CONCLUSIONS

Si nous avons choisi comme plan de travail l’exposé d'une vue en quelque sorte panoramique de la pathologie mentale à travers les symptômes que nous avons appelés « troubles du schéma corporel », c’est avec l'intention de montrer que ces troubles pouvaient prendre part à la constitution des grands syndromes mentaux et que, loin de constituer une entité clinique, ils n'étaient en fait qu'un aspect des idées et délires de négation ou des idées et délires hypocondriaques.

Même si l’on s’en tient au sens restreint habituellement adopté du terme « idées de négation » par lequel on désigne plus spécialement la négation du corps dans sa totalité ou dans ses parties ou seulement de ses fonctions alors que leur définition s'étend en outre aux idées délirantes de non-réalité de la personne morale et même du monde, une partie seulement de ces troubles trouve sa place dans les modifications du schéma corporel.

Il en est de même pour les idées et délires hypocondriaques où les thèmes de transformation corporelle (absence, modifications dans la forme ou la substance du corps, etc.) n’occupent qu’une place réduite dans la grande variété clinique de ces états.

Enfin, il nous a paru logique, au lieu de chercher à diviser et à classer ces troubles d’après les modalités de leurs expressions cliniques (ce qui nous aurait amené à distinguer avec ANGYAL des cas de disparition par-

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tielle ou totale du schéma corporel, de déformation à type de réduction ou d'augmentation des dimensions du corps, de sensations de déplacement du corps ou de ses parties, etc.), de chercher à déterminer le caractère essentiel et commun de ces troubles.

Or, il nous paraît évident qu’il s’agit, dans tous les cas, de constructions illusionnelles haliucinatoires.

Ii ne nous est pas possible de reprendre ici tout le problème des haliucinations. Nous dirons seulement que ies constatations cliniques journalières nous obligent a admettre, avec la plupart des auteurs, « l’unité » de l’activité hallucinatoire et à abandonner les subtiles et écroites classiticacions dont les définitions rigoureuses conduisent obligatoirement à écarter de l’haliucination délinie « une perception sans objet » aussi bien les hallucinations visuelles, tactiles, auditives, génitales qui ont à leur base une donnée sensible du moi corporel, que les hallucinations dites psychiques qui ont à leur base une donnée sensible de la conscience. De même sont exclus de cette définition les troubles au schéma corporel que nous venons de décrire, que ce soient par exemple des sensations de distorsion ou de déplacement des membres à la base desquelles on trouve un objet : le corps, ou des phénomènes qui sont radicalement l'inverse d’une sensation comme les négations d'organes.

Pour Henri Ey, l’hallucination est un « trouble illusionnel de l’activité perceptive » en ce sens qu’elle consiste en la « projection d’une forme perceptive inadéquate à l’objet » et il définit plus généralement l’activité hallucinatoire « une forme pathologique de la perception du monde objectif et subjectif, caractérisée par la projection inconsciente au cours de l'acte perceptif de formes subjectives dans le champ objectif et de formes objectives dans le champ subjectif ». C’est cette définition que nous avons retenue car seule, à

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notre avis, elle tient compte à la fois de l'unité du « fait » hallucinatoire tout en admettant une infinité de degrés dans la projection perceptive, la « perception sans objet » ne constituant qu’une « forme maxima et limite » (H. Ey) de l’activité hallucinatoire.

Ainsi, la notion de schéma corporel n'intervient plus que comme une tentative d'explication et nous avons d’ailleurs souligné au chapitre de l'historique qu’elle avait été introduite à l’occasion de phénomènes pathologiques qui l’exigeaient pour leur interprétation. Elle ne représente, en définitive, qu’une tendance à ramener au déficit d’une même fonction, au moyen d’un raisonnement par analogie des plus hasardeux, des troubles d'ordre neurologique tels que l’hémiasomatognosie des hémiplégiques et les idées de négation et de transformation du corps telles qu’on les rencontre en psychiatrie, à définir par le même mécanisme de persistance ou de « dépassement » de cette fonction, par exemple, le membre fantôme des amputés et l’hallucination autoscopique.

Vivement combattue par certains, vigoureusement soutenue par d’autres, la notion de schéma corporel n’a de valeur, en somme, que dans la mesure où l’explication qu’elle peut donner des troubles que nous avons décrits apparaît suffisante et peut être acceptée.

La « vieille notion de cénesthésie » qui paraissait suffire autrefois à résoudre le problème a été, depuis BoNNIER, vivement critiquée par les « partisans » du schéma corporel qui pensent, dans ce concept, avoir introduit quelque chose de nouveau dont elle était dépourvue. Pour les autres, schéma corporel et cénesthésie ont des significations identiques.

Il semble cependant que l’on ne puisse pas purement et simplement ramener l’un à l’autre ces deux termes, le schéma corporel étant, en plus du « sentiment vague que nous avons de notre corps et du fonc-

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tionnement de ses organes », une connaissance perpétuellement « mise à jour » non seulement d’existence mais de position et de situation, une connaissance spatiale et chargée d’intentionnalité..

Il nous paraît tout de même évident qu'il n'y a entre ces deux termes qu’une différence purement dialectique si l’on se place sur le plan de leur valeur explicative des troubles que nous étudions. Il revient au même, en effet, de dire d’un malade présentant un délire de négation qu'il a des troubles du schéma corporel, des troubles de la cénesthésie ou de l’image de soi (selon LHERMITTE) ou de la somatopsyché (selon WERNICKE) ou bien qu’il est atteint d'aschématie (selon BONNIER)..

De toutes facons, cela revient à expliquer le tout par la partie, à considérer ces troubles comme la conséquence d’une seule perturbation sensitive ou sensorielle, à les réduire à l’état de phénomènes élémentaires. C’est ce qu’expriment clairement HÉCAEN et DE AJURIAGUERRA quand ils écrivent à propos des idées de négation : « L’atteinte de ses divers constituants à d’autres niveaux (que l'atteinte du dispositif cortical qui sous-tend l’image du corps) peut aussi bien en être responsable; les lésions périphériques de l’appareil vestibulaire peuvent aussi déterminer de brusques modifications de la personnalité. » D'ailleurs, ainsi que l’écrivait ANGLADE (de Bordeaux) même refoulée dans le cerveau « la théorie mécanique de l’hallucination reste aussi périphérique ». S'il est certain que des lésions de la région pariétale peuvent déterminer des troubles du schéma corporel, on ne peut pas affirmer que, dans les délires de négation et de transformation du corps, les hallucinations soient conditionnées par une altération lésionnelle ou biologique de cette région, pas plus qu'on ne peut affirmer qu’elles sont conditionnées par une altération biologique ou lésionnelle des éléments constitutifs périphériques de l’image du corps. Ce serait

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admettre l'identité complète des processus neurologiques et psychiatriques et admettre en même temps la théorie mécaniciste de l’hallucination.

Nous ne pouvons retracer ici la genèse et l’histoire de cette théorie de « l’épilepsie des images » provoquée par une irritation des centres cérébraux et dont on à cru précisément trouver la confirmation dans le fait que des lésions cérébrales pouvaient provoquer des hallucinations.

Nous empruntons encore à H. EY l'exposé des conclusions du travail de SCHRÔDER :

1° Les lésions cérébrales et sensorielles qui provoquent des troubles nerveux partiels, segmentaires, dimidiés, provoquent dans les sphères sensorielles atteintes une diminution de l’activité perceptive en même temps que des phénomènes hallucinatoires;

2° Les troubles hallucinatoires produits sont des troubles hallucinosiques, c’est-à-dire des troubles sans retentissement psychique;

3° Dans les cas où il s’agit de véritables états hallucinatoires, non seulement l’activité perceptive en cause, mais l’ensemble de la conscience et de la personnalité est troublé et bouleversé de facon durable.

C’est seulement à partir de ces constatations que nous pouvons établir une classification des troubles que nous étudions et distinguer :

1° Des troubles du schéma corporel qui sont de véritables états hallucinatoires caractérisés par la projection d’une forme perceptive inadéquate à l’objet, s’accompagnant d’un sentiment très vif de réalité; ce phénomène d’objectivation de l’image est concomitant et inséparable d’un bouleversement profond et durable de la personnalité et de la conscience. Ce sont des phénomènes de cet ordre que nous avons décrits dans la mélancolie et dans les états schizophréniques par exemple.

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2° Des troubles du schéma corporel sans retentissement psychique, qui sont des états d’hallucinose, sans construction ou système de croyance délirante et qui, de plus, sont essentiellement transitoires. Telles sont les sensations de transformation ou de déformation corporelle que nous avons signalées, survenant au moment de l’endormissement, ou bien au cours ou à la suite de traitements psychiatrique ou bien au début ou à la fin de certaines infections et intoxications.

Dans le premier groupe, ïil s’agit de dissolutions « uniformes », d’une régression globale de la personnalité et de la conscience, et l’activité hallucinatoire, si elle peut dépendre d’un déficit partiel, d’une perturbation fonctionnelle localisée, ne s’y trouve rattachée que secondairement car elle se révèle comme un « mode de pensée » qui ne peut être déterminé par le déficit d’une fonction élémentaire. On ne saurait en effet confondre le délire avec l'expression d’une sensation anormale mais réellement perçue.

Tous les degrés sont évidemment possibles entre les dissolutions qui se situent aux niveaux supérieurs et où domine le trouble positif, c’est-à-dire la libération, la projection du contenu de l'inconscient et les dissolutions très profondes des états confusionnels et démentiels.

Dans le deuxième groupe, il s’agit de dissolutions isolées des fonctions perceptives élémentaires, de troubles négatifs de type neurologique tels que les membres fantômes des amputés, en tous points semblables aux constructions hallucinosiques des ophtalmopathes ou des hémianopsiques, caractérisées par l’état de lucidité et la possibilité de critique, ou bien de constructions hallucinosiques survenant à la faveur d’un fiéchissement de la conscience vigile (états hallucinatoires hypnagogiques, crises hallucinatoires des auras).

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Ce qui caractérise encore ces troubles, c’est que les premiers sont vécus par les malades comme des événements, ils sont indissociables d’une dissolution de la conscience qui perturbe considérablement « l'être au monde » dans ses rapports avec le réel. Les seconds, au contraire, sont vécus comme des accidents qui sont plus ou moins rapidement rejetés hors de la réalité, rectifiés, reclassés et « n'’influent en rien sur le développement historique de la personnalité » (H. EY).

Ce qui les distingue l’un de l’autre, ce n’est pas une différence de degré mais de structure et il n’est pas possible d'admettre que l’on passe de l’état d’hallucinose à l’état hallucinatoire psychotique par un simple accroissement d'intensité de la « projection », l’hallucination étant ainsi génératrice du délire. Il est vrai que certains cas peuvent prêter à confusion, soit que l’hallucinose soit juxtaposée à la psychose (intoxication mescalinique ou alcoolique par exemple, débutant par des phénomènes hallucinosiques), soit qu’elle soit intégrée à titre d’aliment dans le délire qui, lui, rend précisément compte d’une dissolution générale des fonctions psychiques.

Il est remarquable enfin que « même dans les formes les plus simples (états d’hallucinose) l’activité hallucinatoire est un trouble fort complexe qui, loin d’être radicalement séparé de tout élément psychique, est toujours mêlé à la personnalité, à la pensée intérieure, aux souvenirs, aux perceptions actuelles et notamment à l’activité inconsciente » (H. Ex).

Si, d’une part, l'explication mécaniciste des « hallucinations somatiques » par la théorie du schéma corporel nous paraît inacceptable, de même les théories purement psychogénétistes nous semblent insuffisantes, qui laissent en suspens le « pourquoi » de la libération instinctivo-complexuelle.

Si la première les réduit à n'être que des troubles neurologiques du type agnosique ou paresthésique qui

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n’en sont la condition ni nécessaire ni suffisante, la seconde, elle, ne rend justement pas compte des conditions déterminantes de la régression à un stade archaïque ou de la libération complexuelle.

À notre avis, les troubles du schéma corporel (1) tels qu’ils apparaissent en pathologie mentale, ne sont qu’un des aspects de la part positive de toute psychose ou névrose, l'émergence et l’organisation de complexes instinctivo-affectifs, l’organisation d’un nouveau mode de pensée déterminée par une dissolution des fonctions psychiques située à des niveaux variables et qui constitue la « part négative ».

Dans cette perspective, la mélancolie apparaît comme l'expression d’une désorganisation de la conscience et de la personnalité, c’est-à-dire de l’ensemble des opérations psychiques qui assurent l’adaptation au réel d’un système de tendances instinctives se traduisant, en particulier, par la libération des tendances auto-destructives et l’organisation de systèmes délirants à thèmes pessimistes, que ce soient des idées d’indignité, d’auto-accusation, de culpabilité ou des délires de négation qui peuvent revêtir toutes les modalités, de l’idée obsédante aux états hallucinatoires de dépersonnalisation et d'identification au néant.

Les état oniriques caractérisent un niveau de dissolution plus profond. Le sujet vit un rêve, ou le plus souvent un cauchemar, qui est pour lui la seule réalité possible; l'abolition des cadres. temporo-spatiaux est complète et cette libération de rêve et d’inconscient est vécue comme une donnée immédiate de la conscience et comme un événement ayant une valeur significative actuelle.

(1) Nous sommes contraint de conserver cette terminologie bien qu'elle nous paraisse tout à fait inadéquate, et nous pensons l'avoir démontré.

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Dans les états schizophréniques où nous avons signalé la fréquence des « troubles du schéma corporel » au milieu d’autres manifestations délirantes à thème hypocondriaque, ces négations et transformations du corps sont vécues aussi comme des événements, ils font partie intégrante de la pensée schizophrénique, organisation pathologique de la « partie restante » d’une dissclution des fonctions psychiques caractérisée par l'impossibilité où se trouve le malade d’avoir une pensée claire et adaptée au réel.

H en est de même dans les états démentiels où l’expression d'absence d'organes ou d’énormité corporelle du paralytique général conserve les caractères généraux des conceptions délirantes de ces malades et sont à la fois absurdes, mobiles, contradictoires, incohérentes et fragmentaires. Elles ne se présentent pas isolées mais mêlées dans un contexte démentiel à d’autres conceptions délirantes principalement mégalomaniaques.

Nous avons aussi signalé l’existence de ces troubles dans les psychoses séniles et préséniles et plus particulièrement dans les formes mélancoliques de ces processus d’involution. C’est alors un processus de dissolution différent qui réalise un tableau clinique identique à celui dont nous venons d’esquisser l’analyse.

Les troubles du schéma corporel que nous avons décrits dans un cas de démence aphaso-agnoso-apraxique sont du type neurologique, conditionnés par une atteinte cérébrale localisée et mise en évidence par l’'encéphalographie. Ce sont des troubles agnosiques qui apparaissent comme une figure sur un fond de démence.

À ce modeste travail, des limites se sont imposées qui ne nous ont pas permis 'de lui donner l'étendue et la complétude que nécessitait un tel sujet. C’est ainsi que nous n'avons pu qu’effieurer, tout en nous efforcant d'en tracer les grandes lignes, quelques-uns des problèmes fondamentaux de la psychiatrie. À chaque

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fois, nous avons tenté de préciser aussi clairement que possible notre position.

Avec le schéma corporel, en effet, se pose non seulement le problème de l’hallucination, mais plus que jamais, en raison même de l’ambiguïté de cette notion, que nous avons signalée dès le début, le problème des rapports du psychique et du physique, comme celui des rapports de la neurologie et de la psychiatrie.

Vu, le Doyen : Vu, bon à imprimer, G. PORTMANN Le Président :

Pr. PERRENS

Vu et Permis d'Imprimer, Le Recteur de l'Académie de Bordeaux :

A. MARCHAUD