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pathogéniques si fréquentes avec une lésion diverticulaire intra-prostatique.

En présence de tels malades, quelle est la conduite à tenir? Il faudra tenir compte du chiffre qu'atteint cette rétention permanente : s’il dépasse 100 à 150 gr. il faudra décider d'intervenir chirurgicalement sur la cause de l’obstruction, car celle-ci existe dès lors en permanence et ne pourra plus rétrocéder, et la vessie est déjà forcée par la résistance qu'elle rencontre à son niveau.

S'il s’agit d’un adénôme net, indiscutable, infecté ou non, l'opération par voie haute est indiquée et nous en verrons plus loin la technique.

Au contraire dans les cas de sténose inflammatoire du col, souvent sans hypertrophie nette du reste de la prostate, l’électro-chirurgie par voie endoscopique fera merveille.

Voici‘donc, bien mise en lumière déjà par ce premier paragraphe, la place que mérite dans les décisions du chirurgien, ce sphincter lisse, cause essen- #ielle dans toute une série de cas d’une obstruction soit temporaire, soit définitive.

L'importance du sphincter lisse au cours de la technique opératoire qui réalise la PROSTATECTOMIE PAR ÉNUCLÉATION, c’est-à-dire l’opération de Freyer, est capitale.

Si, au point de vue anatomo-pathologique, cet élément anatomique avait été mis en lumière il y a déjà vingt-cinq ans (Cunéo et Marquis), en revanche son importance chirurgicale était restée plus ou moins passée sous silence, alors que « c’est lui qui va pouvoir guider, qui doit absolument guider le doigt du chirurgien dans une énucléation correcte » ainsi

que dès 1909 le répétait M. Herrz-BOYER dans ses cours de technique opératoire lors de son clinicat à Necker. Il insistait sur ce que «c’est ce plan museulaire qui réalise ie plan de clivage où pourra et devra pénétrer l'index de l'opérateur, c’est lui seul qui permit l'opération de Freyer», révolutionnaire au premier abord, mais dont les résultats devaient métamorphoser la chirurgie prostatique. « C'est seulement autour de ce sphincter lisse que pourra être créée la séparation correcte et aisée » entre la masse adénomateuse indiscutablement pré-sphinctérienne et la prostate proprement dite, rétro sphincérienne, qui, repoussée en arrière et latéralement, refoulée contre le rectum, aplatie au-devant de lui en une capsule protectrice, va le préserver si heureusement au cours de l'intervention.

Cette notion essentielle, primordiale, M. HErrz- BoYEr ne cesse de le répéter dans son service, domine la chirurgie de la prostate « par énucléation » car, ajoute-t-il, « dès que ce plan de clivage n'existe «plus, cette technique perd tous ses avantages, sa « raison d'être même; et, dès lors, au lieu de ces opé- «rations brillantes, de cette extériorisation de l’adé- «nôûme pratiqué régulièrement en moins d'une mi- <nute, qui caractérise l'opération de Frever et la « justifie, on assiste à ces arrachements pénibles, par < morceaux, le plus souvent, où le chirurgien s'y re- «prend à deux, trois, quatre fois, suant, peinant, «forcé de laisser reposer son index courbaturé, & s'épuisant à trouver sans succès un plan de clivage

inexistant. Et la chose est grave en pareil cas pour «le patient, c’est la prolongation de l’anesthésie, «c'est le saignement abondant, le déchiquetage de «la cavité créée, anfractueuse et durement trauma- «tisée, c'est l'approche dangereuse des parois du «rectum dont les voies lvmphatiques efférentes au- <ront été plus ou moins ouvertes, ce qui se traduira € par une infection de la cavité prostatique d’ori-

« gine intestinale, survenant dans les trois ou quatre «jours après l'opération On verra alors chez un «tel patient s'installer un état infectieux, larvé « d’abord, puis qui se manifestera par des phéno- <mènes locaux de phlébite, phlébite des plexus « péri-vésicaux avec embolie en apparence inexpli- « quée, phlébite s'étendant souvent aux veines du bas- « sin. Et il faudrait, pour terminer ce sombre tableau, «montrer le patient restant des mois à la Maison «de Santé, quelquefois pour y mourir ».

Dans quels cas se voit donc ce sombre tableau ? En laissant naturellement de côté les cas de dégénérescence maligne, c’est dans les deux éventualités suivantes : ou l’adénôme simple infecté, ou bien cette prostatite chronique hypertrophiante que nous allons étudier plus loin au point de vue opératoire. On comprend, dès lors, comment en présence de la première éventualité, celle de l’adénôme infecté, la technique en deux temps (que nous devons au Pr. Carlier de Lille) a pu métamorphoser les résultats de l’opération de Freyer : c’est précisément en désinfectant le réservoir vésical et indirectement la cavité prostatique, en créant un tout autre milieu du réservoir urinaire, que la cystostomie préalable mérite d’être utilisée si souvent et a permis d’abaïisser la mortalité du Freyer à 3 ou 4 %, chiffre que nous avons constaté à Lariboisière et qu’observent la plupart des chirurgiens urinaires à l’heure actuelle.

On voit toute l’importance que revêt, au point de vue opératoire pour l’énucléation de lhypertrophie de la prostate adénomateuse, cette notion du sphincter lisse de la vessie; et ainsi se trouve justifiée la formule d'Herrz-BoyEr rappelée au début de notre travail : « le sphincter lisse domine la chirurgie de «la prostatectomie su£-pubienne ».

Mais ici se place un point spécial, d’un intérêt très

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grand aux yeux de M. HErrz-BoYER, sur lequel il revient également avec prédilection dans son service, mais pour lequel il se trouve en opposition avec beaucoup de maîtres français. Le voici: comment doit-on utiliser ce guide indispensable d’une bonne énucléation qu'est le sphincter lisse? Doit-on l’aborder par derrière, comme le faisait Frever et le font toujours MicHoN et HErrz-BOYER, ou par devant, comme y ont recouru ultérieurement et y recourent encore beaucoup d’urologues éminents (KEYES, LE- GUEU, MARION) ?

a) Avant d'entrer dans le détail de la controverse, sont nécessaires quelques précisions anatomopathologiques opératoires, que M. Herrz-BoyEr a cherché à mettre en évidence, et qui se voient bien sur les pièces d’hypertrophie adénomateuse correctement enlevées par la technique « type » de Freyer, c'est-àdire par voie postérieure, qui enlève d’un seul coup, en un bloc unique les deux lobes hypertrophiés et l'anneau sphinctérien complet qui les enserre. « Dans «cet ensemble, il n'existe d’hypertrophie adénoma- « teuse que sur les parties latérales de l’urèthre pros- « tatique (celui-ci est agrandi dans le sens antéropos- «térieur, et constitue l’axe central du bloc énucléé). « Au contraire ce bloc, en avant et surtout en arrière, «n'est plus formé que par des faisceaux musculaires «qui constituent précisément le sphincter lisse : plus < minces et éparpillés en avant ces faisceaux forment «en arrière sur la ligne médiane une véritable bande «musculaire, constituée par des fibres transversales «formant une lame ininterrompue. De chaque côté, «ces faisceaux vont en s’éparpillant de haut en bas, «les plus inférieurs étant très obliquement dirigés, «presque verticaux : ils côtoient d’abord les lobes «latéraux en les enveloppant, pour y pénétrer en- «suite progressivement, créant ainsi entre les multi- «ples lobules hypertrophiés comme autant de plans

Grosse Hypertrophie Adénomateuse, localisée strictement aux deux lobes latéraux, enlevée en bloc « par énucléation » par la voie postérieure (technique type de Freyer).

On voit bien sur ja face postérieure les fibres du SPHINCTER LISSE ramassées en un faisceau compact de fibres transversales sur la ligne médiane, fibres qui vont s’éparpiller et devenir obliquement étalées pour aller embrasser, puis pénétrer les deux lobes adénomateux hypertrophiés. Le sphincter est toujours enlevé avec l’Hypertrophie adénomateuse, dite « prostatique », lorsque l’énucléation a été faite correctement: c’est en arrière de lui que se trouve toujours le bon «< plan de clivage ».

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« de clivage ». M. Herrz-BoYER a coutume de comparer cette disposition à celle du développement d’un éventail ou de l’éparpillement des plumes d’un plumeau.

Comme on le voit, une telle disposition fait comprendre que le doigt du chirurgien, pénétrant sur la ligne médiane postérieure et passant en arrière du sphincter lisse (ramassé à ce niveau en un faisceau serré, compact), trouvera inévitablement et immédiatement le bon plan de clivage : l’énucléation est dès lors assurée du premier coup, et mis à part l’adénôme enflammé et adhérent, l’extirpation en masse de tout le bloc cervico-prostatique sera faite avec une rapidité extrême et une sécurité absolue, avec la sécurité en effet qu'il ne sera rien laissé des masses adénomateuses qui, par principe el par définition, sont en effet «toutes intrasphinctériennes ». Avec cette technique postérieure, le doigt n’a plus, s’il est entré d'emblée dans le bon plan rétro-sphinctérien, qu’à se laisser guider automatiquement par lui, pour faire tout le tour de la masse musculo-adénomateuse, «en travers comme de haut en bas». Ce n’est que tout à fait en bas, au niveau de l’urèthre, qui constitue ce que M. HELTz-BoYER appelle le pédicule de lPadénôme, que le doigt pourra trouver quelque difficulté (nous verrons comment notre maître la résout grâce à l’utilisation d’un béniqué).

Ainsi avec cette technique par voie postérieure, « c’est tout où rien » (Heitz-Boyer) : c’est tout si d'emblée on est bien en arrière du sphincter lisse et juste en arrière de lui, c'est rien si on pénètre trop en avant, car dans un tel cas on pénètre en plein « dans les branches de l’éventail ou dans les houppes du plumeau » et on ne peut plus en sortir, ou on en sort en déchiquetant la prostate.

b) Et c’est précisément le reproche que lon peut adresser à la technique opposée, par voie antérieure,

où le doigt du chirurgien, commençant l’énucléation par devant et pénétrant d'emblée dans l’urèthre, crèvera la commissure antérieure du sphincter : donc, et cela ne peut être discuté, l'index de l'opérateur commencera en pareil cas son énucléation dans un plan intra-sphinctérien, et c’est seulement de façon secondaire, mais très rapidement il est vrai pour l’urologue expérimenté, que son énucléation deviendra extra-sphinctérienne, comme elle doit l’être pour être correcte et réussie. En somme (et qu’on pardonne encore cette comparaison dont s'excuse M. Heitz-Boyer) « c’est comme si pour prendre un plumeau, au lieu de le saisir par le manche, on le prenait par la partie épanouie, dans l’éparpillement confus de la portion déployée ». La preuve que dans cette technique on risque toujours de laisser quelques lobules adénomateux, du fait qu’on n’aura pas été initialement et systématiquement extra-sphinctérien, c’est qu’un chirurgien aussi bon technicien et aussi exceptionnellement expérimenté que le Pr. Marion recommande soigneusement, une fois l’énucléaton terminée, de faire toujours une inspection très minutieuse des parois de la cavité créée, pour n’y pas laisser quelques lobules. Avec la voie postérieure, une telle vérification, quoique toujours utile, n’est pas indispensable.

M. Herrz-BoYER s’est demandé, puisque cette technique de Freyer était la première en date, puisqu’elle donnait entre ses mains des résultats probants et qu’au point de vue anatomique elle était plus logique, pourquoi des chirurgiens éminents ne recourraient plus à elle. Il croit en trouver la raison dans les trois faits suivants :

1° Dans la technique de Freyer il faut d’abord couper la muqueuse vésicale en arrière de l’urèthre, et c’est bien pourquoi Freyer laissait pousser son ongle comme un Chinois; et d’ailleurs les urologues

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qui les premiers utilisèrent sa technique laissèrent eux aussi pousser leur ongle, ce qui, il faut le reconnaître, pour le reste de la chirurgie n’était ni commode ni agréable; et c’est pour y parer que l’on vit éclore toute une série d’onglets tranchants dont on coiffait l'index. Ceux-ci sont toujours utiles certes, mais Heitz-Boyver a toujours pu s’en passer en utilisant très simplement des ciseaux courbes tenus dans la paume de la main et dont la partie effilée, guidée dans la vessie par l’index, va crever la muqueuse rétrocervicale. Voici donc un premier inconvénient facilement écarté.

2° Tribut de la formule « tout ou rien » (voir plus haut), il est certain qu’il ne faut à aucun prix se tromper dans le plan de clivage et en particulier s'égarer trop en avant. Or, il est facile de l’éviter gràce à l’artifice du béniqué utilisé par notre maître. Ce béniqué de gros calibre, toujours introduit très facilement avant l’opération, est maintenu par l’aide de façon à affleurer l’orifice vésical; dès lors, l'index du chirurgien, après avoir traversé la muqueuse en arrière du col, sentira immédiatement s’il est dans un mauvais plan, s’il se trouve trop en avant, du fait qu’il vient en contact directement avec le dit béniqué, au moment où il commence l’énucléation.

3° Mais c’est surtout pour une troisième raison (à laquelle palliera encore précisément l’utilisation de ce béniqué) qu'il semble que la technique de Freyer ait été abandonnée. En effet, si on n’a pas l’ongle crochu de Freyer, une fois que, l’énucléation circulaire de la masse adénomateuse étant achevée, on arrive au pédicule uréthral, il faut reconnaître que l'index peut avoir beaucoup de difficulté à crever la muqueuse uréthrale. Les parois de lurèthre, molles, élastiques, fuyant devant le doigt, résistent, le chirurgien s’impatiente, et il a tendance pour libérer ce pédicule de la masse adénomateuse, à tirer

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sur lui, et finalement il emporte avec cette masse toute une partie de muqueuse uréthrale de la région sous-montanale, longue sur certaines pièces de un et même deux centimètres, c’est-à-dire dépouillant probablement la zone sphinctérienne membraneuse de son élément sensitif : du coup, la miction volontaire se trouve très perturbée, et c’est sans doute la cause de ces incontinences, heureusement exceptionnelles, mais si redoutables, qu’on a pu constater après la prostatectomie sus-pubienne. Or, avec ce gros béniqué gonflant l’urèthre et le fixant, il sera toujours très facile à un index, même sans ongle, de crever l’urèthre au point convenable, c’est-à-dire immédiatement au-dessus du veru montanum

En résumé, grâce à ces deux artifices adjoints à la technique de Freyer, il semble que celle-ci ne comporte plus aucun inconvénient tout en offrant le maximum d'avantages. Mais il est encore un autre avantage que porte M. Heïtz-Boyer à son actif, ce serait d'éviter la formation ultérieure d'un de ces auvents postérieurs si désagréables, qui peuvent être un grave obstacle à la miction chez un prostatectomisé; précisément cet inconvénient peut facilement se produire au cours de la technique par voie antérieure du fait que, sur le versant postérieur de l’adénôme, le doigt détache progressivement celui-ci de la muqueuse qui le recouvre, pouvant ne s'arrêter qu'à la lèvre même du col : dès lors sera laissée une sorte de valvule dans la partie postérieure de la néocavité, qui, la cicatrisation une fois terminée, constituera un de ces auvents si fâcheux pour la miction,

Nous avons tenu à présenter en détail cette controverse, mais sans vouloir décerner une telle supériorité à la voie postérieure qu’il faille diminuer l’intérêt de la voie antérieure. Car, entre les mains de maîtres comme les Professeurs Marion et Legueu, elle donne quotidiennement de très bons résultats.

Mais aussi, leur expérience leur permet de ne pas s’égarer longtemps dans un mauvais plan de clivage, et, après l'inspection de la cavité, d'enlever tous les lobules adénomateux restants, quittes à recourir de suite à quelques énucléations secondaires partielles.

La troisième déduction de thérapeutique concerne la situaiion qu'occupe le sphineter lisse, -non plus dans l’hypertrophie adénomateuse, comme venons Jusqu'ici de l’envisager, — mais dans l’hypertrophie d’origine inflammatoire, dans cette PROSTA- TITE CHRONIQUE HYPERTROPHIANTE. Déjà décrite, certes, par ALBARRAN, JANET, étudiée histologiquement par YOUNG, — celle-ci a pris une toute autre importance et un tout autre intérêt depuis les recherches de M. Herrz-BoYEr, montrant sa fréquence insoupconnée, et qu’elle se présente comme une complication sinon constante, du moins très souvent rencontrée, de la MALADIE DIVERTICULAIRE.

Or, ici, une constatation est d'importance: le sphincter lisse ne constitue plus dans de telles hypertrophies inflammatoires un plan de clivage, car la lésion hypertrophique est aussi bien extra, rétrosphinctérienne, que pré et intra-sphinctérienne. En effet, ce processus de péridiverticulite ne respecte en rien le sphincter lisse. D'abord, du point de vue de leur situation anatomique et alors qu’elles sont encore à l’état de lésion purement mécanique, les cavités diverticulaires peuvent être déjà aussi bien extra qu’intra-sphinctériennes : c’est affaire de profondeur des acini abcédés qui ont créé initialement la cavité. Seconde raison : une fois que l’inflammation s’est installée dans cette cavité stagnante, et lorsqu’à la diverticulite a succédé la péridiverticulite, celleci s’étendra indifféremment dans la totalité de la

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glande, sans se soucier du sphincter lisse qu'elle enslobera. Tout l’ensemble de ce qu’on appelle grossièrement la « région prostatique >» se trouvera alors envahi par le processus inflammatoire constructif, qu'il soit sclérosant ou hypertrophiant.

Première conclusion : dans l'hypertrophie par prostatite chronique, le bienfaisant plan de clivage constitué par le sphincter lisse dans l’hypertrophie adénomateuse simple n'existe plus; — et ce plan nous l’avons vu est indispensable pour rendre cette énucléation par le doigt possible, et en tous cas facile et sans danger. M. Heitz-Bover compare ces deux éventualités en présence à ce qui se passe au niveau de l’utérus : dégénérescence fibromateuse diffuse ou au contraire moyome enchâssé dans le tissu utérin. Alors que l’énucléation est facile dans le deuxième cas et donne des résultats si intéressants, il ne viendra à l’idée d’aucun chirurgien de la préconiser dans le premier cas.

Seconde conclusion : la technique de l’énucléation ne peut donc pas être utilisée dans la prostatite chronique comme elle l’est avec tant de succes pour l'adénôme. Certes, on peut y recourir, on y a recouru même souvent sans le vouloir, ne prévoyant pas ou ignorant la modalité anatomo-pathologique qu’on rencontrerait. Mais ce sera alors pour la plus grande peine du chirurgien qui, s’il veut faire une besogne complète, exécutera une opération terriblement difficultueuse, et pour le grand dam du malade, qui pourra en subir de grands dommages non pas tant immédiats que souvent éloignés.

C’est pour de tels cas que l’ÉLECTRO-CHIRURGIE va pouvoir entrer en jeu avec fruit, utilisée de préférence par voie endoscopique, — travaillant ainsi non plus dirigée par un doigt aveugle qui a perdu ses repères, mais cheminant sous le contrôle de la vue, — détruisant l’obstacle cervico-prostatique de proche en