II. — La convergence partie motrice de l'appareil DE VISION

BINOCULAIRE.

Le fonctionnement de la vision binoculaire, tel que nous venons de la définir, c'est-à-dire ayant pour base l'identité des rétines, serait impossible sans la convergence. Ne considérons que les fovea, qui, dans chaque rétine, constituent, ainsi que je l'ai dit, les points identiques par excellence. Lorsque nous fixons à l'infini, les axes optiques de chaque œil, partant de la fovea et passant par le centre optique, sont en parallélisme. Dans ces conditions, les images binoculaires d'un objet situé à l'infini viennent se peindre sur les deux fovea et sont fusionnées sans que la convergence intervienne. Mais, à mesure que l'objet se rapproche, si les yeux conservent la même position, ses images vont se former en dehors des fovea sur des points non identiques et l'objet est vu double. La convergence, en dirigeant les axes sur l'objet fixé à mesure qu'il se rapproche, assure la formation de ses images sur les fovea, quelle que soit sa distance, jusqu'à la limite du punctum proximum de convergence. Ce qui est vrai pour la formation des images suivant les axes

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principaux l'est également pour celles qui se forment suivant les axes secondaires, sous les réserves que nous avons faites.

La convergence est donc la propriété de l'appareil visuel de faire converger les axes oculaires sur l'objet fixé, quelle que soit la distance.

Ces considérations démontrent la relation qui unit la convergence au fonctionnement de la vision binoculaire et font prévoir l'existence de connexions unissant la partie sensorielle de l'appareil à la convergence, qui en représente la partie motrice.

Les mouvements associés de convergence ou de distance constituent une fonction à part. Ces mouvements s'exécutent par des influences distinctes de celles qui président aux mouvements associés de direction. Voyons quelles sont ces influences, quels sont les facteurs de la convergence.

Les mouvements de l'organisme ont deux origines : les impulsions volontaires et les impulsions réflexes. Il y aurait, pour les mouvements volontaires comme pour les mouvements réflexes, des subdivisions à établir. Je me bornerai à distinguer pour les mouvements réflexes l'action réflexe directe et l'action réflexe indirecte; j'entends par action réflexe indirecte le mouvement qui résulte d'une association musculaire, supposant, non pas l'existence d'un arc réflexe direct, mais une connexion entre le centre du mouvement considéré et un autre centre qui reçoit directement l'impulsion réflexe. C'est ainsi, par exemple, que se produit la contraction de l'iris dans la fixation rapprochée ; elle est, selon moi, le résultat d'une action indirecte du réflexe de convergence ou de celui de l'accommodation, ainsi que je l'ai exposé ailleurs (1).

Nous pouvons converger par un effort volontaire, loucher à volonté; mais cette convergence volontaire n'intervient pas dans l'exercice régulier de la fonction, nous pouvons la négliger. Nous aurons seulement à invoquer l'influence de la volonté pour une

(1) La Vision, p. 145.

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condition d'exercice de la convergence que nous étudierons plus loin.

La convergence s'exécute essentiellement sous l'action d'un réflexe particulier que j'ai qualifié de réflexe rétinien de convergence. L'existence de ce réflexe est facile à démontrer par une expérience bien simple que l'on pratique journellement, mais dont la signification a été faussée par la conception psychologique de la vision.

Fixez avec les deux yeux un point noir sur une feuille de papier blanc; vous le voyez simple. Placez devant l'un des yeux un prisme de 8 à 40 degrés, l'arête étant verticale, c'est-à-dire de manière que son action déviatrice se produise horizontalement, le point noir est vu double immédiatement, puis, après quelques instants, il est vu simple de nouveau.

On explique le fait, en langage psychologique, par le besoin de voir simple, par la tendance instinctive à la vision binoculaire, par l'attraction des images, etc. Physiologiquement, il s'explique ainsi : par son action déviatrice, le prisme déplace sur la rétine l'image du point noir, de telle sorte que les images ne tombent plus sur les deux fovea et n'impressionnent plus des points identiques, d'où la diplopie. Mais cette excitation de deux points non identiques par les deux images d'un même objet détermine, par action réflexe, un mouvement de convergence ou de divergence, qui ramène les images sur des points identiques et fait voir l'objet simple de nouveau.

Il est d'ailleurs facile de démontrer que c'est seulement la convergence que l'on actionne de cette manière. Si, en effet, au lieu de donner à l'arête du prisme la position verticale, on lui donne la position horizontale, nous ne pouvons plus neutraliser la diplopie, ou ne pouvons le faire que dans une mesure très restreinte. Ce n'est pas que j'identifie d'une manière absolue la convergence avec la faculté de modifier les axes dans le plan qui correspond à l'action des muscles droits internes et externes ; mais, en fait, les choses sont ainsi, parce que, grâce au concours des mouvements

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associés de direction, qui sont déterminés, comme nous le verrons, par un réflexe particulier, la convergence n'a pas à s'exercer dans le sens vertical, si ce n'est dans des limites très restreintes, pour amener la rencontre des axes sur l'objet fixé.

Pour que le réflexe rétinien de convergence se produise, deux conditions sont nécessaires. Il faut que l'excitation porte sur les deux rétines, contrairement aux autres réflexes oculaires qui se produisent dans les deux yeux par l'excitation d'une seule réline. Il faut, en second lieu, que l'appareil sensoriel de vision binoculaire fonctionne et soit en état de réagir, car nous verrons que l'excitation des deux rétines est impuissante à déterminer le réflexe, quand l'appareil sensoriel de vision binoculaire est altéré. '

Ainsi se trouvent établis les rapports de la convergence avec l'appareil de vision binoculaire.

Le réflexe rétinien de convergence constitue le facteur essentiel de la convergence, mais il n'est pas le seul.

Lorsque nous fixons à des distances de plus en plus rapprochées, deux actes musculaires interviennent pour la vision distincte : l'accommodation, dont le but est d'obtenir sur la rétine une image nette de l'objet fixé, c'est-à-dire de le faire voir distinctement de chaque œil, et la convergence, dont le but est de le faire voir simple avec les deux yeux.

L'accommodation constitue donc un nouveau facteur de la convergence, moins important que le réflexe rétinien au point de vue physiologique, mais qui nous intéresse particulièrement au point de vue de la pathogénie du strabisme.

La relation qui unit la convergence à l'accommodation a été reconnue depuis longtemps. Porterfield et Muller admettaient entre les deux actes un rapport absolu, de nature en quelque sorte physique. Volkmann et Ruete ont démontré qu'il existe une certaine indépendance entre ces deux actes musculaires. Cette indépendance, qui constitue l'accommodation relative, a été surtout bien établie par Donders, qui, par des expériences aussi simples que con-

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cluanles, a démontré que, pour un degré donné de convergence, il y a une certaine latitude d'accommodation en deçà et au delà du point où les axes convergent. Inversement, pour un degré donné d'accommodation, il y a une certaine latitude de convergence.

Donders a, en outre, remarqué que les rapports de la convergence et de l'accommodation sont modifiés dans l'amétropie. Mais ses recherches, qui, sur le plan où elles ont été faites, présentent de grandes difficultés, ne paraissent avoir porté que sur un petit nombre d'individus. Il semble, d'ailleurs, que sa théorie du strabisme l'ait empêché de voir toute la vérité. Ses schémas, pas plus que ceux de Nagel, ne donnent une idée suffisante du changement de ces rapports chez les amétropes. Lorsqu'on examine l'état de convergence chez un grand nombre d'amétropes, et que Ton recherche en môme temps l'influence des verres correcteurs sur la convergence, on arrive facilement à cette conclusion qu'il se fait une adaptation incessante de ces deux forces, la convergence et l 'accommodation, pour les besoins de la vision binoculaire chez les amétropes, comme d'ailleurs chez les presbytes.

Remarquons que cette adaptation, ces rapports nouveaux qui s'établissent entre la convergence et l'accommodation, chez les amétropes, sont distincts de l'accommodation relative qui consiste dans une certaine élasticité des liens qui unissent les deux actes, chez tous les individus.

Gomment se fait cette adaptation incessante des deux actes musculaires, l'accommodation et la convergence? Elle ne peut être produite que par une modification des muscles qui en sont les agents, ou de l'innervation de ces muscles.

Les recherches d'Yvanoff, sur l'inégal développement du muscle ciliaire dans l'amétropie, sont favorables à la première supposition. Il est d'ailleurs facile de reconnaître que les ophtalmologistes, sans se prononcer bien nettement, ont surtout accepté cette hypothèse. Cette hypothèse est fausse. Les modifications des muscles sont secondaires. Elles ne sont pas la cause, mais l'effet de cette adaptation.

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La relation qui unit la convergence à l'accommodation est le résultat d'une association musculaire. Comme toutes les associations musculaires, elle se produit par l'intermédiaire du système nerveux. Comme toutes les associations musculaires, elle offre une certaine élasticité et elle est susceptible de se modifier pour s'adapter aux besoins de la fonction.

Pour le physiologiste, ces modifications dans l'association des mouvements s'expliquent d'une manière naturelle par une modification de l'innervation des muscles, c'est-à-dire qu'elles ont une cause organique. Mais, dans l'étude de la vision, les notions les plus simples ont été tellement faussées par l'influence de la psychologie, par les dissertations des nativistes et des empiristes, que beaucoup d'auteurs se contentent d'invoquer « l'habitude » pour expliquer ces associations de mouvements qui, selon eux, « ne sont nullement fondées sur une disposition anatomique(l) ».

Dans la relation qui unit la convergence à l'accommodation, il y a une distinction importante à établir entre ce que l'on peut appeler la relation statique et la relation dynamique. Cette distinction est indispensable pour comprendre la pathogénie du strabisme.

Par relation statique, j'entends celle qui unit les deux fonctions à l'état de repos.

Par relation dynamique, j'entends la synergie d'action qui unit les deux actes.

La relation statique est déterminée par la position relative du champ d'accommodation et du champ de convergence. Cette relation est essentiellement variable suivant les sujets et suivant l'état de la réfraction. Chez le myope par exemple, où le champ d'accommodation se déplace du côté du sujet, si la relation statique était fixe, le champ de convergence se déplacerait en même temps, et, le punctum remotum de convergence arrivant à être plus ou moins rapproché du sujet, comme celui de l'accom-

(1) Javal, Manuel du strabisme, 1896, p. 44.

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modation, le strabisme convergent serait constitué. Si la relation statique de la convergence et de l'accommodation étaient fixes, tous les myopes d'un certain degré présenteraient donc du strabisme convergent. Non seulement il n'en est pas ainsi, mais c'est même le contraire qui se produit, les myopes ayant généralement une tendance au strabisme divergent, pour des raisons que nous ferons connaître.

Chez les myopes, le champ d'accommodation et le champ de convergence se déplacent donc le plus habituellement en sens inverse, l'un se rapprochant du sujet, l'autre s'éloignant de telle sorte qu'à un moment donné ils peuvent être complètement séparés l'un de l'autre.

On voit par cet exemple combien la relation statique de l'accommodation et de la convergence peut différer d'un sujet à l'autre.

La relation dynamique, qui consiste dans la synergie d'action des deux actes, peut s'exercer avec les états les plus différents de la relation statique. Elle en est donc distincte. Un myope et un hypermétrope jouissant l'un et l'autre de la vision binoculaire ont nécessairement une relation statique différente avec conservation dans les deux cas de la relation dynamique, c'est-à-dire de la synergie des deux actes. Toutes choses égales, la quantité de force correspondant à chaque acte peut seulement être différente pour le myope et l'hypermétrope.

Lorsque, chez un myope, un hypermétrope ou un presbyte, nous prescrivons des lunettes, nous déplaçons le champ d'accommodation sans agir en même temps sur le champ de convergence. Telle est la cause de la fatigue accusée par les sujets avec des lunettes qui paraissent parfaitement indiquées par l'état de leur réfraction. C'est ce que j'ai appelé Yasthénopie des lunettes. Pour comprendre cette asthénopie et les troubles nerveux qu'elle occasionne, il faut considérer que la relation statique ou dynamique s'établit par le cerveau. On s'explique ainsi que l'adaptation nouvelle entre l'accommodation et la convergence, nécessitée par

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le port des lunettes, se fasse beaucoup plus rapidement chez l'enfant dont le cerveau est plus souple que chez l'adulte dont le cerveau, plus complètement développé, se prête aussi plus mal aux modifications nouvelles.

Le réflexe rétinien de convergence et l'accommodation constituent les facteurs principaux de la convergence, mais la convergence peut s'exercer encore par d'autres influences.

Supprimons l'influence de l'accommodation par l'atropine ou par des verres convexes suffisamment forts, et faisons fixer un objet en interposant un écran opaque ou un verre dépoli entre l'objet et l'un des yeux. Si l'individu jouit d'une vision normale, l'œil exclu de la vision par l'écran est cependant dirigé vers l'objet fixé. En d'autres termes, les deux yeux convergent sur l'objet fixé malgré l'absence d'accommodation, malgré l'absence du réflexe rétinien de convergence qui implique l'excitation des deux rétines par l'image de l'objet fixé.

Pour expliquer ce fait, on a admis un troisième facteur de la convergence, que Hansen Grut appelle « sens de la distance », Alfred de Graefe « sens de la convergence ». Si nous voulons analyser ce qui se passe dans cette expérience, il [faut d'abord remarquer que le mouvement de convergence suppose un premier centre d'association des muscles déterminant, dès qu'il est actionné, la contraction de tous les muscles qui participent à ce mouvement. C'est une association purement automatique qui existe pour tous les mouvements associés. Lorsque avec un œil nous fixons un objet situé dans une certaine direction en couvrant l'autre, l'œil couvert exécute invinciblement le même mouvement que celui qui fixe. Il ne viendra à personne l'idée d'invoquer un sens de la direction pour expliquer le mouvement de l'œil couvert. Donc, nous devons admettre que la convergence s'exécute d'une manière automatique lorsque ce centre inférieur d'association reçoit une impulsion. La question est de savoir comment se produit cette excitation du centre d'association, lorsque ses deux excitants ordinaires, le réflexe rétinien de con-

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vergence et l'accommodation, font défaut. Cette excitation est le résultat d'un processus mental un peu complexe, dans lequel la volonté et l'appréciation de la distance interviennent. On peut s'en rendre compte par l'expérience suivante, citée par Helmholtz. Si, les deux yeux étant fermés, nous fixons mentalement un objet que nous savons préalablement être à une certaine distance, lorsqu'on ouvre rapidement les yeux, il est vu simple, le plus souvent, ce qui indique que les deux yeux, quoique fermés, convergeaient sur lui, ou, tout au moins, très près de lui.

Nous pouvons donc nous représenter de la manière suivante le mécanisme de la convergence :

Il existe, comme pour tous les mouvements musculaires, un centre inférieur qui préside à l'association automatique des muscles qui participent à la convergence, dans lequel on peut admettre deux centres secondaires ou, tout au moins, deux modalités fonctionnelles, pour la convergence et la divergence.

Ce centre peut être actionné :

1° Par les excitations rétiniennes de l'appareil de vision binoculaire, par un réflexe direct, le réflexe rétinien de convergence;

9° Par Y accommodation et par une action réflexe indirecte, grâce à des connexions qui unissent les centres moteurs de la convergence et de l'accommodation, en vertu desquelles le réflexe d'accommodation actionne les deux centres, de même que le réflexe de convergence actionne également ces deux centres ;

3° Par un processus complexe, dans lequel interviennent l'appréciation de la distance et la volonté; processus que nous appelons, faute de mieux, convergence consciente ;

4° Par une impulsion purement volontaire, sans but fonctionnel.

Ces distinctions physiologiques sont confirmées par la pathologie. Les troubles d'innervation limités au mouvement de convergence, sous forme de paralysie ou de contracture, que j'ai

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signalés en 1882 (1), et qui, je crois, sont admis aujourd'hui par tout le monde, établissent l'indépendance fonctionnelle et anatomique de cette fonction.

Mais les faits pathologiques nous permettent de pousser plus loin l'analyse de la fonction-de convergence, en nous montrant des exemples d'altération isolée ou simultanée de ses différents facteurs.

Je ne fais que signaler ici les différentes formes cliniques du strabisme, que nous aurons à étudier et où nous verrons la convergence altérée tantôt par l'intermédiaire du réflexe de convergence, tantôt par celui de l'accommodation. Je veux surtout insister sur des particularités très caractéristiques de certains états névropathiques que les oculistes ont observés depuis longtemps, en les rapportant faussement à une insuffisance des muscles. Il s'agit, en réalité, de troubles de l'innervation de la convergence et ce sont les différentes modalités de ces troubles d'innervation qui sont instructives.

Dans les cas qui se présentent le plus ordinairement à l'observation, pour découvrir le trouble de la convergence, il faut, ou recouvrir alternativement chaque œil, ou mieux, comme Ta recommandé de Graefe, placer sur l'un des yeux un prisme à réfraction verticale. On produit ainsi la diplopie et, par la disposition croisée ou homonyme des images, on se rend compte du trouble de la convergence, qui est modifié le plus souvent dans le sens de l'insuffisance pour la fixation rapprochée, mais qui l'est aussi quelquefois dans le sens de l'excès de convergence, pour la fixation à distance. Les cas les plus typiques sont ceux où l'on constate à la fois l'insuffisance de convergence pour la fixation rapprochée et l'excès de convergence pour la fixation à distance, accompagnés d'une modification de l'accommodation de même nature et dans le même sens, c'est-à-dire d'une accommodation insuffisante pour la fixation rapprochée et en excès pour la fixation à distance, produisant une myopie spasmodique.

(1) Parinaud, Paralysies des mouvements associés (A rchîves de neurologie, 1882).

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Ces faits nous fournissent un exemple d'altération concomitante de la convergence et de son facteur accommodation. Mais, chose remarquable, les malades atteints de ce trouble fonctionnel, qui rend le travail oculaire très pénible et parfois impossible, n'accusent pas de diplopie ou ne l'éprouvent que d'une manière passagère. L'absence de diplopie spontanée tient à ce que la convergence continue à être actionnée par le réflexe rétinien de convergence; le fusionnement s'opère tant bien que mal, malgré le trouble musculaire. Pour découvrir le trouble de la convergence, il faut placer sur l'un des yeux un prisme à réfraction verticale qui, en rendant la vision binoculaire impossible, supprime l'inlluence du réflexe rétinien.

Dans une autre catégorie de faits, qui représentent un degré plus avancé de la même affection, le réflexe rétinien est altéré en même temps que l'accommodation. On retrouve les mêmes caractères que précédemment, avec cette différence que la diplopie se produit spontanément, comme dans les paralysies ordinaires, par la seule application d'un verre coloré sur l'un des yeux. On observe chez certains malades une particularité curieuse, qui atteste l'abolition complète de la faculté cérébrale de fusionnement. La convergence se trouve immobilisée en état de contracture plus ou moins prononcée, faisant rencontrer les axes à la distance de 2 mètres, par exemple. En deçà de cette distance, la diplopie est croisée ; au delà, elle est homonyme. Or, malgré le peu d'écartement des images et quelques précautions que Ton prenne, il est impossible d'amener leur fusionnement au point de rencontre des axes. Par une transition brusque, la diplopie croisée devient homonyme, ou inversement.

Ces nouveaux faits nous offrent un exemple d'altération concomitante de la convergence et de ses deux facteurs, V accommodation et le réflexe rétinien.

Les faits pathologiques nous permettent de pousser encore plus loin l'analyse de la fonction de convergence. Les cas typiques de contracture de la convergence, avec altération concomitante du

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réflexe rétinien et de l'accommodation, offrent encore deux variétés. Si l'on sollicite la convergence en faisant fixer le doigt que l'on rapproche progressivement du sujet, on remarque que, chez certains sujets, le mouvement de convergence est nul ou s'exécute très imparfaitement, comme on devait s'y attendre. Chez d'autres sujets, au contraire, le mouvement s'exécute avec force, alors que la convergence fonctionnelle est nulle, avec incapacité de travail absolue.

Le caractère paradoxal de ces faits disparaît si nous nous souvenons que, dans l'état normal, la convergence s'exécute par d'autres influences que ses facteurs habituels, le réflexe rétinien et l'accommodation. Nous savons que la convergence peut s'exécuter par un effort volontaire ; nous savons que, par un processus cérébral complexe, nous pouvons converger sur un objet les yeux fermés, en nous représentant mentalement sa distance. Une particularité démontre que ce processus intervient dans les cas dont nous parlons. Il arrive, en effet, que le sujet qui ne converge pas, quand on l'invite à fixer le doigt de l'observateur, converge quand on lui fait fixer son propre doigt qu'il rapproche progressivement. Puisque nous admettons que, dans ce processus, l'appréciation de la distance est l'opération préalable qui détermine un effort volontaire de convergence, il est probable que le sujet utilise le sens musculaire pour se rendre compte de la distance de son propre doigt.

Ainsi, l'analyse du fonctionnement normal de la convergence et celle des faits pathologiques conduisent aux mêmes conclusions.

Les principales de ces conclusions sont les suivantes :

La convergence représente la partie motrice de l'appareil de vision binoculaire.

La convergence reconnaît deux facteurs principaux, qui l'actionnent d'ailleurs par un mécanisme différent, le réflexe rétinien de convergence et l'accommodation.

C'est autour de ces trois faits, la convergence, le réflexe réti-

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nien de convergence, la relation qui unit la convergence à l'accommodation, que se déroule toute la pathogénie du strabisme.

Nous avons dit que l'appareil de vision binoculaire est développé sur un appareil plus fondamental de vision avec les deux yeux, qui est l'appareil de vision simultanée. Nous aurions à en faire la démonstration; mais cette démonstration va être faite par l'étude même du strabisme, qui consiste essentiellement dans une altération de l'appareil de vision binoculaire, respectant l'appareil de vision simultanée.

Je me bornerai à reproduire ici le tableau qui résume, en les opposant les unes aux autres, les propriétés des deux appareils et que j'emprunte à mon ouvrage de la Vision. Pour plus de détails, je renvoie à l'original.

Appareil de vision binoculaire. Appareil de vision simultanée.