précautions que les professionnels du plomb doivent prendre pour se mettre h l'abri de l'imprégnation plombique. L'histoire clinique montre que c'est surtout au début et au cours de la saison chaude, — quand il se trouve entraîné à abuser des boissons alcooliques, — que l'ouvrier doit prendre un excès de précautions.
Le traitement de la colique de plomb a fait l'objet de longues discussions au cours du xviii siècle. Trois méthodes se
partageaient alors la faveur des médecins : la méthode des drastiques et des émétiques, la méthode des émollients associés aux purgatifs, enfin la méthode des émollients ou des huileux, méthode anodine ou catholique. « Les premiers évacuent en secouant fortement la fibre ; les seconds l'assouplissent, en même temps qu'ils chassent le levain de la maladie ; les derniers n'évacuent qu'après avoir enveloppé, pour ainsi dire, le levain, et rendu le calme aux viscères où siège cette maladie. » (De Haën, Journ. méd. V. etR. 9 1759- 10-504).
La plupart des dissertations publiées au xvm e siècle sur la colique de Poitou sont à peu près uniquement consacrées à l'apologie de telle ou telle méthode curative (voir : Journal de médecine de Vandermonde).
Méthode drastique. — La méthode drastique fut importée en France par les religieux italiens qui fondèrent la Charité (1602). Dans ce traitement, qui prit le nom de traitement de la Charité, on employait sous le nom de « macaroni » un verre d'antimoine trituré avec du sucre. Cette drogue, employée à doses massives, concurremment avec la saignée, contre toutes les affections, acquit bientôt une si triste célébrité que Ton finit par en réserver l'emploi au traitement de la colique métallique ; encore fallut-il changer le nom primitif en celui de ce mochlique » et diminuer fortement les doses. Sennert, Citois, Rivière, Junken, Baglivi, Boerhaave, Dubois et Bordeu défendirent ardemment cette méthode. On trouvera la description détaillée du traitement primitif dans la Médecine domestique de Buchan (traduction Duplanil).
Nous empruntons au Traité de Valleix les formules suivies pendant le première moitié du xix e siècle. La méthode fut d'ailleurs simplifiée par Trousseau (voir : Gazette Hôpitaux, 1860) et dans ces temps derniers par Albert Robin [Revue gén. de clinique et de thérapeutique, n° 39, 1902).
