ANATOMIE NORMALE

Il existe indiscutablement, à l’union de la vessie et de l’urèthre postérieur, une formation musculaire lisse dont le rôle principal est la contention de l'urine dans l'intervalle des mictions. Son étude anatomique est particulièrement difficile, car la dissection si fine soit-elle n’y suffit pas: il faut la compléter par des coupes en série de la région. C’est ce qui explique la multiplicité et la variabilité des descriptions.

Nous décrirons tout d’abord :

I. — Le sphincter lui-même ou ce qui en tient lieu suivant les auteurs.

IT. — Ensuite ses connexions avec la musculature vésicale, et celle du trigone en particulier, dont le rôle est capital dans la physiologie normale et pathologique de la miction.

III. — Enfin ses rapports intimes avec les glandes péri-uréthrales et prostatiques proprement dites, distinction si importante, comme nous le verrons plus loin aux points de vue anatomo-pathologique et thérapeutique.

EL — Pier (1892) nie l’existence distincte au point de vue anatomique du sphincter interne de la vessie.

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On le trouve cependant décrit par les auteurs classiques qui l’appellent aussi : sphincter interne de HEXLE, sphincter lisse de la vessie, sphincter lisse de lurèthre.

SAPPEY, qui dit l’avoir décrit le premier en 1860, le trouve « constant, très développé, très manifeste « aussi quand il a été convenablement préparé. Il re- « vêt la forme d’un large anneau qui entoure le tiers « postérieur de la portion prostatique de l’urèthre. »

Nous résumerons la description qu’en donne PAUL DELBET dans le Traité d'Anatomie de Poirier : « situé < au-dessous du col vésical, autour de la portion ini- « tiale de l’urèthre, le sphincter appartient topogra- « phiquement à celui-ci, microscopiquement et phy- « siologiquement à la vessie. C’est un anneau blanc « grisätre, haut de 10 à 12 m/m., épais de 6 à 7, en- « touré par la prostate, sauf dans les trois quarts « supérieurs de sa face antérieure, au moins sur la « ligne médiane. Il est formé de fibres musculaires « lisses, fines, à direction nettement transversale. II « n’existe pour ainsi dire pas de tissu conjonctif « dans ce corps musculaire, d’où la compacité du « muscle. La finesse des fibres, leur union intime, « leur pauvreté en tissu conjonctif, les différencient « nettement des fibres de la couche circulaire de la « vessie. »

THoMsoN WAaLkEr (1904), qui a particulièrement étudié la région au moment des premières prostatectomie de Freyer, nous dit aussi: « Le sphincter de « la vessie, sur quelques-unes de nos coupes, appa- « raît comme une masse distincte de la couche cir- « culaire. »

Plus près de nous, DRAGONAS qui, dans sa thèse (Paris 1929) a donnée une élude très poussée et consciencieuse du « Carrefour vesico-sphinctéro-uretérotrigonal », dit: « Considéré dans son ensemble, le « sphincter lisse est un cône tronqué à base supé-

« rieure et légèrement oblique en bas et en avant. « La partie la plus importante de sa masse s'étend « jusqu’au veru montanum en arrière, et un peu « moins en avant. Il est traversé excentriquement « par l’urèthre de telle sorte que sa moitié posté- « rieure est beaucoup plus épaisse que l’antérieure. »

D’autres auteurs trouvent, au niveau de la région cervico-uréthrale, une formation musculaire non sphinctérienne, diversement décrite.

MERCIER, qui insistait déjà sur la forme non pas circulaire, mais triangulaire à la base postérieure ou même en croissant à concavité postérieure, de l’orifice vésical, écrivait : « Les fibres les plus antérieures « de la région du trigone contournent en arrière le « col vésical, puis se portent sur les côtés de cet ori- « fice pour se jeter dans la paroi antérieure de la « vessie. Les plus antérieures s’entrecroisent au-de- « vant du col avant de se jeter dans les parois de la « vessie. » Il s'agirait donc d’un ensemble musculaire circulaire qui prend point d'appui sur la paroi ‘ vésicale en avant du col, et non d’un sphincter vrai. C’est pourquoi il ajoutait : « C’est cet ordre de fibres « qui remplit le rôle de sphincter du col de la ves- « sie. »

Pour YouxG et WEsson il s’agit d’une double boucle formée autour de l’orifice vésical : une partie des fibres de la couche longitudinale postérieure de la vessie, après avoir croisé la face latérale de l’urèthre, se réunit à une partie de celles du côté opposé, formant une boucle ou anse, sans raphé. L’anse postérieure est formée par la plupart des fibres de la couche longitudinale antérieure, qui se terminent comme les postérieures « Il est clair », concluent-ils, < qu'au niveau du col de la vessie, nous n'avons pas « affaire à un simple sphincter, c’est-à-dire à un < muscle qui a en lui-même son origine et ses inser-

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« tions. Sphincter interne est un terme chirurgical « et non une entité anatomique. »

TRABUCCO (1932), dans une importante monographie sur le col de la vessie, nie également l’existence d’un sphincter vésical. Il décrit un « muscle propre « du col » situé dans sa lèvre postérieure, « muscle « transversal, arciforme, épais à sa partie médiane « et qui va se démembrant en éventail à ses extré- « mités, lesquelles se jettent dans le tissu conjoncti- «< vo-musculaire voisin. C’est un muscle parfaite- « ment caractérisé, isolable par dissection à la « pointe de l’aiguille, d’une épaisseur de 3 à 5 m/m., « dont les fibres ont une structure spéciale et un « groupement compact, avec très peu de tissu de « soutien, ce qui les différencie des fibres transver- « sales de la vessie. »

Telles sont les principales descriptions du sphincter lisse de l’urèthre ou de ce qui en tient lieu. Les plus récentes en différencient la partie postérieure : plus épaisse que l’antérieure (DRrAGONAS), boucle postérieure de YouxG et WESSON, — ou seule existante, muscle propre du col de TRABUCCO, — s’accordant en cela avec la physiologie où, comme nous le verrons, le rôle de la lèvre postérieure du col est capital.

IT. — De même, les CONNEXIONS DU SPHINCTER LISSE AVEC LA MUSCULATURE VÉSICALE sont plus importäntes et plus différenciées en arrière : son étude ne peut être séparée de celle du TRIGONE. On lui décrit d’ailleurs, comme nous le verrons, une portion trigonale (VERSARI, DRAGONAS), son arc postérieur étant beaucoup plus développé que l’antérieur.

Comment se comportent les trois couches musculaires de la vessie vis-à-vis du sphincter lisse, en avant et en arrière?

a) Paul DELBEr décrit la couche longitudinale ex-

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terne de la façon suivante : « Les fibres longitudi- « nales antérieures naissent de la partie antérieure « du sphincter vésical où elles se mêlent aux fibres « circulaires, quelques fibres peuvent même être sui- « vies à travers le sphincter jusqu’à l’urèthre et se « continuent avec les fibres longitudinales de ce « conduit. Les fibres postérieures naissent du sphinc- « ter de la même façon que les antérieures, et de la « prostate par deux faisceaux qui se perdent dans « son tissu musculaire. » La couche longi.udinale externe s’intrique donc avec le sphincter sur toute sa périphérie, certaines de ses fibres le dépassant et se confondant avec la musculature uréthrale.

Mais VERSARI, qui a publié deux études à ce sujet (1897-1908), écrit que « les faisceaux de la couche « longitudinale de la vessie qui pénètrent dans la « portion uréthrale de l'arc postérieur du sphincter « sont beaucoup plus nombreux que ceux qui pé- « nètrent dans l'arc antérieur. »

D'autre part, DRAGONAS s'accorde avec YouxG et \VESSON pour décrire, outre ces insertions, une bifurcalion de la bande longitudinale postérieure qui va se réunir en boucle au-devant de l’orifice vesico-uréthral qu'elle circonscerit, et recoit chemin faisant les faisceaux descendants du groupe latéral. « Cette « boucle est insinuée entre la vessie et la prostate. « Elle repose par conséquent sur le sphincter lisse « avec les fibres duquel elle est intimement unie. » (DRAGOXAS.)

b) Cette boucle sépare ce même sphincter des fibres de la couche circulaire de la vessie au niveau de l'arc antérieur — non pas au niveau de l’arc postérieur, car ces fibres circulaires, à partir du trigone, n'existent plus en arrière (DRAGONAS, MARION).

c) La troisième couche vésicale. couche interne, plexiforme, descend verticalement sous la muqueuse

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passant entre elle et le sphincter pour se continuer avec la musculature uréthrale.

En avant « les fibres plexiformes s’intriquent avec quelques fibres de la couche longitudinale externe « qui ont traversé les faisceaux circulaires disposés « à ce niveau, et forment une sorte d’aponévrose « qui double pendant quelques millimètres la couche « longitudinale de la paroi antérieure de lurèthre «< pour se confondre avec celle-ci. > (DRAGONAS.)

En arrière elles sont plus importantes, affectent une disposition particulière, et ceci nous amène à donner une vue d’ensemble de la structure du trigone.

d) En allant de la face profonde vers la muqueuse, on rencontre d’abord la couche longitudinale externe. La bande longitudinale postérieure et les faisceaux les plus postérieurs du groupe latéral qui sont confondus avec elle ont une triple destinée : une partie s’incorpore à la capsule prostatique au niveau de la base de cet organe. — une partie s’intrique avec le sphincter lisse, — une partie enfin croise latéralement le col pour aller former une boucle au-devant de lui.

Faisant partie également du plan profond, dans l’angle formé par la divergence des faisceaux lonsitudinaux et dans la zone juxta-cervicale du trigone, sont tendus une série de faisceaux rangés circulairement : c’est la portion trigonale du sphincter lisse. Dans l'aire du triangle, ces faisceaux sont bien distincts. Latéralement leur dissociation est beaucoup plus difficile.

Au-dessus de cette portion trigonale du sphincter, superficiellement par rapport à la couche longitudinale externe, se voient des fibres à direction transversale, d’origine uretérale : les supérieures forment le bourrelet inter-uretérique — les autres, en passant

d’un côté à l’autre, sont étalées sur lasmoitié postérieure de la région du trigone, décrivant des courbes de plus en plus accentuées à mesure qu'on se rapproche de lorifice vésical. Les fibres situées le plus près de l’orifice passent mal d’un côté à l’autre. Elles ont l’air de se perdre vers la ligne médiane ou de se confondre avec les fibres les plus superficielles du sphincter lisse sous-jacent.

Enfin, sous la muqueuse, on trouve les fibres plexiformes verticales, sur lesquelles insiste le Pr. Ma- RION : « Elles constituent la musculature principale « du trigone. Immédiatement sous-muqueuses, elles « se prolongent dans le canal de l’urèthre en dedans « des fibres du sphincter, et viennent se terminer au « niveau du veru dont elles constituent les freins. Au « niveau de l’orifice cervical, ces fibres constituent « parfois une saillie : la luette de Lieutaud. »

YouxG et WESsoN insistent aussi sur l’importance primordiale du « puissant muscle du trigone qui « passe sous la forme d’un arc dans les arcades mus- « culaires plus faibles situées au niveau de l’orifice « vésical. »

Pour TRABUCCO, c’est également le muscle de Bell (muscle du trigone)- qui agit sur le « muscle propre du col ».

On trouve donc à la partie toute supérieure de l’urèthre, — qu’il s'agisse ou non d’un sphincter véritable -— un système de fibres circulaires, transversales, individualisé par sa trame serrée, en connexion intime avec la vessie.

En avant, il y a enchevêtrement des fibres verticales et obliques, constituant pour certains auteurs une petite lame aponévroïque, avec les fibres circulaires, le tout étant solidement fixé au pubis par les ligaments pubo-vésicaux rendant la lèvre antérieure du col pratiquement immobile.

En ‘arriere, ces fibres circulaires sont plus fortes, plus développées, plus différenciées, intriquées également avec les fibres verticales de la couche longitudinale externe, mais surtout en rapport avec la musculature du trigone. C’est cette partie postérieure mobile — lèvre postérieure du col — qui a, comme nous le verrons, une importance considérable au point de vue physiologique.

III. — Enfin il nous reste à étudier les rapports du sphincter avec la prostate et les glandes péri-uréthrales.

Embryologiquement, d’après RIEFFEL et DEscoMps, l'urèthre postérieur et la prostate dérivent, de même que le trigone, du sinus uro-génital, et l’étude du développement de cette région éclaire singulièrement son anatomie.

« L'urèthre prostatique muqueux est entouré de < deux anneaux concentriques de fibres muscu- « laires : internes longitudinales, externes circulaires. « Des glandes qui se développent dans la région, les « unes, à canal excréteur court, restent sous-mu- « queuses ou se bornent à se creuser des alvéoles « dans la trame musculaire sous-jacente, — ce sont « les glandes péri-uréthrales —; les autres, à canal « excréteur long, après avoir traversé la couche in- « terne longitudinale et une partie importante de la « couche externe circulaire, en refoulent la partie la « plus périphérique, s’en coiffant et s’en faisant un « revêtement dans une série de logettes glandu- « laires : ce sont « les prostates >» qui paraîtraient « presque extra-musculaires si on ne connaissait leur « mode de développement et leurs rapports d’ori- « gine avec le tissu musculaire lisse péri-uréthral. » (Küss.)

L'étude anatomo-pathologique de l’hypertrophie de la prostate a aussi, comme nous le verrons, gran-

dement contribué à l’individualisation des glandes péri-uréthrales.

Au point de vue anatomique ces glandes, décrites par JOrREs, étaient déjà connues sous le nom de glandes de Littre de la prostate. Mais c’est surtout ALBARRAN (1898), puis ALBARRAN et Morz (1902) qui établirent nettement la discrimination entre les glandes périphériques, extra-sphinctériennes, qui constituent la prostate proprement dite, — et les glandes centrales, sous-muqueuses, intra-sphinctériennes. Parmi celles-ci, ils individualisaient :

a) Une « agglomération sous-cervicale >» empiétant à la fois sur l’urèthre et sur la partie du trigone voisine du col, et donc particulièrement en rapport avec le sphincter lisse (c’est à ses dépens que se développerait le lobe médian).

b) Une « agglomération sous-montanale ».

Pour CunEo (1910), cette agglomération sous-montanale n’existe pas : « En se rapprochant du verumontanum », écrit-il, « la distinction entre les glan- « des centrales et périphériques est de moins en « moins nette. Au niveau du veru, elle est tout à fait « impossible en raison de la disparition de la limite « que formait le sphincter. »

Par contre, parmi les glandes véritablement intrasphinctériennes, CUNEO indique, en avant, un groupe peu important de glandes en régression, mais surtout il insiste sur « deux amas principaux, le plus souvent « de volume inégal et plus ou moins symétriquement « placés sur les parois latärales de l’uréthre à la par- « tie moyenne de la région sus-montanale. » (C’est aux dépens de ces amas que se développent les lobes latéraux).

La prostate proprement dite, — ensemble des glandes extrasphinctériennes, — entoure le sphincter

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lisse sur toute la hauteur de ses faces postérieure et latérales, et seulement sur le quart inférieur de sa face antérieure. C’est à ce niveau que le sphincter strié ou constricteur de l’urèthre entre en rapport avec le sphincter lisse : il vient là le recouvrir mais en reste nettement distinct.

La prostate est donc en rapports intimes avec le sphincter lisse. Quels sont ces rapports?

DraGoxas dit : « À mesure qu’on s'éloigne de l’ori- « fice uréthral, la disposition circulaire des fais- « ceaux sphinctériens se trouble, quelques-uns ont « l’air de se perdre en route, d’autres se confondent « avec les faisceaux de bifurcation de la bande lon- « gitudinale postérieure. Les plus externes sont « complètement confondus avec les fibres lisses de « la masse prostatique. On ne peut isoler le sphinc- « ter, l’énucléer de la masse prostatique. Ii n’y a pas « de limite nette entre les deux. »

Tel n’est pas l'avis du Pr. Marion, et il y insiste dans son important et récent mémoire sur la « ma- « ladie du col » : « Rapport de contiguité et non de « continuité, car l'isolement du col est parfaitement « possible sans avoir recours à la section des tissus, « comme le prouvent les ablations de cols qui n’ont « pas été envahis par une inflammation venant de la « prostate. PISANI, par des recherches cadavériques « en même temps que par des examens microsco- « piques sur des coupes faites en série, a pu consta- « ter qu’il existe véritablement un plan de clivage « entre le sphincter et la zone environnante. »