I. — Strabisme convergent hypermëtropique

Sur 100 cas de strabisme convergent, l'hypermétropie se rencontre 77 fois d'après Donders, 78 fois d'après Stellwag, 66 fois d'après Schweigger. Ces chiffres, en dehors de toute théorie, démontrent la connexité qu'il y a entre les deux états.

Donders (1), en même temps qu'il a mis cette connexité en évidence, en a défini la nature en montrant que l'hypermétropie détermine le strabisme convergent en vertu de la relation qui unit la convergence et l'accommodation. L'interprétation de Donders se trouve confirmée par ce fait qu'en agissant sur l'accommodation par l'atropine ou les verres correcteurs, on peut modifier avantageusement certains strabismes et même les guérir.

Mais, si les idées de Donders sont justes en ce qui concerne le rôle étiologique de l'hypermétropie et le rôle pathogénique de la relation de la convergence et de l'accommodation, la théorie, comme interprétation générale, ne peut être acceptée qu'avec un grand nombre de restrictions. L'hypermétropie est un des facteurs

(1) Donders, Mémoire sur la pathogénie du strabisme (Annales cVOculistique, t. L).

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE DU STRABISME

du strabisme convergent, elle en est même le facteur principal, mais elle n'en est pas la cause unique. Alors même qu'elle intervient le plus manifestement, il lui faut, le plus souvent et peutêtre toujours, le concours de causes accessoires. 11 y a, d'ailleurs, des cas où son rôle est secondaire, il y en a où il est nul ; il y a plus encore, le strabisme convergent peut s'observer avec la myopie.

Je dois rappeler, en la résumant et en empruntant les formules nouvelles, l'explication de Donders.

Un emmétrope, pour voir distinctement aux différentes distances, doit mettre en jeu une quantité égale d'accommodation et de convergence ; quand il fixe à 25 centimètres, par exemple, il doit dépenser 4 dioptries d'accommodation et 4 angles métriques de convergence. Pour voir à la même distance, un hypermétrope de 2 D. devra dépenser 6 D. d'accommodation et, en vertu de la synergie qui unit la convergence à l'accommodation, il fera également un effort de convergence de 6 Am. qui amènera l'entrecroisement des axes non plus à 25 centimètres où se trouve l'objet, mais en deçà, à 17 centimètres environ. Par conséquent, la vue nette et la vue simple sont impossibles. Il devra loucher et sacrifier la vision binoculaire pour voir nettement, ou sacrifier l'accommodation pour voir simple et binoculairement.

Ce raisonnement serait parfaitement exact, si les rapports entre la convergence et l'accommodation étaient fixes, s'ils étaient les mêmes chez les amétropes que chez les emmétropes; mais il n'en est pas ainsi. En étudiant ces rapports, nous avons insisté sur ce point qu'il se fait une adaptation incessante de ces deux forces pour les besoins de la vision binoculaire chez les amétropes et les presbytes. C'est grâce à cette adaptation que la plupart des amétropes ne louchent pas et jouissent d'une bonne vision binoculaire.

Cette adaptation est la règle ; le strabisme, il ne faut pas l'oublier, est l'exception chez les hypermétropes. On n'a pas manqué de faire à la théorie de Donders cette objection : tous les hypermétropes

STRABISME CONVERGENT

devraient loucher. Mais la question ne se pose pas ainsi ; il faut se demander, au contraire, pourquoi certains hypermétropes louchent.

Certains hypermétropes louchent précisément parce que cette adaptation ne peut pas se faire, et c'est en empêchant les nouveaux rapports entre la convergence et l'accommodation de s'établir, que les autres causes du strabisme interviennent pour seconder l'action de l'hypermétropie.

Il faut nous rappeler que cette adaptation nouvelle de la convergence et de l'accommodation chez les amétropes est un travail cérébral. On comprend dès lors que tout ce qui trouble le développement du cerveau dans la première enfance puisse empêcher ce travail de se faire et devienne une cause de strabisme. C'est ainsi qu'il faut interpréter le rôle des convulsions si souvent invoquées par les parents. On est disposé à ne pas tenir compte du trouble cérébral quand l'enfant est hypermétrope, le vice de réfraction paraissant expliquer suffisamment le strabisme. C'est une erreur : même chez les hypermétropes, les convulsions, ou plutôt les affections cérébrales qui les occasionnent, sont une cause de strabisme, et leur influence est aussi rationnelle qu'elle est positive.

Mais la raison la plus ordinaire pour laquelle cette adaptation nouvelle de la convergence et de l'accommodation ne peut se faire, c'est que le second régulateur de la convergence, le réflexe rétinien, ce que l'on appelle le besoin de fusionner, est également altéré et que l'individu se trouve ainsi privé du principal moyen qu'il ait de surmonter l'obstacle créé à la vision binoculaire par l'hypermétropie. En d'autres termes, chez les hypermétropes, le vice de réfraction, pour produire le strabisme, doit être secondé par d'autres causes. Ces autres causes sont : les taies de la cornée, l'inégalité de réfraction des deux yeux, l'astigmatisme, l'altération de l'acuité visuelle, de cause quelconque, dont nous allons étudier l'influence. Ces causes agissent en empêchant le développement de l'appareil sensoriel de vision binoculaire et en affaiblissant le

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE DU STRABiSME

réflexe rétinien de convergence. Il faut y joindre une mauvaise aptitude innée à la vision binoculaire, mauvaise aptitude qui est d'origine cérébrale et que l'on observe surtout chez les descendants d'amétropes. Cette mauvaise aptitude innée se manifeste également par une altération du réflexe rétinien de convergence et de la faculté de fusionner.