SERVICE MÉDICAL

Le choix du médecin était, en 1896, laissé à l'assisté dans les deux tiers des départements, mais la plupart du temps avec des restrictions plus ou moins grandes. Ainsi, très fréquemment, les conseils généraux ont indiqué dans quelles conditions ce choix pouvait être à la volonté de l'assisté. Il est certain que la liberté personnelle du malade doit se combiner avec la liberté personnelle du médecin. Cette liberté de l'assisté doit être limitée évidemment,car elle pourrait donner heu à des abus si le malade, par exemple, faisait appeler plusieurs médecins, l'un après l'autre, afin de suivre à sa volonté les ordonnances

qui lui plairaient le mieux. Aussi le règlement de la Vienne porte cette condition : u chaque indigent devra, dès le a début de la première maladie qu'il contractera, dési- « gner le médecin dont il désire recevoir les soins, et il « ne pourra le changer, dans le courant de l'année, que « dans le cas de force majeure. » D'autres règlements contiennent une clause qui a pour but d'enserrer le choix du médecin dans les limiles d'une circonscription cantonale. Dans le Cantal on impose au malade l'obligation de choisir les médecins parmi ceux qui sont le plus rapprochés de son domicile.

Dans les départements oiàlaliberté du malade n'est pas complète, tantôt on a adopté le système des circonscriptions médicales ; le malade ne peut prendre que le médecin de cette circonscription oii il y a soit un médecin unique, soit plusieurs médecins. Dans d'autres, le malade peut choisir l'un quelconque des médecins de son canton ayant adhéré au service de l'assistance.

Quant au choix de la sage-femme il est généralement laissé au médecin. Une difficulté s'est présentée : devaiton, pour pratiquer l'accouchement, pouvoir choisir un médecin au lieu d'une sage-femme? Voici comment^ dans certains départements, la question a été réglée :

1" Le service des accouchements serait assuré par les sages-femmes ;

2° Il serait dirigé et surveillé par les médecins d'assistance ;

3° L'accouchement laborieux, avec application de forceps au détroit supérieur ou moyen, serait compris parmi les opérations donnant droit à des honoraires supplémentaires (règlement du Pas-de-Calais).

Quant au choix du pharmacien il n'y a pas d'inconvénient à le laisser complètement au malade, puisque les

médicaments sont presque partout payés d'après un tarif arrêté d'avance.

Une difficulté qui s'est présentée dès l'organisation du service a été le mode de rémunération des médecins. Parfois des différends se sont élevés entre les conseils généraux et le corps médical. Celui-ci a dit « qu'il serait « injuste de faire argument de son désintéressement tra- « ditionnel pour faire jeter sur une partie des contribua- « bles une charge qui doit être supportée par tous » . Mais en général les médecins apportèrent dans ces négociations un esprit de conciliation fort louable. On se fit des concessions réciproques et on finit par s'entendre après certains tâtonnements et diverses expériences.

Les formes multiples des rémunérations des médecins se ramènent à deux systèmes : l'abonnement et le paiement à la visite.

En 1896, l'abonnement était admis dans 27 règlements départementaux ; le traitement annuel à forfait n'était appliqué que dans 5 départements : Ariège, Corrèze, Doubs, Haute-Garonne et Haute- Loire; il variait entre 200 et 1200 francs.

Dans d'autres départements, tantôt il y avait une indemnité invariable par tête d'inscrit ; ailleurs cette indemnité était augmentée proporlionnellement à la distance du domicile du médecin à celui du malade; dans certains départements cette indemnité se calculait, non par tête d'inscrit, mais par famille; dans les Hautes-Pyrénées, on donnait 3 fr. par assisté vivant seul et de 5 à 8 fr. par famille suivant l'importance de celle-ci.

Dans l'Isère, le Haut-Rhin et la Haute-Saône l'abonnement était fixé, non par tête d'inscrit, mais suivant la population totale de fa circonscription et variait de 0 fr. 04 àO fr. 15 par habitant.

Dans les Deux-Sèvres, le règlement disposait que les médecins recevraient une rémunération annuelle en rapport avec le nombre des habitants et celui des inscrits jusqu'à concurrence d'une somme totale de 25.000 fr.,

pig 6. — Modes de rémunération des médecins (1896).

c'est-à-dire sous réserve de réduction proportionnelle. En Meurthe-et-Moselleles honoraires étaient fixés entre

un minimum de 270 fr . et un maximum de 670 fr. , d'après la population de la circonscription et le nombre d'inscrits sur les listes d'assistance.

Dans la Haute-Garonne on avait pris un système ayant une certaine originalité. On additionnait le nombre d'hectares et d'habitants composant la circonscription et le dixième de ce total représentait l'indemnité du médecin. Ainsi, dans une circonscription composée de 20 communes d'une superficie de 12.000 hectares et ayant 8000 habitants on donnait de Ofr. 03 à 0.05 par hectare et autant par habitant, soit 0 fr. 04 en moyenne, soit donc : 12.000 + 8.000 = 20.000 x 0.04 = 800 francs.

On voulait ainsi tenir compte à la fois de la superficie de la circonscription et de sa population. Ce système, ingénieux en apparence, a été abandonné, nous le croyons, pour revenir à un mode plus simple d'abonnement.

Dans presque tous les règlements il y avait, autour de la résidence du médecin, un cercle d'un certain rayon, dans lequel il n'était pas accordé d'indemnité kilométrique (1).

Ce rayon variait de 1 à 4 kilomètres. Dans 9 départements on avait adopté un système mixte, avec une prédominance de l'un sur l'autre ou en faisant fonctionner parallèlement les deux modes.

La carte (fig. 6) indique les divers modes de rémunération des médecins dans les départements en 1896.

Les dépenses médicales proprement dites pour l'assistance à domicile se sont élevées pour la France entière,

(i) Pour simplifier le calcul des distances kilométriques du domicile du médecin à celui du malade, surtout dans les communes où les habitations sont dispersées, il conviendrait de compter la dislance à vol d'oiseau de l'église du médecin à celle du malade. La position des églises figure sur les cartes de l'Etat-Major au 80.000*.

pendant l'année 1896, à 2.315.538 fr.

En 1895 elles n'étaient que de 1.730.680 fr.

Ce fut donc une augmentation de. . . . 584.858 fr.

Fig. 7. — Dépenses médicales par département (1896).

Lacarte(fig.7) indique ce qu'elles ont été dans les divers départements pendants l'année 1896.

Dans 12 départements les dépenses se sont élevées à moins de 10.000 fr., savoir ; le Calvados, 2.951 fr. ;

l'Orne, 4.518 fr. ; les Pyrénées-Orientales, 5.148 fr. ; la Haute-Marne, 6407 fr. ; le Cantal, 7.364 fr. ; la Haute-Savoie, 7.438 fr. ; le Haut- Rhin, 7.532 fr. ; risère,7 . 726 fr. ; la Savoie, 8.179 fr. ; le Var, 8.830 fr. ; l'Aube, 9.410 fr. et l'Ardèche 9.673 fr. Il faut en distraire le Haut-Rliin, dont la population est bien inférieure à celle d'un département moyen.

En 1896 six départements ont dépassé 50.000 fr. pour les honoraires de leurs médecins, savoir : la Gironde, 55.279 fr. ; la Somme, 62.400 fr. ; la Loire, 62 . 741 fr. ; la Seine-Inférieure, 101.009 fr.; le Pas-de-Calais, 132.772 fr., et le Nord 186.653 fr.

La dépense moyenne par département étant de 30.000 fr., 47 départements ne l'ont pas atteinte et 29 l'ont dépassée. (Il y a 10 départements oii les renseignements ont . manqué.)

Si nous voulons savoir quel est le prix moyen du traitement d'un malade, en ce qui touche les frais médicaux, nous trouverons qu'il s'éleva à 5 fr . 50.

La carte (fig. 8) donne par département ce qu'a coûté le traitement d'un malade (ces chiffres ne sont pas absolument exacts, car il est quelques départements oii, si l'on a le total des assistés, on ne possède pas celui des malades traités).

L'on y peut remarquer que dans 21 départements cette dépense a été de moins de 5 fr. par malade ; parmi eux certains se distinguent par leur faible chiflre : Isère^l fr.25; Nord, 2 fr.60 ; SartheetVosges,2 fr.90 ; Pas-de-Calais, 3 fr.; Lot, 3 fr. 25 ; mais au contraire dans 9 départements cette moyenne dépasse 12 fr. ; l'Hérault, 12 fr. 10; la Manche, 12fr. 20; les Bouches-du-Rhône, 12 fr. 30; les Hautes- Alpes, 1 2 fr . 50 ; l'Aube, 1 2 fr. 70 ; la Gironde, 1 4 fr . 40 ; la Drôme, 20 fr. ; la Haute-Saône, 22 fr. 80; la Meuse,

52 fr. 60. Cette dernière moyenne est tout à fait exorbitante; il est vrai qu'il n'y eut que 336 malades et que le

Fig. 8. — Dépenses médicales, moyenne par malade (1896).

nombre des inscrits était de 8.479. Il n'y avait donc qu'un malade sur 25 inscrits, mais les honoraires des médecins atteignirent 17.691 fr.

Dans l'Oise la dépense médicale par malade a été de 8 fr. en 1896.

Dans les départements du Nord et du Pas-de-Calais,où le total des honoraires des médecins dépassa 100.000 fr., la dépense médicale par malade a été très faible. Mais dans le premier département il y eut un malade par 24 inscrits, et dans le second un malade par 25 inscrits.

Dans divers départements les Conseils généraux, afin * de limiter les dépenses de l'assistance médicale gratuite, insèrent dans leurs règlements la condition de la réduction proportionelle des honoraires des médecins et des dépenses pharmaceutiques. C'est-à-dire qu'à la fin de l'exercice les médecins et les pharmaciens, dans le cas où leurs notes dépasseraient le crédit inscrit au budget, consentiraient à subir une réduction pour ramener leurs dépenses dans les limites de ce crédit. Les médecins et les pharmaciens, en adhérant à cette condition, ne se rendirent pas compte des conséquences.

Il en résultait qu'un médecin consciencieux supportait la même perte qu'un praticien peu scrupuleux ayant grossi son mémoire et multiplié mal à propos ses visites. Quant aux pharmaciens, la réduction était d'autant plus fâcheuse qu'elle portait sur des fournitures vendues d'après un certain tarif déjà réduit, consenti par eux.

Aussi, quand laréduction proportionnelle fut appliquée, il y eut un véritable toile dans tout le corps médical, non seulement dans l'Oise, mais dans tous les départements oii cette mesure draconienne fut appliquée. Il est vrai que quelques médecins, maisen nombre infime, il fautlereconnaître pour la dignité du corps, produisirent des mémoires réellement monstrueux, et que la réduction proportionnelle ne réduisit pas même dans deshmites normales. On dut, dans notre département comme dans les autres, abandonner ce système d'amputation des mémoires et cette comptabilité chirurgicale.

Il nous reste à parler des dispensaires dont l'institution ne s'est pas développée comme il conviendrait dans le service de l'assistance médicale gratuite. C'est dans le département de la Lozère que les dispensaires semblent avoir été le plus appréciés. L'écueil à éviter quand on fonde un de ces établissements, c'est qu'il ne se transforme en une pharmacie illégale.

Dans l'une des séances du Congrès national d'assistance tenu à Rouen en juin 1897, il fut question des dispensaires et le Congrès décida que, « reconnaissant la très « grande utilité des dispensaires, il émettait le vœu que « cette institution bienfaisante puisse se développer à « l'avenir-, mais que le médecin qui serait attaché à cet « établissement, en dehors des cas d'urgence, envoie tou- « jours à l'hôpital le malade qui ne pourrait être traité à « domicile ».

En résumé, pour la rémunération des médecins, il faut toujours s'en rapporter à la conscience des docteurs. 11 est certain que, si leurs honoraires sont réglés à la visite, ils peuvent toujours multiplier leurs visites; s'ils sont payés à l'abonnement, ils peuvent aussi facilement ne pas faire le nombre de visites nécessaires. Certes les commissions cantonales devraient exercer un certain contrôle " contre les abus de l'une ou l'autre sorte, mais il ne faut pas trop compter sur elles pour des raisons qu'il est inutile de donner. Quant au contrôle de l'inspecteur départemental des enfants assistés, il est absolument illusoire et ne peutêtresérieusementpratiqué par un fonctionnaire qui exerce son action dans un département tout entier de 5 ou 6000 kilomètres carrés. Nous verrons plus loin, en terminant cette étude, comment il nous semble qu'un système d'inspection plus efficace pourrait être organisé.