CONCLUSIONS

I. — I] existe, à l’union de la vessie et de l’urèthre. une formation musculaire lisse circulaire, à laquelle nous conserverons le nom de sphincter lisse; si cette appellation n’est pas absolument justifiée du point de vue anatomique et même physiologique, elle garde toute sa valeur au point de vue pratique, chirurgical.

IT. — jouant un rôle important mais non indispensable dans la miction normale (puisque son ablation ou sa section ne provoque pas d’incontinence), le Sphincter Lisse constitue, lorsque l'évacuation vésicale est troublée par une obstruction cervico-prostatique, l’agent principal et souvent essentiel de la Rétention.

III. — Ses modifications peuvent être soit purement fonctionnelles et passagères, — soit léstonnelles et plus ou moins définitives :

a) Fonctionnelles, elles résideront dans un Spasme, une « Hypertonie », ou même une Contracture de l’anneau sphinctérien; celui-ci sera alors, soit l'élément principal, parfois même unique de l’obstruction, — soit un facteur complémentaire venant s'ajouter aux éléments mécanique et congestif;

b) Lésionnelles, elles seront tantôt primitives: hyperplasie simple, myosite, sclérose intra et périfasciculaire; — tantôt secondaires, résultant d’une « Cer-

vicite» plus ou moins étendue, toutes lésions faisant partie de la « Maladie du Col ».

Ainsi, mis à part des cas rares d'obstructions purement mécaniques, le Sphincter Lisse entre toujours en jeu dans la « dysectasie du Col»: c'est dire l'importance qu’il faut lui attribuer dans la pathologie de la région çervico-prostatique.

IV. — «De même qu’il domine la pathologie de «cette région, le Sphineter Lisse en commande la «chirurgie, régissant essentiellement les techniques « opératoires à v employer, et en déterminant l'emploi «ou non.» (HEITZ-BOYER.)

V. — Une notion essentielle, aujourd'hui classique, est celle des rapports du Sphincter Lisse avec les Glandes de la région. | Son plan musculaire entoure immédiatement les glandes périuréthrales, sous-muqueuses; l'adénôme « dit prostatique » se développant exclusivement aux dépens de ces glandes, l'hypertrophie adénomateuse se trouvera donc tout entière comprise à l'intérieur du Sphincter, elle sera «intra-sphinctérienne ». D'’autre part, il est entouré par les glandes prostatiques vraies; la « Prostate proprement dite » est done, elle, tout entière «extra-sphinctérienne ».

Ainsi, le Sphincter Lisse constitue entre ces deux groupes glandulaires un plan musculaire de séparation, en dehors duquel pourra être créée la « zone de clivage »: c’est cette disposition anatomique qui a rendu possible la «prostatectomie» de Frever par énucléation, et en explique la facilité d'exécution.

VI. — Deux faits méritent encore d'être précisés concernant le Sphincter Lisse.

a) Anatomiquement, l'anneau sphinctérien est beaucoup plus développé et différencié dans sa partie pos-

térieure médiane : cette disposition justifie la technique de Freyer par la voie postérieure, et elle explique la préférence que lui garde toujours M. Herrz- Boyer; car le doigt du chirurgien, abordant alors l’adénôme piar en arrière, trouve à ce niveau un sphincter compact et épais, constituant le guide le plus sûr pour pratiquer cette énucléation en restant toujours et rigoureusement «extra-sphinctérien » :

b) Au point de vue physiologique, la prédominance de cette partie postérieure du sphincter lisse est également manifeste: la fermeture du col ne se fait pas par rétraction rigoureusement concentrique, mais par le déplacement en avant de la lèvre postérieure qui se rabat contre l’antérieure, la première jouant ainsi le rôle actif dans l’occlusion du col.

C’est grâce à cette particularité que l’électro-chirurgie endoscopique permet d'obtenir de si beaux résultats en agissant seulement, dans la « maladie du col », sur la lèvre postérieure par section ou résection.

C’est par cette même section du sphincter, faite concurremment avec la résection du lobe médian que, pour M. Herrz-Boyer le retour à une miction normale serait obtenu très souvent, malgré la persistance de lobes latéraux volumineux laissés'intacts.

VII. — En se basant sur l’importance de ce sphincter, sur la situation qu’il occupe dans les modifications pathologiques de la région cervico-prostatique, on peut classer celles-ci en deux grandes catégories, tant au point de vue anatomo-pathologique que thérapeutique :

A./ D'un côté les lésions qui respectent le plan de clivage sphinctérien, resté intact et utilisable : Ce sont des lésions d’'Hyperplasie : soit musculaires (hypertrophie du col du Pr. Mario), soit glandulaires (adénôme dit à tort prostatique, du lobe médian ou

des lobes latéraux — qu’il soit microscopique ou cliniquement évident). À ce groupe, qui constituerait la « maladie cervico-uréthrale >» proprement dite, et duquel se trouvent éliminées ainsi les lésions de la prostate vraie, convient l’opération de Freyer par énucléation digitale, appelée paradoxalement prostatectomie!

B./ D'un autre côté, les lésions qui ne respectent pas ce plan de clivage, lésions inflammatoires à tendance chronique : soit localisées (tout au moins en apparence). au col, à évolution scléro-rétractile, constituant la majorité des cas de «maladies du col», « Cervicites >» qui, pour M. HErrz-BOYER, ne seraient bien souvent que l’extension à la région cervicale d’une Prostatite Chronique, elle-même presque toujours d’origine Diverticulaire; soit diffusées dans toute la glande, et prenant le plus souvent la forme hypertrophiante (prostatite chronique hypertrophiante par péri-diverticulite d’'HErrz-BoYER).

Dans ce deuxième groupe, les lésions siégeant aussi bien en dehors qu’en dedans du Sphincter Lisse, le plan de clivage n'existe plus et ne permet plus l’énucléation, du moins dans des conditions correctes et faciles. Ces cas doivent être réservés désormais à l’'Electro-Chirurgie, qui n’aura pas à se soucier du sphincter lisse et devra même s’efforcer de le sectionner ou de le reséquer partiellement. M. Heitz-Boyer insiste beaucoup sur ce point de technique dans le traitement endoscopique de toute obstruction cervicoprostatique.

C./ Mais il faut envisager entre ces deux groupes des cas mixtes, où la lésion d’origine purement Ayperplasique s’est enflammée secondairement : le type en est l’Adénôme infecté. En pareil cas, le plan de clivage existe toujours, il se trouve seulement modifié temporairement par des adhérences inflammatoires, qu’on fera disparaître par une cystostomie préalable (prostatectomie en deux temps).

VIII. — De toutes ces considérations sur le sphincter lisse, on pourra, comme l'a fait dernièrement M. Herrz-Boyer au dernier Congrès Français d'Urologie, tirer des conclusions essentiellement pratiques, et définir ainsi aujourd’hui les indications opératoires dans le traitement des obstructions cervico-prostatiques.

1°) Chaque fois que le sphincter lisse constitue un plan de clivage, comme c’est le cas dans l'ADÈNÔME non infecté de moyen ou gros volume, recourir en principe à l’opération de Freyer, à condition que l'état général le permette : opération facile, parfaitement réglée, de mortalité faible, elle donne des résultats fonctionnels excellents et définitifs dans l’immense majorité des cas.

2°) Chaque fois que le sphincter lisse ne constitue plus un plan de clivage, comme c’est le cas dans le processus de PROSTATITE CHRONIQUE, ou sclérosante, ou hypertrophiante, qui neuf fois sur dix est d’origine DIivVERTICULAIRE, — recourir par principe à l’Electro-Chirurgie par voie endoscopique : d'exécution facile elle évitera l’arrachement plus ou moins hémorragipare en pareil cas de l’énucléation par voie sanglante, et surtout, dans ces lésions toujours plus ou moins infectées, stérilisera et «calfatera» du même coup le champ opératoire, évitant toute résorption et diffusion de l'infection.

3°) Dans les ADÉNÔMES, soit de petit volume, soit de taille moyenne et volumineuse se révélant chez un VIEUX incapable de supporter le choc opératoire du Freyer, — recourir encore à la chirurgie endoscopique par la haute fréquence : c’est le «très tôt» ou « très tard » de la formule d’Herrz-BoYER caractérisant cette indication de l'opération par les voies naturelles.

4) Enfin, dans les cas de « MALADIE DU COL », quelle

qu’en soit la pathogénie, — recourir de préférence à la chirurgie endoscopique, qui atteindra aussi bien, et même mieux, le but recherché, et à moins de frais.

5°) Reste cepenäant à considérer, en ce qui concerne la chirurgie sanglante par énucléation pour des ADÉNÔMES DÉJA VOLUMINEUX, le «désir du malade », qui croit à une facilité plus grande de l'acte opératoire par les voies naturelles, « du fait qu'on ne lui ouvre pas le ventre » ! Le chirurgien pourra accéder à un tel désir, mais son devoir est de détromper le patient sur cette « facilité » : l'avantage essentiel de la chirurgie endoscopique en pareil cas est de lui éviter le choc opératoire et les ennuis post-opératoires qu'entraîne assez souvent l’énucléation sanglante, et qu'on ne voit qu'exceptionnellement dans la résection endoscopique; mais, en revanche, celle-ci, pour peu que {a tumeur soit volumineuse, ne comporte pas de grands avantages.

« Cette opinion raisonnable », dit M. HErrz-BOYER, +aura sans doute l’inconvénient de ne satisfaire ni «les résectionnistes à outrance, ni les intervention- « nistes par principe recourant de façon systématique <à la voie sanglante. »

Vu : Le Président de Thèse, Vu: Le Doyen, MARION ROUSSY Vu et permis d'imprimer :

Le Recteur de l’Université de Paris, CHARLÉTY.

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