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philitique incomplet, mais n'a présenté aucune manifestation ultérieure. Un peu avant le chancre, il avait présenté des symptômes de fièvre typhoïde; dans son enfance, il a été atteint de pneumonie (?). =. Ve

Le. 9 janvier 1916, le malade est pris de douleurs articulaires. Celles-ci débutent à la nuque, ensuite elles atteignent les articula-

- tions des membres inférieurs et supérieurs. Dans l'espace de dix

jours, le malade ne peut faire aucun mouvement. La température monte à 390.

Il estadmis à l'hôpital municipal, où il séjourne pendant six semaines environ et est traité par le salicylate de soude à fortes doses (7 gr. par jour). R

Il sort de l'hôpital sans fièvre et sans doulonrs mais est repris des mêmes symptômes trois jours après sa sortie. Cette fois-ci, je le fais admettre à la clinique thérapeutique de l'évangélismos. où je l'examine pour la première fois le 9 mars 1916, le soixantième jour environ depuis le début de la maladie.

Le patient était amaigri, sa température ne dépassait pas 37° 5. Il se plaignait de très fortes douleurs au niveau des articulations qu'il ne pouvait pas faire mouvoir. Les genoux er particulier étaient rouges et douloureux, de même les articulations de l'épaule et les tibio-tarsiennes. Parmi les petites articulations, celles du pied à gauche étaient prises très fortement.

Rien au cœur, rien dans les autres organes. Le malade se plaint parfois de légère céphalée nocturne. Réflexes normaux. Traces d’albumine dans les urines. Réaction de Wassermann positive. Nous appliquons d'abord le salicylate de soude; les douleurs diminuent mais reparaissent de plus belle le jour où nous diminuons la dose. Depuis 80 jours, le malade prenait presque tous les jours plus de 5 grammes de salicylate avee un résultat tout à fait passager. |

Devant cet insuccès, nous essayons un autre traitement.

En nous fondant sur la spécificité du malade, nous appliquons les injections de biiodure de mercure quotidiennes à 2 centigramimes. Nous avons pratiqué 7 injections, mais nous avons-dù suspendre le traitement car les douleurs sont devenues atroces.

Après quelques jours de salicylate, nous nous décidons pour

les injections intra-veineuses de soufre colloïdal.

Première injection le 25 avril 1916. Soufre colloïdal à la dose

UE

de ! ce. Après l’injection, frissons et élévation de température de 369 8 à 380 2, Aucun résultat sur les douleurs. e

Deuxième injection intra-veineuse, deux jours après la première dose, de 2 centimètres cubes. Après l'injection, frissons et élévation de la température à 39° 5. Trois jours après, troisième injection à la même dose. Même réaction immédiate.

Après cette injection, les douleurs articulaires commencent à disparaître et le malade qui depuis quatre mois environ ne pou-

vait sans fortes doses de salicylate trouver un soulagement, se.

lève complètement guéri et se’ prépare à partir. Mais dix jours après cette dernière injection, nouvelle crise de douleurs et de fièvre. Nouvelle injection de 2 centimètres cubes de soufre colloïdal. Les douleurs rétrocèdent. Nous pratiquons trois autres injections, deux intra-veineuses, une intra-musculaire, en meltant un intervalle de 4 jours entre les injections. Déjà depuis la première, les douleurs et la fièvre avaient disparu. Les trois dernières consolident le résultat. Le malade sort guéri de l'hôpital le 26 mai. Il reprend son métier de typographe et se trouve en parfaite santé dix mois après sa sortie de l'hôpital (à l'heure où nous écrivons).

OBsEeRvATION VIII >

Spondylose rhizomélique

(JBANNENEY).

André P.., 28 ans, né à terme, de parents bien portants, nourrt au sein maternel; sept sœurs mortes en bas-âge, aux colonies, d'affections intestinales, trois frères en parfaite santé. Ni rhumatisme, ni tuberculose, ni syphilis, ni intoxications dans la famille. | |

Bien portant jusqu'à 14 ans, il contracta à cet âge, en 1905, une dothiénentérie, et, un peu plus tard, de la furonculose.

En 1907, première crise, pendant 25 jours, de rhumatisme articulaire aigu prédominant aux genoux. Autres crises en 1908, maximum hanche gauche, durée trois semaines.

1911, rachialgie intermittente dont le mabade souffre encore.

1913, de janvier à avril, au cours de son service militaire, dans des casemates froides et humides, exagération de la rachialgie.

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Ponctions lombaires (le malade ignore si un examen de laboratoire a été fait). Amaigrissement de 25 kilos, traitement par le cacodylate de soude.

1913, de septembre à décembre, rhumatisme articulaire aigu généralisé : des temporo-maxillaires aux tibio-tarsiennes. Le 45 décembre, André P... est réformé n° 2 et transporté chez lui.

De septembre 1913 à juillet 1916, le malade reste toujours immobilisé dans son lit. Pendant ces trois années, il est traité par le - salicylate de soude, l'aspirine, l'urotropine, l'air chaud, le soufre par voie digestive (légère amélioration), l'acide thyminique, Jes eaux minérales en ingestion. Aucun de ces traitements.ne permet au malade de se lever même un instant.

Nous examinons pour la première fois P... en juin 1916. Décubitus dorsal, forte taille. Teint pâle, téguments bouffis, d'apparence myxædémateuse. Les mouvements de la tête et des membres supérieurs normaux. La colonne cervicale est légèrement incurvée en ‘avant et en bis. Les membres inférieurs sont immobilisés en extension. Les tibio-tarsiennes et les articulations des pieds et des orteils sont libres. De la première dorsale aux genoux toutes les articulations sont immobiles et ne peuvent être le siège d'aucun mouvement actif ou passif, malgré l’eflort

déployé. :

Aucun signe sthétoscopique au poumon, ni au Cœur (examen pratiqué par notre ami le D' Dubourg). Pas d'éléments anormaux dans les urines (analyse qualitative). Aucune modification de la sensibilité. Les réflexes achilléens sont un peu vifs. Réaction de Bordet Wasserman négative. Pas de signes d'insuffisances glandulaires.

En somme, malade jeune, ayant été exposé au froid et à l humidité et présentant après de nombreuses crises de rhumatisme articulaire, une soudure complète du rachis dorso- lombaire, une ankylose des articulations de la hanche et du genou; tous ces signes correspondent au syndrome décrit par P. Marie sous le nom de spondylose rhizomélique, affection considérée comme ayant un pronostic des plus sévères.

Nous commençons en juillet 1916 les injections intra- veineuses de soufre colloïdal, avec les précautions ordinaires. Elles sont suivies de réactions prévues. Dès la quatrième piqûre, le malade éprouve une sédation de ses douleurs, el à la dixième injection il

selève ({ heure) pour la première fois depuis 3 ans en s'aidant de béquilles.

De juillet à novembre, nous pratiquons 4 séries de 10 injections, puis 2 séries doubles de 20 injections toutes intra-veineuses. Le malade continuant à se lever journellement augmente peu à peu la durée de ces séances qui finissent par être d’une après-midi entière. Reten tout ce temps, nous faisons de la mobilisation et des massages à la poudre de talc soufrée ou à la pommade soufrée: Un régime lacto-végétarien est toujours.observé ; des tisanes diurétiques et réputées anti-rhumatismales sont administrées; du soufre.est absorbé par la voie digestive dans l'intervalle des séries d'injections. De temps en temps, au moment des douleurs, on associe à ce traitement de l'aspirine et du salicylate de soude, et, bien que le Wasserman soit négatif, quelques frictions mercurielles.

Au cours de la première série de piqûres, décharge urique. Les téguments reprennent leur épaisseur normale, les masses: museulaires, leur tonicité.

Les articulations des hanches et des genoux sont mobilisées : le malade remplace ses ra par deux cannes qu'il ne tarde pas à supprimer.

En décembre 1916, après 5 5 mois de traitement, les articulations du genou se fléchissent spontanément à 900 et vont jusqu'à 105 passivement. La mobilisation des coxo- -fémorales est plus difficile, mais le mouvement d'abduction atteint'300, la flexion 100. F

Les épaississements péri-articulaires du genou ayant disparu, les os semblent avoir leur constitution normale.

La marche est possible. Elle se fait presque uniquement avec les genoux et les cous-de-pied, le malade appuyant sa paume sur sa hanche et déplaçant sont corps tout d'une pièce. L'acte de monter et de descendre un escalier est possible.

En résumé, un rhumatisant de 25 ans, im mobilisé depuis 3 ans par une spondylose rhizomélique, se lève pour la première fois, après dix injections intra-veineuses de soufre colloïdal, ne souffre plus et voit ses ankyloses diminuer chaqne jour sous l'influence de ce traitement.

L'amélioration est maintenue un an. Puis le malade a recommencé à souffrir et s'est alité.

in décembre 1919, il nous écrit qu'il est à peu près dansile

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mème état qu'en 1916 avant le traitement. Depuis décembre 1916, il n'a pas été pratiqué de uouvelle injection de soufre.

Tout permet de penser que si le trailement avait été entretenu, ce malade ne serait pas redevenu un infirme.

La méthode employée

La technique de l'injection intra-veineuse de soufre colloïdal ne diffère pas sensiblement de Ja technique générale des injections intra-veineuses.

L'instrumentation en est simple : elle se compose d'une seringue, d'aiguilles et d’un lien constricteur.

La seringue toute en verre de deux centimètres cubes est celle que nous employons, la quantité de liquide à injecter ne dépassant jamais la capacité de la seringue.

Toutes les aiguilles peuvent être bonnes, mais, nous donnons notre préférence aux aiguilles fines, plutôt courtes, bien aiguisées el à biseau court. Nous n'avons pas employé l'aiguille de Queyrat dont la particularité est de posséder une ailette sur le même côté que le biseau permettant d'indiquer, lorsque l'aiguille pénètre dans les tissus, le plan dans lequel se. trouve le biseau. Il est essentiel que les aiguilles employées soient maintenues dans un excellent état d'entretien. Aiguisées fréquemment, il ne faut pas oublier après chaque injection intra-veineuse de les laver à l'eau bouillie tiède, puis à l'alcool, ce qui permet de les

- employer tout à fait perméables, sans rouille, ni rugosité à

l'intérieur qui faciliteraient la coagulation sanguine après la ponelion veineuse et obligeraient le praticien à changer d’aiguille et recommencer l'opération. Le lien constricteur qui sert à réaliser Ja stase dans la veine que l'on va ponctionner et que l'on doit retirer au moment de l'injection est un tube de caoutchouc d'une trentaine de centimètres de longueur et de diamètre courant pour les tubes à bocks que l'on fixe à l’aide d’une pince à forcipressure.

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Enfin, le liquide choisi pour aseptiser la peau est l'alcool de préférence à l’éther dont l'odeur est désagréable à certains malades et à la teinture d’iode qui a l'inconvénient de durcir la peau et de cacher la veine que l’on veut ponctionner.

Technique. -— Après avoir fait stériliser seringue et aiguille, on aspire la quantité de solution colloïdale que l'on veut injecter, dans la seringue qui ainsi chargée est placée sur une compresse stérilisée.

Le malade ést couché, le bras tendu sur le plan du lit, la manche relevée jusqu'à l’aisselle. On place alors le tube de caoutchouc autour de la partie moyenne du bras du malade en le fixant à l’aide d’une pince à forcipressure. On a soin de le serrer suffisamment de façon à faire saillir - les veines superficielles, sans gêner toutefois la circulation profonde.

Quelques mouvements des doigts identiques à ceux que l'on fait exécuter au patient pour accélérer l'écoulement du sang lors de la saignée, font saillir les veines du pli du coude, lieu d'élection pour l'injection.

À l’aide d'un tampon imbibé d'alcool, on aseptise très soigneusement la peau de la région en frottant de bas en haut. Les mains de l'opérateur ont été auparavant l’objet : de soins de propreté et d'aseplie par l'alcool.

On saisit alors la seringue armée de l'aiguille entre le pouce et l'index de la main droite, on l’incline de 30 à 400. par rapport à la peau. L'index gauche après avoir bien repéré la veine va ensuite se placer à quelques centimètres au-dessous pour fixer les téguments. 11 ne reste plus alors qu à pousser franchement l'aiguille dans la veine. Le plus souvent il se produit une sensation très nette de « liberté » de l'extrémité de l'aiguille. Mais pour s'assurer qué celle-ci est bien dans la veine, il est nécessaire d’aspirer un peu de sang. ;

Avec une seringue bien calibrée il n’est même pas néces-

de D

k ie d sairé de retirer le piston : il suffit de l'abandonner, la pression sanguine suffisant à le pousser doucement en arrière. Si done le san& apparait franchement dans la seringue se mèlant avec le liquide à injecter, on peut sans crainte poursuivre l'opération. Si au contraire, il ne vient pas de bulle d’air ou si le piston résiste sans rien ramener, il faut retirer complètement l'aiguille et recommencer l'opération. é Dès que le sang afflue dans la seringue, on enlève de la

main gauche; la pince à forcipressure qui fixe le lien constricteur, tout en maintenant la seringue bien en place avec la main droite. Le lien enlevé, la main gauche fixe doucement le corps de pompe de la seringue, pendant que la main droite presse le piston. Le liquide doit pénétrer lentement, pour éviter la réaction cardiaque qui se produit assez souvent au cours des ‘injections faites rapidement. | | Pendant l'injection, il est bon de s'assurer que l'aiguille reste bien dans la vein:. Pour cela, on interroge le malade: s’il accuse de la douleur locale, il faut s'arrêter : une injiection correcte est absolument indolore, alors que la moindre goutte de liquide qui s’infiltre dans le tissu cellulaire provoque une véritable douleur signal. D'autre part, en examinant avec attention le point où pénètre l'aiguille on aperçoit .une boule d'œdème qui indique .qu'un peu de liquide passe hors de la veine. 2

Une fois l'injection terminée, il est bon d'aspirer deux ou trois gouttes de sang pour éviler qu’un peu de liquide légèrement caustique résté à l’extrémilé de l'aiguille ne soit abandonné dans ‘le tissu cellulaire au passage de l'aiguille. Celle-ci est alors retirée vivement el l'opération est terminée. La région est passée encore une fois à l'alcool, si quelques gouttes de sang apparaissent, il suflil de laisser un petit tampon d'ouate imbibé d'alcool au lieu même de l'injection et prier le malade de fléchir fortement J'avant-bras sur le bras pendant quelques instants.

Après l'injection, il est bon de ne pas oublier de nettoyer

la seringue et surtout l'aiguille immédiatement pour éviler

que le sang se coagule et obture la lumière de l'aiguille.

Incidents pouvant survenir au cours de l'injection. -

L'opération que nous venons de décrire ne va pas toujours sans difficultés voire même sans quelques incidents. Chez certaines malades, les femmes en particulier, les veines sont petites et noyées pour ainsi dire dans la graisse. On ne voit bien que de toutes petites veines superficielles qu'on aurait tort de choisir, il vaut mieux en recommandant à la patiente de faire des mouvements alternatifs et vigoureux de fermeture et d'ouverture de la main de rechercher du doigt une veine plus gonflée que l'œil luimême ne perçoit pas.

Une autre difficulté vient non plus de la petitesse, mais de la mobilité de la veine. Telle grosse veine qui paraît facile est en réalité plus difficile, qu'une petite veine bien fixe. Il y a de grosses veines très mobiles qui fuient devant l'aiguille. Il est bon de ne pas les aborder de face, mais de flanc en présentant l'aiguille sur une de leurs faces latérales et en la poussant progressivement. L'élasticité de la veine ne tarde pas à s épuiser, elle cède et l'aiguille pénètre naturellement. |

Enfin quelques incidents peuvent survenir au coùrs dé l'injection. C'est d'abord, la formation d’un hématome qui se produit l'orsque l'aiguille introduite trop longuement a déchiré la veine ou l'a traversée de part en part. Il faut alors recommencer la ponclion.

Un deuxième incident, est réalisé lorsqu'on déplace l'aiguille en même temps qu'on pousse l'injection. Il se forme alors une boule adémateuse qui les jours suivants

er

devient une tuméfaction inflammatoire douloureuse que l’on calmera par des applications chaudes.

Doses employées

La solution de soufre colloïdal employée se présente sous la forme d'un liquide opaque blanchâtre; lorsque la solution est au repos, elle présente un léger dépôt que l’on dissipe facilement en agitant l'ampoule; ce dépôt n'influe en rien sur la qualité du médicament.

Cette solution renferme 33 centièmes de miligrammes de principe actif par centimètre cube. :

Dans les différents cas considérés, après avoir tâté la susceplibilité du malade au soufre en injectant un cenlimètre cube le premier jour, un centimètre cube et demi le second jour, nous avons injecté le troisième jour deux centimètres cubes et continué cette dernière dose jusqu’à la dixième injection. :

Telle est notre méthode, nous allons décrire maintenant les réactions générales qui l’ont suivie.

Réactions consécutives à l'injection

Les injections intra-veineuses de soufre colloïdal produisent à leur suite une réaction thermique plus particulièrement marquée le jour de la première ou des premières injections.

Un quart d'heure environ après l'injection, le malade présente une sensation de froid ; pris de frissons, il tremble, puis ne tarde pas à éprouver une sensation de chaleur avec élévation thermique, qui ne dure que peu de temps et se termine par une transpiration parfois abondante.

La plupart du temps, celte réaction est tellement bénigne

RAT EP Fene

que l'on aurait mauvaise grâce à la considérer comme un accident de nature à limiter l'emploi de cette médication.

L'aspirine 50 centigrammes à titre préventif, l'atténue et l'empêche souvent de se produire. L'élévation thermique semble dépendre de plusieurs causes. C’est d’abord l'acuité du rhumatisme. La température s'élève moins dans les formes apyrétiques que dans les formes fébriles.

La susceptibilité des malades et la dose injectée sont. aussi des facteurs que l’on ne saurait négliger.

Au cours des diverses injections que nous avons prati-

quées nous avons remarqué une augmentation de la

fréquence et de l'amplitude du pouls et ainsi que l'avait

noté Jeanneney des variations de la tension artérielle qui

augmente dans des proportions nolables après l'injection.

Nous l'avons vue se manifester un quart d'heure après

l'injection, varier de 1 à 2 centimètres de mercure puis

rester stationnaire environ deux heures, pour diminuer et retomber à ce qu'elle était avant la piqûre.

En résumé, si l’on fait abstraction des frissons, de l'élévation de température, phénomènes qui vont s'atténuant et jusqu'à disparaitre au fur et à mesure des injections successives, nous n'avons observé aucun incident, ni accident et l'on peut considérer les injections intraveineuses comme ne présentant aucun danger pour le malade.

Il n'existe pas de contre-indication absolue à l'emploi du soufre par Voie intra-veineuse. Cependant chez les sujets faibles, aux artères tendues, et dont le cœur ou le rein sont manifestement touchés, il y aurait peut-être lieu d'éviter ce mode d'administration et avoir recours à l'injection intra-musculaire. Lœper et Varham, dans leurs nombreuses observations, n'ont jamais signalé aucun accident.

N.-B. — La solution de soufre colloïdal dont nous nous sommes servis est la collobiase de: soufre Dausse mise gracieusement à notre disposition.